單冬凱 蔡曉慶 田峰 陳韻岱

冠心病是由高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙等多種危險(xiǎn)因素共同作用所導(dǎo)致的心血管疾病，控制危險(xiǎn)因素是其預(yù)防和治療的重要環(huán)節(jié)［1-2］。本文報(bào)道了1例冠狀動(dòng)脈輕度狹窄合并多種危險(xiǎn)因素，由于危險(xiǎn)因素控制不佳，3年內(nèi)斑塊迅速發(fā)展、破裂致急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的典型病例。

1 臨床資料

患者 男，52歲。2017年4月因“突發(fā)持續(xù)劇烈胸痛、胸悶不適”就診于中國人民解放軍總醫(yī)院。2014年7月因胸悶、胸痛就診于我院。既往高血壓病10余年，服藥不規(guī)律，血壓控制不理想，吸煙20年，每天約20支；無冠心病家族史。實(shí)驗(yàn)室檢查示：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.2 mmol/L。冠狀動(dòng)脈CT血管造影示：前降支和右冠狀動(dòng)脈存在輕度非鈣化斑塊，狹窄程度均為30%，斑塊具備正性重構(gòu)等易損斑塊特征（圖1A、圖2A）。臨床診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。給予患者戒煙、控制血壓，口服阿司匹林、他汀類藥物等治療?；颊叱鲈汉笪醋裱t(yī)囑，每天仍吸煙約10支，未服用降壓藥。2017年4月患者突發(fā)持續(xù)劇烈胸痛、胸悶不適，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。查體：全天血壓波動(dòng)范圍為（140～150）/（90～100）mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），全天收縮壓負(fù)荷達(dá)64%。實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌肌鈣蛋白I（cTnI） 9.54 ng/ml。血脂未復(fù)查。心電圖示：廣泛前壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置。給予急性期藥物治療后轉(zhuǎn)入我院。入院實(shí)驗(yàn)室檢查示：LDL-C 2.24 mmol/L。心電圖示：胸導(dǎo)聯(lián) V1～V5廣泛T波倒置（圖3）。冠狀動(dòng)脈CT血管造影示：前降支中段可見兩處非鈣化低密度斑塊，管腔由2014年輕度狹窄進(jìn)展為重度狹窄，近端狹窄最嚴(yán)重處達(dá)95%，斑塊表現(xiàn)出破潰征象，內(nèi)部CT衰減值為5 HU（圖1B）；右冠狀動(dòng)脈中段非鈣化斑塊進(jìn)展至中度狹窄，狹窄程度約60%（圖2B）。臨床診斷：急性非ST段抬高型心肌梗死。

圖1 前降支CT血管造影多曲面重建圖像 A.2014年7月前降支管腔狹窄約30%，斑塊內(nèi)部平均CT衰減值275HU；B.2017年4月前降支血管可見兩處明顯斑塊形成，管腔狹窄約95%，近端斑塊內(nèi)部平均CT衰減值5HU

圖2 右冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）多曲面重建圖像 A.2014年7月右冠狀動(dòng)脈血管，管腔狹窄約30%，斑塊內(nèi)部平均CT衰減值172HU；B.2017年4月就診右冠狀動(dòng)脈管腔狹窄約60%，斑塊內(nèi)部平均CT衰減值250HU

圖3 2017年4月入院心電圖示：胸導(dǎo)聯(lián)V1～V5廣泛T波倒置

圖4 術(shù)中冠狀動(dòng)脈造影和光學(xué)相干斷層成像（OCT）影像 A.左冠狀動(dòng)脈造影顯示前降支中段兩處病變狹窄；B. 右冠狀動(dòng)脈造影顯示中段管狀狹窄；C. OCT顯示前降支遠(yuǎn)端病變存在較大脂質(zhì)壞死核心；D. OCT顯示前降支近端斑塊破裂致冠狀動(dòng)脈血栓后機(jī)化再通形成蜂窩狀雙管腔；E. OCT顯示右冠狀動(dòng)脈中段TCFA；F. OCT顯示右冠狀動(dòng)脈中段斑塊破裂后殘腔

術(shù)中冠狀動(dòng)脈造影示：前降支中段兩處病變狹窄，右冠狀動(dòng)脈中段管狀狹窄（圖4A、4B）。光學(xué)相干斷層成像（OCT）示：前降支中段兩處脂質(zhì)斑塊，近端斑塊破裂后機(jī)化再通形成蜂窩狀雙管腔的編織樣血管，其間可見薄帽纖維粥瘤（thincap fibroatheroma，TCFA）（圖4C、圖4D）；右冠狀動(dòng)脈中段脂質(zhì)斑塊和TCFA形成，并見斑塊破裂后殘腔修復(fù)征象（圖4E、圖4F）。在OCT指導(dǎo)下于前降支置入支架1枚，病情穩(wěn)定后出院。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行冠心病防治健康教育宣講，囑強(qiáng)化抗栓、降脂、降壓治療，嚴(yán)格戒煙，定期復(fù)查。出院2個(gè)月后患者門診隨訪無胸痛、胸悶不適發(fā)作，復(fù)查血脂LDL-C 1.06 mmol/L，血壓控制較為理想，已戒煙。

2 討論

隨著生活水平的提高和健康教育的深入，冠心病危險(xiǎn)因素防治理念已經(jīng)被廣大民眾普遍了解和接受，但仍有相當(dāng)數(shù)量的患者由于危險(xiǎn)因素控制不當(dāng)，生活方式不加以干預(yù)，治療不規(guī)范等原因，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展從而發(fā)生心血管事件。本病例中，我們采用多種影像學(xué)手段對(duì)比患者兩次冠狀動(dòng)脈斑塊特征，分析了病情進(jìn)展原因，及時(shí)糾正了患者的治療觀念，督促其提高治療的依從性，為預(yù)防患者未來再次發(fā)生心血管事件提供了幫助。

影像學(xué)手段可為我們對(duì)疾病早期診斷、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和制定治療策略提供參考。冠狀動(dòng)脈CT血管造影不但能夠初步判斷管腔狹窄情況，也可識(shí)別易損斑塊。易損斑塊在冠狀動(dòng)脈CT血管造影圖像上包括點(diǎn)狀鈣化、低密度斑塊、正性重構(gòu)和餐巾環(huán)征4個(gè)特征［3-4］?；颊叱醮尉驮\時(shí)冠狀動(dòng)脈CT血管造影顯示前降支斑塊存在易損斑塊特征，結(jié)合患者具備吸煙，高血壓病等危險(xiǎn)因素，為患者制定了整體治療干預(yù)策略，包括降壓、抗血小板、降脂治療，并勸說其戒煙。然而患者出院后未遵循醫(yī)囑，復(fù)查不及時(shí)，輕度病變進(jìn)展為重度病變，前降支斑塊從輕度狹窄迅速進(jìn)展至破裂。在此病例中，我們充分評(píng)估病情后，采用了前后兩次冠狀動(dòng)脈CT血管造影圖像對(duì)比的方式，清晰顯示了動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)展，無論對(duì)病情的判斷，還是對(duì)患者的警示均有重要意義。值得注意的是，冠狀動(dòng)脈CT血管造影的斑塊成分精確定量發(fā)現(xiàn)，前降支斑塊主要以脂質(zhì)成分為主，而右冠狀動(dòng)脈斑塊則主要以纖維成分為主（圖5）。由此推測(cè)，各血管病變的不同臨床轉(zhuǎn)歸可能與斑塊內(nèi)壞死脂質(zhì)成分的含量有關(guān)。右冠狀動(dòng)脈病變雖以纖維成分為主，但仍屬于非鈣化斑塊，且經(jīng)冠狀動(dòng)脈CT血管造影證實(shí)在3年間已發(fā)生進(jìn)展（管腔狹窄由30%進(jìn)展為60%），在各種危險(xiǎn)因素的作用下仍有更進(jìn)一步進(jìn)展為不穩(wěn)定斑塊和再次發(fā)生ACS的可能。因此，即使前降支進(jìn)行了血運(yùn)重建，在后續(xù)治療與危險(xiǎn)因素管控中，仍需強(qiáng)調(diào)在原有基礎(chǔ)之上預(yù)防和延緩右冠狀動(dòng)脈病變的進(jìn)一步進(jìn)展和惡化，監(jiān)測(cè)血壓及生化指標(biāo)，強(qiáng)化抗栓、降脂治療，定期隨訪復(fù)查，加強(qiáng)冠心病健康教育，使患者從治療措施中受益，真正實(shí)現(xiàn)改善遠(yuǎn)期預(yù)后的目標(biāo)。

圖5 冠狀動(dòng)脈CT血管造影設(shè)定斑塊成分閾值后的半自動(dòng)化定量分析 A. 前降支斑塊主要以脂質(zhì)成分為主（脂質(zhì)負(fù)荷52.1%）；B. 右冠狀動(dòng)脈斑塊以纖維成分為主（纖維負(fù)荷58%）

本例患者初診時(shí)雖為輕度動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，后未對(duì)危險(xiǎn)因素加以控制，最終致ACS發(fā)生。因此，輕度粥樣硬化病變不容忽視，尤其是在合并影像學(xué)有易損斑塊存在時(shí)，更應(yīng)重視危險(xiǎn)因素管控達(dá)標(biāo)，提高患者治療依從性，加強(qiáng)遠(yuǎn)期復(fù)查和隨訪。

［ 1 ］ Fox CS， Evans JC， Larson MG，et al. Temporal trends in coronary heart disease mortality and sudden cardiac death from 1950 to 1999：the Framingham Heart Study. Circulation， 2004，110（15）： 522-527.

［ 2 ］ 吳文、蔡金贊、任曉敏，等.冠狀動(dòng)脈CT血管成像在冠心病介入治療中的研究進(jìn)展.中國介入心臟病學(xué)雜志，2016，24（1）：40-43

［ 3 ］ Puchner SB， Liu T， Mayrhofer T ，et al. High-risk plaque detected on coronary CT angiography predicts acute coronary syndromes independent of signif i cant stenosis in acute chest pain： results from the ROMICAT-II trial. J Am Coll Cardiol，2014，19， 64（7）：684-692.

［ 4 ］ Cury RC， Abbara S， Achenbach S， et al. CAD-RADS（TM） Coronary Artery Disease - Reporting and Data System. An expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography（SCCT）， the American College of Radiology （ACR） and the North American Society for Cardiovascular Imaging（NASCI）. Endorsed by the American College of Cardiology. J Cardiovasc Comput Tomogr，2016 ，10（4）：269-281.