李彥琦，宋 佳，方 玲，郭水英

(華北石油管理局總醫(yī)院，河北 任丘 062552)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指行氣管插管機(jī)械通氣48 h后所發(fā)生肺部感染的疾病，屬于機(jī)械通氣常見并發(fā)癥之一；已有研究顯示，患者合并呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎可延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前西醫(yī)治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎多通過經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案治療，但病死率40%～50%[1]，無法滿足臨床需要。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎屬風(fēng)溫肺熱之證，脾氣虧虛，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，如熱邪復(fù)感侵肺則發(fā)為本病[2]，故治當(dāng)以清肺益氣，解毒化痰為主。2014年8月—2016年12月，筆者觀察了清肺健脾理氣解毒湯聯(lián)合西醫(yī)治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的療效及對(duì)免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院上述時(shí)期收治的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者80例，均符合《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]痰熱郁肺證中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～75歲，簽署知情同意書。排除機(jī)械通氣前或48 h內(nèi)已發(fā)生肺部感染者，機(jī)械通氣時(shí)間少于48 h者；惡性腫瘤者；哺乳或妊娠期婦女；臨床資料不全者。將入選患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組40例，2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

1.2治療方法 對(duì)照組依據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果針對(duì)性選擇抗生素；如出現(xiàn)抗生素廣泛耐藥或培養(yǎng)失敗者則繼續(xù)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。觀察組則在此基礎(chǔ)上給予清肺健脾理氣解毒湯治療，組方：黃芪30 g、黃芩15 g、黨參15 g、魚腥草15 g、連翹15 g、厚樸15 g、白術(shù)10 g、大黃10 g、萊菔子10 g、枳實(shí)10 g、黃連10 g及川貝母10 g，1劑/d。2組治療時(shí)間均為2周。

表1 2組一般資料比較

1.3觀察指標(biāo) ①臨床療效。參考文獻(xiàn)[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。顯效: 治療后癥狀明顯緩解，體溫、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)復(fù)常，胸片陰影基本消失；有效：治療后癥狀有所緩解，體溫、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)復(fù)常，胸片陰影縮??；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。②中醫(yī)癥狀積分。采用中醫(yī)癥狀積分量表[6]對(duì)咳喘氣涌、痰黃黏稠、胸悶熾熱、舌紅苔黃膩而干進(jìn)行評(píng)分，分值越高表示癥狀越嚴(yán)重。③免疫功能指標(biāo)。采用流式細(xì)胞儀對(duì)CD3+、CD4+、CD8+水平進(jìn)行檢測(cè)，計(jì)算CD4+/CD8+值。④不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療后臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 2組治療后各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組以上積分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

2.32組治療前后免疫功能指標(biāo)水平比較 治療后2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著升高而CD8+顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標(biāo)變化幅度均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表3 2組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表4 2組治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

呼吸機(jī)輔助呼吸是危重癥患者治療關(guān)鍵措施之一，但應(yīng)用后極易誘發(fā)相關(guān)性肺炎發(fā)生，影響疾病康復(fù)進(jìn)程；而如何有效減輕呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)致機(jī)體損傷，改善遠(yuǎn)期預(yù)后亦成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一。報(bào)道顯示，重癥監(jiān)護(hù)病房重癥肺炎行呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間與機(jī)體免疫系統(tǒng)功能呈負(fù)相關(guān)，如機(jī)械通氣時(shí)間超過72 h則細(xì)胞免疫功能僅為健康人群的50%～55%[7]。大量臨床及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，免疫系統(tǒng)功能異常是導(dǎo)致呼吸道感染發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，而T淋巴細(xì)胞群水平可敏感反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能，亦是維持機(jī)體免疫功能的主要組成部分[8]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者可見CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯下降，CD8+水平明顯升高，機(jī)體免疫屏障功能破壞明顯[9]。故提高呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者免疫系統(tǒng)功能是臨床治療關(guān)鍵所在。

目前西醫(yī)治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎主要通過廣譜抗生素進(jìn)行炎癥反應(yīng)控制，但總體癥狀緩解效果欠佳，且長(zhǎng)期給予抗生素靜滴可導(dǎo)致大量耐藥菌株形成，治療效果呈進(jìn)行性下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫機(jī)困難甚至死亡，無法滿足臨床需要[10]。中醫(yī)藥在呼吸道感染治療方面具有悠久歷史，并積累了豐富經(jīng)驗(yàn)；故尋求中醫(yī)療法或中西醫(yī)結(jié)合療法改善呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎療效成為新的選擇和方向。

祖國醫(yī)學(xué)中將呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎歸于“咳嗽”“喘證”“咳喘”范疇，認(rèn)為肺病者喘咳逆氣，正氣不足和溫邪襲肺為發(fā)病之根本[11]。正氣存內(nèi)，邪不可干，脾氣虧虛，熱毒內(nèi)陷，日久則陰津耗竭，熱毒熾盛，無以暢行血?dú)猓l(fā)為氣急鼻煽、面色蒼白及口唇青紫等癥[12]；故中醫(yī)治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎治療應(yīng)在扶正基礎(chǔ)上祛邪，禁忌以峻猛之藥損傷正氣。本研究所用清肺健脾理氣解毒湯組方中黃芩燥濕瀉火，黃連清熱解毒，連翹解毒降火，魚腥草排膿消癰，大黃通腑泄?jié)?，黃芪健脾益氣，黨參大補(bǔ)元?dú)?，白術(shù)燥濕利水，枳實(shí)行氣消積，厚樸消脹滌腸胃，萊菔子降氣化痰，川貝母潤(rùn)肺化痰。諸藥合用可共奏清肺熱、解毒邪、健脾氣、瀉腑熱之功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，黃芪可通過刺激腎上腺皮質(zhì)功能，提高機(jī)體免疫系統(tǒng)抵抗力[13]；大黃能夠加快胃腸蠕動(dòng)，改善腸道黏膜屏障功能[14]；黃芩具有革蘭陽性菌、陰性菌廣譜抑殺作用，并能夠拮抗肥大細(xì)胞組胺釋放，干擾花生四烯酸代謝，可降低血管壁通透性和白細(xì)胞趨化效應(yīng)[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，治療后的各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分、CD8+水平均顯著降低，而CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著提高，且2組不良反應(yīng)均較輕。提示清清肺健脾理氣解毒湯聯(lián)合西醫(yī)治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者可有效控制呼吸道癥狀，提高機(jī)體免疫功能，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)[J]. 中華內(nèi)科雜志,2013,52(6):524-543

[2] 朱海云,闞建英,曹書華,等. 小青龍湯輔助治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的療效觀察[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2016,23(5):472-474

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(4):201-202

[4] 國家中醫(yī)藥管理局. 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[S]. 北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:58

[5] 陸再英,鐘南山. 內(nèi)科學(xué)[M]. 7版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:387-395

[6] 徐迪華,徐劍秋. 中醫(yī)量化診斷[M]. 南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1997:52-78

[7] 倪杰,張均,房宇,等. 生脈聯(lián)合胸腺肽α1對(duì)高齡醫(yī)院獲得性重癥肺炎患者細(xì)胞免疫功能及預(yù)后的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(29):3193-3194

[8] 楊國輝,丁可峰. 免疫功能測(cè)定及免疫干預(yù)在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的臨床意義[J]. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2013,30(8):1615-1618

[9] 張松松,李琨,王宇輝,等. 胸腺肽-α1對(duì)機(jī)械通氣患者早期VAP的防治研究[J]. 四川大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2015,46(6):957-959

[10] 馬維輝,劉婉嫣. 中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者臨床研究[J]. 中國民康醫(yī)學(xué),2015,27(21):80

[11] 王益斐,張赟華. 中醫(yī)特色治療在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用[J]. 中國中醫(yī)急癥,2013,22(11):1924-1926

[12] 韓娟. 中醫(yī)藥預(yù)防與治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展[J]. 中國中醫(yī)急癥,2012,21(7):1117-1119

[13] 周承. 中藥黃芪藥理作用及臨床應(yīng)用研究[J]. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2014,10(22):100-101

[14] 唐銘堅(jiān),譚禮萍,劉爭(zhēng)紅,等. 大黃的藥理活性研究進(jìn)展[J]. 中國熱帶醫(yī)學(xué),2012,12(7):886-889

[15] 孫秀玲,姜明霞. 黃芪藥理作用機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 中醫(yī)臨床研究,2015,13(17):140-141