朱紅英,張志蓉

(江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院，江蘇 張家港 215600)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是臨床常見的心血管危急重癥，經皮冠狀動脈介入(Percutaneous coronary intervention，PCI)治療能夠明顯改善AMI患者的預后[1-2]，現已被廣泛應用于臨床并成為最有效的治療方式。盡管PCI治療的開展明顯降低了AMI患者的病死率，但術后患者康復時間較長，病情復雜多變，傳統的護理并不能夠滿足臨床需要，患者需要綜合性的護理措施來保證治療效果，改善預后。在本研究中，筆者對AMI患者進行院內外具有不同側重點的綜合護理干預，取得了滿意效果。現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2015年7月—2017年1月收治的成功接受PCI治療的AMI患者860例，患者納入標準：①符合AMI診斷標準且需要進行PCI術治療的患者[3]；②無嚴重心律失常和心力衰竭等并發(fā)癥。照顧者納入標準：①家屬為AMI患者的主要照顧者，并且1例患者只對應1名家屬(若同時有多名家屬參與照顧，以照顧時間最長者為納入標準)；②無認知障礙，能夠進行正常語言交流。參與本研究的所有患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。將患者隨機分為干預組和對照組，每組430例。2組一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

1.2護理方法 2組患者入院后均接受AMI常規(guī)治療，對照組給予傳統常規(guī)護理，包括吸氧、基礎監(jiān)護、臥床休息、遵醫(yī)囑給予用藥護理以及疾病觀察等。干預組采用綜合護理干預措施，根據患者疾病發(fā)展分為院內護理和院外護理兩個階段，具體如下。

1.2.1院內護理

1.2.1.1術前護理 ①心理護理：此期患者剛剛經歷心肌梗死發(fā)作時的胸痛，瀕死感強烈，且由于疾病的原因，患者的自理能力及活動能力受到了限制，因此患者容易出現緊張、恐懼的心情，護理人員應加強與患者的交流，了解患者及家屬的心理需求，幫助患者疏導心理障礙，使患者以積極穩(wěn)定的心態(tài)接受治療，同時，護理人員應對患者家屬進行安慰，正確引導其宣泄不良情緒。②手術準備：護理人員應該在PCI術治療前對患者及家屬講解心肌梗死的病因，介紹PCI術治療的必要性、安全性及有效性，同時向患者及家屬講清楚手術過程、術中及術后注意事項等，使患者更好地配合手術治療。

表1 2組基本資料比較

1.2.1.2術后護理 ①并發(fā)癥護理：患者術后送回病房，作為接收護士應該了解患者梗死相關動脈及手術穿刺部位，立即給予平臥位，持續(xù)吸氧，密切監(jiān)視患者的基礎生命體征變化，包括呼吸、心率、血壓及神志是否清楚等，注意患側肢端血運的情況；同時囑托患者24 h內絕對臥床休息，術肢制動12 h；避免術側肢體血壓測量和靜脈穿刺等操作；通過補液和鼓勵患者多飲水，加速造影劑的排出。觀察鞘管留置部位有無出血、血腫。發(fā)生血腫時，要記錄血腫大小并做標記，觀察血腫是否擴散消失，對于未造成血流障礙的小血腫可以自然吸收，如血腫過大且失血過多，應重新進行局部壓迫止血。②心理護理：手術后患者意識清楚且病情較為穩(wěn)定后，護理人員要加強與患者及家屬的交流，充分了解患者的心理狀態(tài)。使患者盡快了解自身病情與注意事項，配合醫(yī)生治療，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。對于擔心術后并發(fā)癥及治療效果不理想的患者，除了加強健康宣教外，還應該向患者多舉出一些成功治療的案例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。對于擔心術后生活不能夠自理影響到家人的患者，應該鼓勵和支持患者家屬積極參與到護理工作中來，多陪伴和鼓勵患者，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。③飲食護理：患者在康復期間的合理膳食非常必要，飲食宗旨應保持清淡、低脂、低鹽。術后以流質飲食為主，根據患者恢復情況，逐步過度至半流質飲食。為避免脂代謝紊亂，應提醒患者避免進食動物性(如豬、牛、羊等)脂肪酸和高膽固醇食物(動物內臟、蛋黃等)的攝取，指導患者進食富含維生素和纖維素的食物，多攝取蔬菜、水果等健康食物，同時遵循少食多餐的進食原則，避免術后消化系統障礙。④二便護理：患者由于活動量減少及不習慣床上排便等因素易導致便秘，護理人員應該向患者宣講便秘及用力排便的危害性，指導患者多使用富含粗纖維的食物，促進腸道蠕動；并且指導患者定期在床上排便，養(yǎng)成床上排便的習慣，囑咐患者排便時避免屏氣用力，指導患者家屬每天對患者進行腹部按摩。便秘時可給予果導片等緩瀉劑，必要時給予開塞露或進行灌腸，對于病情十分嚴重者，在排便時要有護理人員給予協助且在心電監(jiān)護下進行，以避免發(fā)生意外事件。患者術后容易發(fā)生不同程度的排尿困難，護理人員應督促患者及時排尿，如患者不能自主排尿，應及時留置導尿管協助排尿，緩解不適。⑤康復指導：護理人員根據患者的恢復情況制定適宜患者的康復訓練計劃，包括運動的方式、頻率、強度等。訓練前向患者及家屬講解康復訓練的重要性和注意事項，訓練初期患者在護理人員或家屬協助下進行康復訓練，包括床上進行簡單的肢體活動，能夠下床之后，進行床邊椅坐和扶站等，通過具體指標評定心臟功能，避免運動過量，切不可自覺身體異常仍堅持運動，后期根據患者病情逐漸增加活動量，變換活動方式，在家屬和護理人員輔助下進行洗澡、大小便等活動，在活動過程一定要密切觀察患者有無不適。指導患者在睡前用溫開水泡腳并進行腳底按摩，一定要保證按時睡覺，建議患者每天午休0.5～1 h，這樣可以有效降低心絞痛的發(fā)作頻率。

1.2.2院外護理 出院時由護理人員向2組患者提供一份“自我情況記錄表”，用于記錄患者出院1個月內服藥、鍛煉、飲食情況等，下次復查時回收，并提供新的“自我情況記錄表”。出院后對照組患者定期進行隨訪、復查，告知患者復查的時間和項目等。干預組患者在常規(guī)隨訪、復查的基礎上，進行院外綜合護理，具體措施如下。①建立回訪系統：請患者及家屬填寫聯系卡，詳細記錄患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、治療情況等。在出院后1周進行電話隨訪和入戶隨訪，第1個月每周1次隨訪，之后每月1～2次，隨訪的頻率根據患者的病情變化進行適當的調整，由護理人員詳細記錄隨訪的內容，包括患者的服藥情況、鍛煉情況等。②健康宣教：由護理人員用通俗易懂的語言對患者及家屬耐心講解AMI的現狀、發(fā)病原因、預防措施、發(fā)病征兆等，提高患者及家屬的思想重視程度，向患者講述按時定量服藥的重要性及定期復診的必要性。在出院時向患者發(fā)放“服藥備忘卡”和“復診備忘卡”?！胺巶渫ā眱热莅ɑ颊呋厩闆r、服藥醫(yī)囑及服藥時間，可能出現的藥物不良反應及處理措施和相關科室的聯系電話；提醒患者將硝酸甘油、速效救心丸等急救藥物放在隨手可取的地方，要隨身攜帶急救藥物，如遇心絞痛發(fā)作立刻舌下含服。“復診備忘卡”記錄復診的具體時間，提醒患者定期進行復查。③心理指導：患者情緒波動容易導致AMI的發(fā)作，因此保持愉悅平穩(wěn)的情緒對于疾病的治療具有積極意義。護理人員要對患者進行正面的心理指導，誘導患者保持積極樂觀的心態(tài)，避免情緒過激，要鼓勵患者建立與疾病斗爭的信心，加強其適應和自我調節(jié)能力；同時肯定家屬的照顧能力，增強家屬信心，鼓勵其他家屬也參與照顧患者，從而減輕主要照顧者的負擔。④飲食護理：出院后患者依然要保持低脂低鹽的飲食，要告知患者及家屬每日總熱量的計算方法及各種食物中的營養(yǎng)成分含量，指導患者及家屬采用健康的烹飪方法，基本按照均衡飲食的原則合理搭配食物，控制脂肪的攝取，最大限度的控制病情。⑤康復護理?；颊叱鲈汉罂梢赃M行適當的體育鍛煉來提高身體素質，由康復科醫(yī)生和護理人員根據患者的身體恢復情況，為其制定詳細、合適的鍛煉方式和鍛煉時間，此時期運動以中等強度為宜，比如慢跑、打太極拳等。告知患者將鍛煉的時長和鍛煉后身體的感覺填寫在“自我情況記錄表”中，通過定期的電話或入戶隨訪，詢問患者是否遵醫(yī)鍛煉，并根據鍛煉后的適應情況調整鍛煉方式和時長。

1.3療效評價指標 觀察比較2組患者護理前后心理問題、住院前后左室射血分數、臥床及住院時間、術后主要心臟不良事件及術后并發(fā)癥的發(fā)生率；進行出院后遵醫(yī)行為比較。使用照顧能力測量表(Family caregiver task inventory，FCTI)對患者家屬術后照顧能力進行評估，量表滿分50分，得分越高說明照顧者的綜合照顧能力越低。

2 結 果

2.12組護理前后心理問題比較 護理前2組患者心理問題比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；護理后，2組患者心理問題均有改善(P均<0.05)，干預組較對照組改善顯著(P均<0.05)。見表2。

表2 2組護理前后心理問題比較 例(%)

注：①與護理前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組術后心臟不良事件和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預組PCI術后心臟不良事件發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3及表4。

2.32組住院前后左室射血分數、臥床及住院時間比較 干預組患者出院時左室射血分數明顯高于對照組(P<0.05)，臥床和住院時間均明顯少于對照組(P均<0.05)。見表5。

2.42組出院后遵醫(yī)行為比較 2組患者遵醫(yī)行為(包括定期復診、按時服藥等)比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表6。

2.52組護理前后家屬FCTI評分比較 出院時和出院后3個月干預組患者家屬FCTI評分總分和各項目得分均低于對照組(P均<0.05)。見表7。

3 討 論

急性心肌梗死是臨床常見的冠心病類型之一，具有起病急、病死率高的特點，發(fā)病患者多為老年人[4]。盡早的恢復動脈血流使心肌得到再灌注是挽救瀕死心肌組織最有效的方法[5]。PCI目前被認為是能夠快速開通梗死相關動脈，實行最有效心肌再灌注的首選措施。由于老年患者機體功能衰退、依從性差、不良心理嚴重等原因，直接加重了心肌梗死的程度和范圍，嚴重影響患者的預后[6]。傳統的護理措施僅關注患者在治療期間臨床癥狀和生命體征的變化，對于患者的心理狀態(tài)、生活習慣及出院后的康復過程干預較少。針對以上情況，本研究制定了相應的措施，不僅在患者住院期間提高護理質量，在患者出院后也要加強護理干預。

表3 2組術后主要心臟不良事件發(fā)生情況比較 例(%)

表4 2組術后并發(fā)癥比較 例(%)

表5 2組住院前后左室射血分數、臥床及住院時間比較

表6 2組出院后遵醫(yī)行為比較 例(%)

本研究采用綜合護理干預措施對患者進行護理，與傳統護理相比，在空間上筆者將對患者的護理分為院內護理以及院外延續(xù)性護理，強調在不同時期要針對患者病情的變化和需要調整護理的重點，在院內護理中，內容上涵蓋了健康宣教、心理護理、飲食護理以及康復訓練等環(huán)節(jié)，在密切監(jiān)護患者各項臨床癥狀和生命體征變化的同時，注重在不同時期對患者及家屬的心理狀態(tài)進行護理，從而改善其心理狀態(tài)，使患者及家屬以更加積極的心態(tài)接受治療。在院外延續(xù)性護理中更加注重對患者的隨訪，通過定期對患者進行電話和入戶隨訪，監(jiān)督患者服藥情況，對患者及家屬在后期恢復過程中遇到的問題進行及時指導，促進患者的康復，降低出院后再發(fā)心肌梗死的風險。由于急性心肌梗死患者病情危急，家屬在承受巨大心理壓力的情況下需要盡快適應照顧者角色，并且家庭的環(huán)境支持對后期患者的康復也至關重要[7-8]。尤其是PCI術后，患者需要家庭成員的長期照顧，照顧者經常把中心放在患者身上，忽略自我保健，同時由于護理知識長時間得不到更新，易造成照顧者照顧能力下降[9-10]。因此，家庭護理對于心肌梗死患者的康復有重要意義[11]。

從護理效果上看，對AMI患者實施綜合護理路徑能夠明顯改善患者術前心理狀態(tài)，預后結果顯示干預組患者出院時左室射血分數明顯升高，臥床時間和住院時間得以縮短，這對患者機體功能的恢復具有積極作用；同時干預組患者術后不良反應事件和并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低；干預組患者出院后遵醫(yī)行為明顯優(yōu)于對照組。同時，干預組患者家屬FCTI評分明顯下降，說明患者家屬在護理過程中得到了全面的指導和護理，提高了護理患者的能力。

表7 干預前后2組患者家屬FCTI評分比較分)

綜上所述，采用院內外綜合護理路徑能夠改善患者的心理狀態(tài)，降低不良事件和并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者家屬照顧能力，有利于促進患者術后恢復，值得臨床推廣使用。

[1] 王慧,林平,陶惠,等. 經皮冠狀動脈介入治療術后患者遠期社會功能的影響因素分析[J]. 中華護理雜志,2015,50(3):345-349

[2] 周志宏,邢波,林德洪. 急診PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死患者的預后影響因素[J]. 中國老年學雜志,2015,35(16):4543-4544

[3] 中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會. 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J]. 中華心血管病雜志,2010,38(8):675-690

[4] Welch TD,Yang EH,Reeder GS,et al. Modern management of acute myocardial infarction[J]. Curr Probl Cardiol,2012,37(7):237-310

[5] 李梓華. 經皮冠狀動脈介入術治療老年急性心肌梗死患者的臨床療效[J]. 中國老年學雜志,2014,34(21):6178-6179

[6] 張令剛. 老年高危急性心肌梗死行經皮冠狀動脈介入治療對臨床轉歸的研究[J]. 中國實用醫(yī)刊,2011,38(7):55-58

[7] 王姍姍,薛小玲. 基于時機理論的家庭護理對急性心肌梗死患者家屬照顧能力及生活質量的影響[J]. 中華護理雜志,2016,51(8):998-1003

[8] 王姍姍,薛小玲,楊小芳,等. 基于時機理論對急性心肌梗死患者家屬不同階段照護體驗的質性研究[J]. 中華護理雜志,2014,49(9):1066-1071

[9] Lau CG,Tang WK,Wong KS,et al. Predictors of the depressive symptomatology of the family caregivers of Chinese stroke patients in Hong Kong[J]. J Psychiatr Ment Health Nurs,2012,19(4):285-293

[10] Chen Y,Lu J,Wong KS,et al. Health-related quality of life in the family caregivers of stroke survivors[J]. Int J Rehabil Res,2010,33(3):232-237

[11] 范文靜,李明波,董翠霞,等. 協同護理干預對心肌梗死患者康復及照顧者的生活質量和照顧能力的影響[J]. 現代生物醫(yī)學進展,2013,13(25):4960-4963