鄭遠(yuǎn)琴，姜 川，牟奇彬，姜 蓮

(重慶市萬州區(qū)婦幼保健院超聲科 404000)

關(guān)于對(duì)大腦中動(dòng)脈末期(middle cerebral artery，MCA)收縮末期峰值/舒張峰值(S/D)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)降低，可反映胎兒缺氧及胎兒宮內(nèi)窘迫的報(bào)道很多[1]，但對(duì)胎兒貧血的報(bào)道較少，圍生期不同影響因素的貧血發(fā)生率為9.06%[2]，但宮內(nèi)診斷胎兒貧血的卻很少，胎兒貧血及新生兒貧血是嚴(yán)重危及健康狀態(tài)和生長發(fā)育的臨床綜合征，嚴(yán)重者可危及胎兒和新生兒的生命安全 ，故臨床對(duì)于胎兒及新生兒貧血的防治非常必要[3]。自2016年1月至2017 年6月在本院產(chǎn)檢或住院的行產(chǎn)前彩色多普勒超聲(color doppler ultrasound,CDU)檢查，對(duì)高危的胎兒行MCA血流峰值速度(MCA peak systolic velocity,MCA-PSV)的測定，以期對(duì)胎兒貧血做出早期診斷，為臨床及時(shí)采取合理治療措施提供有效依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月至2017年6月在本院產(chǎn)檢或住院的行產(chǎn)前CDU檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)MCA-PSV增高的孕婦30例作為觀察組，孕婦年齡為17～46歲，孕周為23～40周。選擇與同期相同條件、相同孕周且MCA-PSV正常的孕婦33例作為對(duì)照組。

1.2方法 CDU檢查采用美國GE公司VolvsonE8，三星WSA80超聲診斷儀經(jīng)腹掃描檢查，探頭頻率2.5～5.0 MHz，孕婦仰臥位，在胎兒安靜狀態(tài)下行CDU檢測，將取樣容積置于MCA前1/3內(nèi)，取樣容積為1～2 mm，聲束夾角小于20°。取得基本相同連續(xù)頻譜后凍結(jié)圖像，自動(dòng)功能鍵獲得所需數(shù)據(jù)，包括PSV、PI、RI、S/D等值。以MCA-PSV大于相同孕周胎兒正常標(biāo)準(zhǔn)中位數(shù)的1.5倍(1.5 MOM)為異常，并與產(chǎn)后新生兒血紅蛋白(Hb)水平比較。

2 結(jié) 果

2.1兩組胎兒發(fā)生新生兒貧血及PSV水平比較 觀察組發(fā)生新生兒貧血23例(76.67%)，對(duì)照組發(fā)生新生兒貧血12例(36.36%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組MCA-PSV水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組胎兒的孕周分布及MCA-PSV水平比較

a：P<0.05，與觀察組比較

2.2典型超聲影像圖 典型病例1，32歲，孕33+4周孕婦胎兒血流動(dòng)力學(xué)檢查時(shí)未認(rèn)識(shí)到PSV明顯增高(圖1A)，PSV為 81.80 cm/s，當(dāng)天下午胎死宮內(nèi)，引產(chǎn)后證實(shí)重度貧血。典型病例2，25歲，孕29周孕婦胎兒血流動(dòng)力學(xué)檢查時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，PSV為 66.08 cm/s(圖1B)，出生重度貧血，經(jīng)治療痊愈。典型病例3，38歲，孕30周孕婦胎兒血流動(dòng)力學(xué)檢查時(shí)，PSV為64.30 cm/s(圖1C)，提示貧血，經(jīng)治療痊愈。

A:典型病例1，MCA-PSV為81.80 cm/s;B:典型病例2，MCA-PSV為66.08 cm/s；C：典型病例3，MCA-PSV為64.30 cm/s

3 討 論

新生兒貧血占同期住院患者的8%[4]，新生兒出生后2周靜脈Hb<130 g/L，或毛細(xì)血管Hb<145 g/L，可診斷為新生兒貧血。新生兒貧血可分失血性貧血，和缺血性貧血。胎兒貧血多是溶血性貧血，少部分由胎兒宮內(nèi)嚴(yán)重缺氧引起。

胎兒貧血時(shí)，胎兒容易發(fā)生宮內(nèi)缺氧，但也有表現(xiàn)不明顯的，甚至臍動(dòng)脈血流測值尚正常，因此，不易引起孕婦及醫(yī)師的警覺，容易漏診。如果對(duì)MCA-PSV增高未足夠的認(rèn)識(shí)，就會(huì)發(fā)生胎死宮內(nèi)的嚴(yán)重后果，如本文中的典型病例1，當(dāng)時(shí)，胎兒表現(xiàn)胎動(dòng)頻繁，而臍血流測值正常，門診處理后即讓患者回家，當(dāng)天下午胎死宮內(nèi)，引產(chǎn)后證實(shí)胎兒重度貧血?；仡^看圖發(fā)現(xiàn)，該胎兒孕33+4周，而MCA-PSV已高達(dá)81.80 cm/s，明顯表現(xiàn)為胎兒貧血。MCA是大腦半球血供最豐富的血管，可反映胎兒顱內(nèi)血液循環(huán)的動(dòng)態(tài)變化，胎兒MCA供應(yīng)大腦約80%的血液，胎兒貧血時(shí)MCA-PSV增高，當(dāng)MCA-PSV大于相同孕周胎兒的1.5 MOM值時(shí)可判斷胎兒貧血,因?yàn)镸CA-PSV升高和貧血有密切的相關(guān)性[5]。作者建議：(1)凡是有各種高危因素的對(duì)象(如胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤早剝、免疫性溶血、羊水少，TTTS，胎-母輸血等)要認(rèn)真規(guī)范、多次測量MCA的各種數(shù)據(jù)，特別是PSV值。(2)MCA-PSV 20周以后才有指征開始測量，因?yàn)?0周前很少發(fā)生貧血，本研究最早的1例是23周系統(tǒng)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。(3)為了避免測量不準(zhǔn)確，除了采取必要的技術(shù)規(guī)范和上崗培訓(xùn)[5]，對(duì)MCA-PSV異常的要會(huì)診并要求兩人多次測量，必要時(shí)休息一會(huì)后再次測量，應(yīng)避免測量時(shí)的角度過大、彩色取樣框過大，探頭過度加壓都會(huì)引起測值不準(zhǔn)確。本研究對(duì)1例29周孕胎兒(典型病例2)MCA-PSV升高及時(shí)診斷，產(chǎn)科及時(shí)給予干預(yù)，新生兒出生后重度貧血，但準(zhǔn)備充分，經(jīng)新生兒科全力搶救，治愈出院。

貧血胎兒更容易出現(xiàn)缺氧，為保證心、腦等重要臟器的供血，胎兒體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)會(huì)改變，出現(xiàn)血流重新分布，腦部血管擴(kuò)張，腦血管阻力下降，血流速度升高，而體循環(huán)則處于收縮狀態(tài)，即“腦保護(hù)效應(yīng)” 表現(xiàn)為MCA的S/D值下降，RI下降，PSV升高[6]。要準(zhǔn)確區(qū)分貧血和缺氧比較困難。胎兒宮內(nèi)缺氧是指胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀，發(fā)病率為2．7%～38．5%[7]。急性胎兒宮內(nèi)缺氧多發(fā)生在分娩期，而慢性胎兒宮內(nèi)缺氧常發(fā)生在妊娠晚期，產(chǎn)后往往表現(xiàn)為急性胎兒缺氧，最終導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局或并發(fā)癥，甚至死亡[8]，文獻(xiàn)報(bào)道以MCA S/D<3．30、PI<1．15、RI<0.63[9]或MCA和臍動(dòng)脈之間的RI比值小于1.08[7]為標(biāo)準(zhǔn)診斷胎兒缺氧，即可判斷胎兒宮內(nèi)缺氧的存在，作者建議臨床優(yōu)先處理缺氧狀況，及時(shí)復(fù)查胎兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，尤其是MCA測量，如果發(fā)現(xiàn)臍血流測值正常，MCA的S/D、RI、PSV正常，考慮由缺氧引起，如果臍血流測值正常，MCA的S/D、RI恢復(fù)，而PSV升高則考慮胎兒貧血。當(dāng)各種高危因素引起胎盤內(nèi)小血管病變至一定程度，均會(huì)引起胎盤高循環(huán)阻力，即會(huì)引起一定程度的胎兒宮內(nèi)缺氧，繼而出現(xiàn)MCA的指標(biāo)異常[10-12]。CDU測量具有無創(chuàng)、可重復(fù)，指標(biāo)客觀敏感、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。本研究表明準(zhǔn)確測量MCA-PSV能夠客觀地評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)貧血情況，適合在基層醫(yī)院開展，對(duì)降低圍產(chǎn)兒病死率具有實(shí)用價(jià)值。

綜上所述，對(duì)于各種高危妊娠胎兒，中、晚期常規(guī)動(dòng)態(tài)觀察MCA頻譜形態(tài)及血流參數(shù)，準(zhǔn)確測量胎兒MCA-PSV，對(duì)于評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒貧血，給予合理防治，對(duì)降低圍產(chǎn)兒病死率具有實(shí)用價(jià)值，并可為臨床提供治療依據(jù)。