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        中西醫(yī)聯(lián)合用藥預(yù)防冠心病冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄療效觀察

        2018-03-22 06:30:31梁澤明
        關(guān)鍵詞:組術(shù)冠脈斑塊

        梁澤明

        (陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 寶雞 721001)

        近些年隨著人們飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變,冠心病的發(fā)病率明顯增高,已經(jīng)成為危害中老年人群身體健康及生命的最重要心血管疾病。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷完善發(fā)展,冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)目前已成為治療冠心病患者最有效的方法,雖然該手段能夠改善患者臨床缺血癥狀,但術(shù)后并發(fā)癥如支架術(shù)后支架內(nèi)再狹窄(ISR)仍是臨床醫(yī)師面臨的難題[1]。有研究顯示,冠心病患者冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后即使接受標(biāo)準(zhǔn)的如抗血小板、調(diào)脂及穩(wěn)定斑塊等西藥治療,近期(6個(gè)月~1年)仍有5%~25%的ISR發(fā)生率[2-3]。為降低ISR發(fā)生率,改善患者預(yù)后,近些年在西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥治療獲得了諸多醫(yī)師的青睞。本研究觀察了中西醫(yī)聯(lián)合用藥預(yù)防冠心病冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后ISR的療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        1.1一般資料 選取我院2015年2月—2016年6月收治的144例擬行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)的冠心病患者為研究對(duì)象,冠心病診斷符合《內(nèi)科學(xué)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn);冠狀動(dòng)脈造影(CAG)證實(shí)為主要的心外膜血管(左前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈)狹窄≥75%;具有明確的冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)指征,且介入治療成功:治療后冠脈犯罪血管殘余殘窄<30%,前向血流TIMI分級(jí)為3級(jí);中醫(yī)辨證參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]診斷為氣虛血瘀證;患者同意參加本項(xiàng)研究并自愿簽署知情同意書。排除嚴(yán)重的肝腎功能障礙、心源性休克、急性腦血管疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)及自身免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾病、凝血功能障礙、嚴(yán)重出血及消化性潰瘍者。將144例納入研究的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組72例,2組性別、年齡、冠心病病程、合并危險(xiǎn)因素、冠心病類型[穩(wěn)定型心絞痛(SAP)、不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)和心肌梗死(AMI)]、冠脈病變支數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見表1。

        1.2治療方法 對(duì)照組入院后均給予西醫(yī)常規(guī)治療,術(shù)前給予阿司匹林、阿托伐他汀、β受體阻滯劑、單硝酸異山梨酯片等抗血小板、調(diào)脂、擴(kuò)血管、抗心肌缺血治療,冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)當(dāng)天給予氯吡格雷300 mg口服,冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)嚴(yán)格按照《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡本)》[7]實(shí)施,依據(jù)Judkins法給予CAG和冠狀動(dòng)脈支架置入治療,術(shù)中根據(jù)病情置入普通金屬裸支架和藥物洗脫支架。術(shù)后給予嚴(yán)格的冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療:阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、阿托伐他汀鈣20 mg/d、卡托普利片25 mg/d、酒石酸美托洛爾50 mg/d;觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上于手術(shù)后第1天給予自擬活血通脈湯治療,方劑組成:川芎15 g、當(dāng)歸12 g、黃芪25 g、丹參20 g、葛根15 g、桂枝12 g、陳皮10 g、酸棗仁10 g、白芷12 g,每日1劑,水煎500 mL,早晚溫服。2組療程均為6個(gè)月。

        表1 2組一般資料比較

        1.3觀察指標(biāo) ①檢測(cè)2組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平及血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、D-二聚體(D-D)水平;②觀察2組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月冠脈血管內(nèi)超聲情況,檢查方法:首先經(jīng)指引導(dǎo)管向冠脈內(nèi)注射硝酸甘油0.2 mg,再將帶有電子傳感器(20 MHz)的血管內(nèi)超聲導(dǎo)管(Volcano Corp, Rancho Cordova,CA)沿導(dǎo)絲送入冠脈狹窄血管處(或支架近遠(yuǎn)端5 mm范圍內(nèi)),每間隔1 mm測(cè)量1次,主要觀察中薄層纖維帽硬化斑塊(TCFA)、斑塊體積、鈣化組織比例、纖維組織比例;③觀察2組術(shù)后6個(gè)月ISR發(fā)生率(普通支架和藥物洗脫支架),利用CAG評(píng)估支架內(nèi)最狹窄處的狹窄程度,其中<50%為無明顯狹窄,50%~89%為輕中度狹窄,90%~99%為重度狹窄,100%為完全閉塞,ISR定義為支架內(nèi)最狹窄處>50%(包括輕中度狹窄、重度狹窄和完全閉塞)[8]。

        2 結(jié) 果

        2.12組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月血脂水平比較 2組術(shù)后6個(gè)月TG、TC、LDL-C水平均顯著降低(P均<0.05),HDL-C水平均顯著升高(P均<0.05),且觀察組上述血脂指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

        2.22組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、D-D水平比較 2組術(shù)后6個(gè)月血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、D-D水平均明顯降低(P均<0.05),觀察組上述指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

        表2 2組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月血脂水平比較

        注:①與術(shù)前比較,P<0.05。

        表3 2組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、D-D水平比較

        注:①與術(shù)前比較,P<0.05。

        2.32組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月冠脈血管內(nèi)超聲檢查指標(biāo)比較 2組術(shù)后6個(gè)月中薄層纖維帽硬化斑塊(TCFA)、斑塊體積、鈣化組織比例、纖維組織比例均顯著高于術(shù)前(P均<0.05),但觀察組明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

        2.42組術(shù)后6個(gè)月ISR發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后6個(gè)月ISR發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

        表4 2組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月冠脈血管內(nèi)超聲檢查指標(biāo)比較

        注:①與術(shù)前比較,P<0.05。

        表5 2組術(shù)后6個(gè)月ISR發(fā)生情況比較

        3 討 論

        ISR是冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后較為常見的并發(fā)癥,術(shù)后6個(gè)月~1年的發(fā)生率為5%~25%,普通金屬裸支架ISR發(fā)生率略高于藥物洗脫支架,一旦發(fā)生ISR則易導(dǎo)致心血管不良事件的發(fā)生(急性心肌缺血、心肌梗死、惡性心律失常、心力衰竭甚至心源性猝死),嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[2]。ISR發(fā)生有多種因素參與,如血脂血糖紊亂、置入支架類型等,但主要與置入支架導(dǎo)致的血管壁急性損傷以及支架對(duì)冠脈血管壁的牽拉所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)有關(guān)[9]。在此類炎癥反應(yīng)中,白細(xì)胞激活聚集在損傷的血管內(nèi)皮中,激活大量炎性因子的釋放,誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞增生、遷移,引起血管重塑以及內(nèi)膜增生增厚,形成ISR。hs-CRP、IL-6、TNF-α是炎性反應(yīng)中最常見的炎性因子,hs-CRP作為一種急性時(shí)相期蛋白因子,其在組織損傷后含量顯著增高,反映了機(jī)體炎性反應(yīng)的程度,冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后再狹窄患者血清hs-CRP水平顯著高于非狹窄患者,hs-CRP可作為一個(gè)評(píng)估ISR發(fā)生的敏感指標(biāo)[10]。IL-6、TNF-α則是由單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞合成的促炎細(xì)胞因子,兩者均能夠引起炎性反應(yīng)呈現(xiàn)級(jí)聯(lián)式擴(kuò)大,能夠損害血管內(nèi)皮細(xì)胞,誘導(dǎo)血栓形成,還能夠誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞增生,促進(jìn)支架內(nèi)狹窄[11]。此外,ISR發(fā)生機(jī)制還與機(jī)體內(nèi)血液流變學(xué)的改變有關(guān),由于支架造成血管壁急性損傷,導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,可激活血小板,血小板聚集黏附功能增強(qiáng),加之冠心病患者自身血液黏稠度增高,引起高凝狀態(tài),也對(duì)ISR的發(fā)生起到促進(jìn)作用[12]。D-D是一種反映機(jī)體高凝狀態(tài)的常用生化標(biāo)記物,冠脈支架置入術(shù)后患者機(jī)體內(nèi)D-D水平顯著增高,且與1年后的支架再狹窄程度呈正相關(guān)[13]。

        血管內(nèi)超聲作為一種無創(chuàng)性的超聲技術(shù)與有創(chuàng)性的導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合的醫(yī)學(xué)成像技術(shù),逐漸應(yīng)用在了冠心病的臨床診治、病情評(píng)估及療效判定當(dāng)中。該技術(shù)能夠通過超聲傳感器詳細(xì)探查血管內(nèi)壁的情況,亦能夠明確冠脈造影不能發(fā)現(xiàn)的狹窄,因此,該技術(shù)較冠脈造影具有較高的敏感度[14]。此外,通過血管內(nèi)超聲檢查能夠詳細(xì)評(píng)估冠脈粥樣硬化的進(jìn)展情況(如中薄層纖維帽硬化斑塊、斑塊體積、鈣化組織比例、纖維組織比例等重要表現(xiàn)),并評(píng)估冠心病二級(jí)預(yù)防治療后的治療效果,可為指導(dǎo)臨床進(jìn)一步的治療提供真實(shí)可信的證據(jù)。目前,臨床中針對(duì)冠心病冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后的治療主要采用冠心病二級(jí)預(yù)防策略,標(biāo)準(zhǔn)化的藥物治療主要包括阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、β受體阻滯劑、ACEI/ARB類藥物,這些藥物發(fā)揮了抗血小板、調(diào)脂以穩(wěn)定斑塊、降低心率、改善心肌缺血及心肌重構(gòu)等功能,是治療冠心病患者的“基石”[15]。但不可否認(rèn)的是,即使落實(shí)了冠心病二級(jí)預(yù)防策略,接受了標(biāo)準(zhǔn)的西藥治療方案,但仍有部分患者術(shù)后仍然發(fā)生ISR,因此,臨床醫(yī)師不斷尋求更好的治療方案以降低ISR發(fā)生率。近些年在西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥治療引起了臨床的關(guān)注。

        祖國醫(yī)學(xué)中認(rèn)為冠心病屬于“真心痛”和“胸痹”的范疇,其基本病機(jī)屬于 “本虛標(biāo)實(shí)”之證?,F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為冠心病冠脈支架置入術(shù)能夠損傷血管管壁,引起絡(luò)脈受損,血液運(yùn)行受阻,瘀血內(nèi)停于脈道,痹阻心絡(luò)而引起阻塞狹窄。鑒于以上中醫(yī)理論,本研究采用了自擬活血通脈湯治療,以發(fā)揮祛瘀通絡(luò)、補(bǔ)氣活血的功效。方中黃芪為君藥,具有益氣扶正之效;當(dāng)歸補(bǔ)血活血,丹參活血祛瘀,川芎行氣活血,三者為臣藥;白芷止痛、活血通經(jīng),葛根升陽生津,桂枝通陽利水、活血化瘀,陳皮理氣和胃,四者為佐藥;酸棗仁養(yǎng)血安神,為使藥;該方劑具有行血而不破血,補(bǔ)而不滯,補(bǔ)中有散,配伍嚴(yán)謹(jǐn)?shù)戎T多優(yōu)點(diǎn)?,F(xiàn)代藥理研究顯示,黃芪能夠抗氧化應(yīng)激,降低血壓,改善心肌細(xì)胞能量代謝,具有心肌保護(hù)等功效[16]。當(dāng)歸能夠抗血栓,降低血脂,促進(jìn)心肌側(cè)支循環(huán)以及毛細(xì)血管開放;川芎能夠擴(kuò)張血管,增加組織血供,增強(qiáng)心肌抗缺氧缺血能力。陳皮能夠擴(kuò)張冠狀血管,增強(qiáng)心臟收縮力。丹參能夠降低血液黏稠度,抑制血小板激活,抗炎抗氧化等。桂枝能夠改善微循環(huán),增強(qiáng)心肌收縮力。葛根含有的葛根總黃酮能夠擴(kuò)張血管,降低血管阻力,增加血流量,降低血液黏稠度,改善心肌的氧代謝[17]。全方通過抑制血小板聚集或黏附、抗凝、降脂、降低血液黏稠度、抗炎、擴(kuò)張冠脈血管等多種途徑來防治支架植入術(shù)后ISR的發(fā)生。

        本研究結(jié)果顯示,2組術(shù)后6個(gè)月的血脂及血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、D-D水平均顯著降低,且觀察組上述指標(biāo)水平均低于對(duì)照組;觀察組術(shù)后6個(gè)月的冠脈血管內(nèi)超聲表現(xiàn)顯著優(yōu)于對(duì)照組,術(shù)后6個(gè)月ISR發(fā)生率低于對(duì)照組。提示中西醫(yī)聯(lián)合用藥能夠顯著調(diào)節(jié)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者的血脂水平,抑制炎性反應(yīng),降低高凝狀態(tài),抑制冠脈內(nèi)粥樣硬化斑塊發(fā)展進(jìn)程,降低術(shù)后ISR發(fā)生率。

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