何云霞

[摘要] 目的 探討各段輸尿管結(jié)石的超聲檢測方法，以提高該病的檢出率，同時討論分析超聲診斷輸尿管結(jié)石在腹痛患者原因分析中的臨床價值。 方法 選取2011年5月～2016年5月我院門診、住院30例腹痛患者作為研究對象，30例患者均行B超泌尿系檢查。 結(jié)果 30例患者最后經(jīng)靜脈腎盂造影及手術(shù)取石證實為輸尿管結(jié)石，B超診斷符合26例，符合率約86.7%。 結(jié)論 超聲檢查輸尿管結(jié)石具有快速、準確、方便、經(jīng)濟、無創(chuàng)、可重復性的特點，并且不受腎功能情況、結(jié)石成分及過敏的限制，可顯著提高輸尿管結(jié)石的診斷率，值得臨床推廣和應用 。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管結(jié)石；體會；B超診斷；臨床價值

[中圖分類號] R693.4；R445.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）02-0100-03

[Abstract] Objective To discuss the ultrasonography of ureteral calculi in each section to improve the detection rate of the disease， and to analyze the clinical value of ultrasonography in the diagnosis of the cause of ureteral calculi in patients with abdominal pain. Methods 30 patients with abdominal pain admitted in the outpatient and hospital from May 2011 to May 2016 were enrolled in this study. All 30 patients underwent B ultrasonography. Results 30 patients were finally diagnosed as ureteral calculi by intravenous pyelography and surgical lithotripsy， and there were 26 cases of diagnosticcompliance by B ultrasonography， with the coincidence rate of about 86.7%. Conclusion Ultrasonography has fast， accurate， convenient， economical， noninvasive， repeatable features and is not limited by renal function， stone composition and allergy， which can significantly improve the diagnosis rate of ureteral calculi and is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Ureteral calculi； Experience； B ultrasound diagnosis； Clinical value

輸尿管結(jié)石是臨床上常見的急腹癥之一[1]，常表現(xiàn)為下腹劇烈疼痛，放射性痛，伴惡心、嘔吐，排尿不暢，部分尿血癥狀[2]。臨床上易與闌尾炎、婦科疾病等引起的腹痛相混淆，常規(guī)超聲檢查能為臨床醫(yī)生提供準確的診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年5月～2016年5月30例門診、住院患者作為研究對象，其中男19例，女11例，年齡21～73歲，平均47歲。主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)一側(cè)腰腹部劇烈疼痛28例，腰腹痛并伴惡心、嘔吐19例，既往有腎結(jié)石病史21例。最后經(jīng)靜脈腎盂造影及手術(shù)取石證實為輸尿管結(jié)石26例。

1.2 儀器與方法

根據(jù)研究需要，本次研究均采用邁瑞B(yǎng)超診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5 MHz，必要時采用PHILIP超凡彩色多普勒診斷儀以鑒別不典型結(jié)石。檢查前要求患者必須適當充盈膀胱，少數(shù)急診病例因病情急，未做準備，若檢查不出結(jié)石時，再做充盈膀胱后檢查。受檢者采取仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位經(jīng)腎區(qū)行腰部及背部縱、橫、斜切面綜合掃查，對其檢查結(jié)果進行觀察分析。

2結(jié)果

本研究30例輸尿管結(jié)石患者中，經(jīng)過B超確診26例，診斷符合率約86.7%，其中輸尿管上段結(jié)石12例，約占40.0%；中段結(jié)石5例，約占16.7%；下段結(jié)石9例，約占30.0%，其中4例位于輸尿管末端膀胱開口處。超聲漏診4例，分析其原因，可能為結(jié)石直徑較小，且位于輸尿管中下段，腎盂、輸尿管積液不明顯，同時中下段輸尿管受胃腸氣體干擾，結(jié)石不顯影。

3討論

輸尿管結(jié)石為臨床常見急腹癥。該病往往起病急，病情發(fā)展變化快且危重，早期診斷和采取有效治療措施是臨床治療的關(guān)鍵[3，4]。檢查輸尿管結(jié)石傳統(tǒng)的診斷手段包括逆行或靜脈造影、X線尿路平片等，但對陰性結(jié)石或體積較小的結(jié)石診斷率較低，存在嚴重的漏診現(xiàn)象[5-8]。近年來B超被廣泛應用[9]，B超如何有效尋找輸尿管結(jié)石，現(xiàn)將本人在臨床操作過程中的心得體會及經(jīng)驗陳述如下幾個方面。

3.1 關(guān)于輸尿管解剖

由于輸尿管行程深在，迂回彎曲[10]，走形復雜，給超聲檢查帶來一定困難，因此首先必須牢固掌握解剖知識，尤其是腎動脈、靜脈、輸尿管在腎門處的排列順序，分為前后、上下排列順序。三者由前向后依次為腎靜脈、腎動脈、輸尿管；由上向下順序依次為腎動脈、腎靜脈、輸尿管，在沒有彩超的情況下，可根據(jù)其解剖結(jié)構(gòu)在B超下判斷輸尿管走形。輸尿管為上段起于腎門，下端止于膀胱三角區(qū)兩端的肌性管道，長約30 cm，全程分為上、中、下三段，分別為：從腹膜后沿腰大肌的前面下行，在跨越髂動脈之前稱為輸尿管上段，此后進入盆腔的輸尿管稱為中段，輸尿管末端斜穿膀胱壁進入膀胱三角區(qū)的輸尿管開口處成為下段；形成中還包括三個狹窄，即腎盂移行于輸尿管處、跨越髂血管處、輸尿管末端膀胱壁內(nèi)段，在這三個部位結(jié)石容易停滯和嵌頓[11]。由于輸尿管位置深在，管徑較細，又受腸道氣體干擾，故正常情況下不易顯示。但當輸尿管內(nèi)發(fā)生結(jié)石或膀胱高度充盈時，情況就可能發(fā)生變化，即梗阻以上輸尿管會有不同程度的擴張，其內(nèi)充滿尿液，成為結(jié)石的良好透聲窗，從而可能良好地顯示結(jié)石的典型征象，即梗阻以上輸尿管出現(xiàn)不同程度的擴張，腔內(nèi)出現(xiàn)強回聲團，后方伴聲影，梗阻遠端輸尿管內(nèi)徑變細。

3.2 關(guān)于輸尿管超聲掃查手法

再是手法很重要，在掃查的過程中采用不同體位探頭要緩慢以不同角度側(cè)動以及小幅度連續(xù)掃查，切忌跳躍式，以求探頭切實垂直接觸身體表面，同時還要適當加壓，以便排除腸道氣體干擾，提高對結(jié)石的檢出率。具體如下，尋找輸尿管結(jié)石可采用不同體位和途徑作分段探測，各段輸尿管結(jié)石的檢查方法有所不同。先采用仰臥位：患者平臥位，充分暴露腹部至恥骨聯(lián)合，首先經(jīng)側(cè)腹壁對腎臟行冠狀面，加壓顯示腎門，聲速略向患者內(nèi)上方顯示腎盂輸尿管連接處，了解腎盂有無積液，輸尿管有無擴張，重點觀察腎盂輸尿管連接處有無積液及結(jié)石病變，掃查時探頭適當加壓，以排除腸道氣體干擾；然后經(jīng)前腹壁沿輸尿管走形自上而下行縱斷掃查，必要時采取俯臥位，分別在腹主動脈和下腔靜脈外約2 mm追蹤觀察輸尿管腹段，利用膀胱作為透聲窗，觀察輸尿管中段有無擴張，腔內(nèi)有無強回聲，如果輸尿管突然被后方伴有聲影的強回聲中斷，即可診斷輸尿管結(jié)石。最后在恥骨聯(lián)合上方橫斷面掃查膀胱三角區(qū)，使用對側(cè)加壓的方法[12]，觀察輸尿管壁間段及膀胱開口處，了解有無結(jié)石、積液及噴尿情況。由于時間增益補償效應，膀胱內(nèi)尿液吸收超聲能量減弱，導致膀胱后方回聲增強，從而膀胱下段及壁內(nèi)段小結(jié)石容易漏診，此時可降低機器總增益，并降低遠場增益，更好顯示膀胱后方結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)小結(jié)石。在膀胱三角區(qū)輸尿管開口處顯示強回聲團并伴有聲影，即為輸尿管末端結(jié)石，其特點是改變體位時，強回聲位置不發(fā)生改變，此點甚為重要，可作為輸尿管末端結(jié)石與膀胱結(jié)石的鑒別點。再采用側(cè)臥位：根據(jù)需要可采用左側(cè)或右側(cè)臥位，充分暴露前腹、側(cè)腹及背部，先顯示腎臟長軸及腎門結(jié)構(gòu)，觀察腎盂輸尿管連接處有無病變，再依次向下掃查輸尿管上段有無病變，該體位可作為仰臥位的補充。最后俯臥位：患者可腹下墊枕，以保持腰腹部平坦，掃查先沿腎臟長軸向內(nèi)縱斷，顯示腎門結(jié)構(gòu)及腎門輸尿管連接處后，再沿腰大肌走形對輸尿管段進行掃查，此處干擾因素較小，不易誤診[13]，有利于輸尿管上段結(jié)石的檢出，但俯臥位由于后背髂骨遮擋[14]，輸尿管暴露不夠充分，體瘦患者俯臥位時腰部前突、內(nèi)陷，更不利于探頭與體表的接觸，因而輸尿管中下段結(jié)石陰性更多，本人習慣仰臥位檢查，具體方法是：囑患者屏住呼吸，增加探頭與輸尿管結(jié)石的垂直接觸，根據(jù)輸尿管結(jié)石的解剖走形，沿輸尿管上段順序向下追蹤至腹主動脈，探頭進行縱橫交叉掃查，至腹主動脈分出髂血管時，探頭轉(zhuǎn)為平行于髂血管，兩者呈“等號”征，前方為髂血管，后方為輸尿管，在腰大肌處探頭轉(zhuǎn)為順時針旋轉(zhuǎn)約60°[15]，輸尿管呈長軸管道回聲，而髂血管呈圓形無回聲，該處正是輸尿管跨越髂總動脈，轉(zhuǎn)向下后進入盆腔，.即輸尿管的第二狹窄處，也是輸尿管結(jié)石的好發(fā)部位；右側(cè)輸尿管檢查方法類似。上述掃查過程中，若無法判斷輸尿管與腎血管可借助彩色多普勒血流顯像排除血管，若發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)石，應及時尋找有無“彩色快閃偽像”（圖1）[16]；若無法排除腸道氣體或結(jié)石強回聲團，可加上彩色多普勒血流，若后方出現(xiàn)干凈血流帶且無閃爍，則結(jié)石可能性大。上述三種體位根據(jù)需要也可交替進行。

在發(fā)現(xiàn)后方伴聲影的強回聲團時，還需與腸道氣體相鑒別，結(jié)石強回聲團位置比較固定，后方聲影干凈，無彗星尾征，探頭加壓或轉(zhuǎn)動體位后，強回聲的形態(tài)、大小、部位不會改變，而腸道氣體強回聲，后方為彗星尾或云霧樣改變，患者改變體位或大量飲水后，強回聲可消失或位置發(fā)生改變。

3.3輸尿管結(jié)石檢查敏感期

為提高輸尿管結(jié)石的超聲檢出率，除牢固掌握解剖知識、熟悉輸尿管檢查方法和途徑外，抓住臨床癥狀敏感期檢查尤其重要，可節(jié)約檢查時間，提高輸尿管結(jié)石檢出率，為臨床爭取有利治療時間。輸尿管結(jié)石典型癥狀為側(cè)腰部劇烈疼痛并向下腹部放射，我們可根據(jù)疼痛的部位、典型臨床癥狀，優(yōu)先考慮重點檢查部位，如輸尿管盆段（下端）結(jié)石，臨床表現(xiàn)為小腹劇痛，排尿困難，此時將探頭置于輸尿管下端膀胱三角區(qū)掃查，若發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)強回聲團，即可診斷。

輸尿管結(jié)石超聲除牢固掌握解剖、熟悉B超檢查手法、抓住臨床敏感期外，適度充盈膀胱亦為重要，尤其中下段小結(jié)石，腎盂輕度或未見分離，輸尿管擴張不明顯，反復檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，令患者適度充盈膀胱后，可查到小結(jié)石。

3.4超聲在臨床診斷方面的價值

輸尿管結(jié)石常表現(xiàn)為突發(fā)一側(cè)腰腹部劇烈疼痛，若腹痛位于右下腹近麥氏點位置，易與急性闌尾炎相混淆，此時超聲檢查可初步排除闌尾炎，首先探頭置于腎區(qū)，觀察腎臟情況，初步判斷有無腎盂積液，若無可將探頭置于右下腹麥氏點區(qū)域，先尋找回盲部，然后在回盲部附近尋找闌尾開口，繼續(xù)向下追蹤其盲端，若顯示三層明顯管道樣結(jié)構(gòu)，且有盲端，則為闌尾，再根據(jù)闌尾炎相關(guān)的超聲診斷標準，結(jié)合臨床表現(xiàn)，判斷腹痛是否為闌尾炎所致。輸尿管引起的腹痛同時還需與婦科疾病鑒別，如黃體囊腫自發(fā)破裂、宮外孕破裂等，可通過超聲檢查盆腔是否有積液，再仔細詢問其相關(guān)病史，排除婦科疾病。

綜上所述，輸尿管結(jié)石是臨床上最常見的急腹癥之一，發(fā)病率較高，臨床上出現(xiàn)腰腹劇烈疼痛、放射痛，伴惡心、嘔吐，排尿不暢等癥狀，易與闌尾炎、婦科疾病等引起的腹痛相混淆，給臨床診斷帶來巨大困擾。超聲檢查在臨床診斷輸尿管發(fā)生梗阻及腹痛原因分析中具有重要的參考價值，并且快速、準確、方便、無損傷、無痛苦，可重復多次檢查，更是目前鎮(zhèn)級及基層醫(yī)療單位首選檢查方法。

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（收稿日期：2017-09-30）