董鐵鑄，羅東雷，郭靖濤，周 江，崔艷玲，侯天華，金繼利，張金龍，姚艷影

(承德醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院/承德市中心醫(yī)院心內(nèi)科，河北承德 067000)

近年來急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的發(fā)病率及病死率逐年升高，而AMI的危重程度往往與冠狀動脈(簡稱冠脈)病變程度呈正相關(guān)，目前醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)多應(yīng)用冠脈造影(coronary angiography，CAG) SYNTAX評分來評估冠脈病變程度，SYNTAX評分可為臨床醫(yī)生選擇血運(yùn)重建方式提供可靠依據(jù)，并為國內(nèi)指南所采用，但是部分患者出于種種原因未能及時進(jìn)行CAG，不能更好地評估病情。有研究發(fā)現(xiàn)使用某些生物標(biāo)記物來對AMI患者進(jìn)行危險評估，患者可能會從中獲益[1]，其中生長分化因子-15(growth differentiation factor-15,GDF-15)是一種較新的生物標(biāo)記物，在應(yīng)激狀態(tài)下心肌細(xì)胞和動脈粥樣硬化病變可產(chǎn)生該物質(zhì)[2]，在AMI患者中GDF-15血清水平會升高[3]，但國內(nèi)外很少有關(guān)于AMI患者血清GDF-15水平與CAG的SYNTAX評分是否相關(guān)、是否能夠反映冠脈病變嚴(yán)重程度的研究，本研究旨在這一方面進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年9月至2017年6月在本院心血管內(nèi)科住院診斷為冠心病并行CAG檢查的患者218例，其中AMI患者150例(觀察組)，非AMI患者68例(對照組)，AMI的診斷根據(jù)2012年美國心臟病學(xué)會雜志(JACC)對于AMI發(fā)表的統(tǒng)一規(guī)定進(jìn)行診斷。非AMI的診斷則為排除性診斷。觀察組：男116例，女34例；年齡50～66歲，平均(58.29±7.60)歲；其中急性ST段抬高型心肌梗死90例，急性非ST段抬高型心肌梗死60例。對照組：男42例，女26例；年齡45～70歲，平均(57.25±12.22)歲；其中穩(wěn)定型心絞痛28例，不穩(wěn)定型心絞痛30例，陳舊性心肌梗死患者10例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性心臟??；(2)原發(fā)性心肌病；(3)近期外科手術(shù)史；(4)3個月內(nèi)經(jīng)皮冠脈介入(PCI)手術(shù)史；(5)肝、腎功能不全；(6)惡性腫瘤病史；(7)各種感染的急性期；(8)妊娠期患者。該研究通過本院倫理醫(yī)學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者均自愿參加，并由患者本人或其家屬簽署知情同意書。

1.2方法 兩組入選的患者均于入院后采集病史資料，發(fā)病12～24 h采集空腹靜脈血標(biāo)本，檢測總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度值蛋白膽固醇(LDL-C)、血肌酐(Cr)、空腔血糖(GLU)、肌鈣蛋白(cTNI)、血清GDF-15水平，所有血標(biāo)本冷藏于4 ℃條件下，將標(biāo)本離心收集血清后，保存于-80 ℃冰箱中，集中采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法測定GDF-15血清水平，入選患者均由有經(jīng)驗(yàn)的心血管介入醫(yī)師經(jīng)橈動脈或者股動脈入路行CAG檢查，根據(jù)至少兩個以上角度判斷冠脈病變情況，并在SYNTAX評分計(jì)算器軟件上進(jìn)行SYNTAX評分。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者基本臨床特征、GDF-15血清水平及SYNTAX評分比較 觀察組男性、吸煙、GLU、cTNI、GDF-15血清水平及SYNTAX評分均明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者血清GDF-15與SYNTAX評分相關(guān)性分析 觀察組患者血清GDF-15與SYNTAX評分呈明顯正相關(guān)(r=0.450，P<0.01)；對照組患者血清GDF-15水平與SYNTAX評分無明顯相關(guān)性(r=0.226，P=0.066)；218例冠心病患者血清GDF-15水平與SYNTAX評分呈明顯正相關(guān)(r=0.302，P<0.01)，見圖1。

表1 兩組患者基本臨床特征比較

A:觀察組；B：對照組；C：全部患者

3 討 論

AMI是冠心病的一種嚴(yán)重類型，是冠脈血供急劇減少或中斷，使供血區(qū)的心肌細(xì)胞變性壞死。臨床表現(xiàn)有持續(xù)性胸骨后劇烈疼痛，其發(fā)病率及病死率逐年升高，而AMI的危重程度多與冠脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，近年來多應(yīng)用SYNTAX評分來評估冠脈病變的嚴(yán)重程度，SYNTAX評分源于SYNTAX研究[4]，SYNTAX評分是在SYNTAX研究設(shè)計(jì)時，依據(jù)Leaman評分、ACC/AHA病變分級、完全閉塞分型系統(tǒng)、Duck分叉病變及專家建議建立的，該評分將冠脈分為16段，根據(jù)左、右優(yōu)勢型，各段占不同分值比重，結(jié)合冠脈病變的多種復(fù)雜情況，通過計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算總分值。與Gensini評分相比，SYNTAX評分不僅評估冠脈病變的數(shù)量，而且考慮狹窄程度和病變長度，更能全面反映冠脈病變的程度[5]。國外研究結(jié)果表明，SYNTAX評分是主要心血管不良事件的獨(dú)立預(yù)測因子[6]，國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后SYNTAX評分在一定程度上能預(yù)測患者的預(yù)后生活質(zhì)量[7]。

GDF-15屬于生長分化因子家族，為轉(zhuǎn)化生長因子-β超家族成員之一，當(dāng)在氧化應(yīng)激條件下，大部分在內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及脂肪細(xì)胞中表達(dá)，氧化的低密度脂蛋白和炎癥刺激因子則會促進(jìn)巨噬細(xì)胞中的GDF-15高度表達(dá)，主要由脂肪細(xì)胞分泌，GDF-15被表達(dá)和分泌后，反過來抑制脂肪細(xì)胞的分化[8]，并且在體內(nèi)發(fā)揮抵抗炎癥反應(yīng)、促腫瘤細(xì)胞凋亡和抑制腫瘤生長的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，GDF-15還參與心臟疾病的演變過程，在心臟急性缺血、炎癥反應(yīng)、心肌肥厚及心力衰竭等病理過程中會升高，同樣在AMI患者中GDF-15血清水平也會升高[3]。VELDERS等[9]研究認(rèn)為GDF-15血清水平在一定程度上可以預(yù)測冠心病患者主要心血管不良事件的發(fā)生，TZLKAS等[10]的一項(xiàng)多中心研究認(rèn)為GDF-15水平與冠心病的嚴(yán)重程度相關(guān)，可能是AMI患者未來心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子,并且還有研究預(yù)測血清GDF-15水平的升高與多種心臟疾病及不良預(yù)后有獨(dú)立相關(guān)性，并提出GDF-15是心血管系統(tǒng)的一種保護(hù)性因子的觀點(diǎn)[11]。

動脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制涉及多種心血管系統(tǒng)細(xì)胞的激活，這些心血管系統(tǒng)細(xì)胞在激活狀態(tài)下表達(dá)和分泌GDF-15水平增高[12]。目前國內(nèi)少有GDF-15與SYNTAX評分相關(guān)性的研究，本研究觀察AMI和非AMI患者的臨床特征，特別是血清GDF-15水平和SYNTAX評分的情況，并對AMI組做GDF-15與SYNTAX評分的相關(guān)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AMI的發(fā)病男性高于女性，且以吸煙患者居多，與王德征等[13]的流行病學(xué)調(diào)查一致；AMI患者GLU水平高于非AMI患者，可能與AMI的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，但是有研究認(rèn)為AMI患者SYNTAX評分的高低與GLU波動也有一定相關(guān)性[14]；兩組患者TC和LDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與冠心病患者大部分服用他汀類藥物有關(guān)。本研究結(jié)果表明，AMI患者血清GDF-15水平明顯高于非AMI患者；且AMI患者GDF-15血清水平與SYNTAX評分呈明顯正相關(guān)(r=0.450,P<0.01)，GDF-15血清水平隨著SYNTAX評分的升高而逐漸升高，在一定程度上GDF-15反映了冠脈病變的嚴(yán)重程度，未來有可能會成為一種有效評估AMI患者危重程度的新生標(biāo)記物。

本研究同時統(tǒng)計(jì)分析非AMI患者血清GDF-15與SYNTAX評分和總體患者血清GDF-15與SYNTAX評分的相關(guān)性，結(jié)果顯示非AMI患者GDF-15與SYNTAX評分無明顯相關(guān)性，說明本研究結(jié)果可信度較高，符合預(yù)期，而總體患者血清GDF-15與SYNTAX評分呈正相關(guān)，可能與數(shù)據(jù)中有AMI患者，并且其相關(guān)性較高有關(guān)。本研究將深入探索，進(jìn)一步增加樣本量，最終找出GDF-15與SYNTAX評分的具體對應(yīng)關(guān)系，從而根據(jù)GDF-15血清水平估算出SYNTAX評分的大致范圍，以指導(dǎo)臨床工作。