高涵翔 白明 趙存瑞 趙晶 潘晨亮 張鉦

據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2016》指出，近10年我國(guó)急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的死亡率持續(xù)呈上升態(tài)勢(shì)［1］，而及時(shí)有效的再灌注治療是降低急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）患者急性期死亡率的重要手段。目前，我國(guó)總體再灌注率約5%［1］。而最佳的再灌注治療是盡量縮短心肌缺血的時(shí)間，因此，盡管有些患者接受了再灌注治療，但由于缺血時(shí)間長(zhǎng)、高齡、合并癥等問題，導(dǎo)致全身狀況嚴(yán)重，心功能差，而且常常合并多臟器功能不全，從而院內(nèi)藥物治療效果不佳，需要接受持續(xù)腎替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）。

重癥AMI患者在院內(nèi)治療期間，常合并出現(xiàn)肺淤血和腎功能異常，而心臟、腎和肺每個(gè)器官功能的異常都可以通過血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞信號(hào)反饋機(jī)制互相作用，引起其他臟器的問題［2］，但CRRT可以通過調(diào)節(jié)循環(huán)容量，為血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)多臟器的供血提供有效保障。入住心臟監(jiān)護(hù)病房的AMI患者中約3%～4%需要接受CRRT或血液透析治療［3］。因此，本研究是接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）的重癥AMI患者圍術(shù)期CRRT的使用情況、臨床特點(diǎn)、院內(nèi)預(yù)后的單中心研究，為重癥AMI患者的CRRT治療提供一定臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

本研究納入2016年1月至2017年12月在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院監(jiān)護(hù)中心CCU住院行PCI術(shù)的AMI患者945例，進(jìn)行回顧性分析，篩選出其中21例，均符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一并給予CRRT治療：（1）急性腎功能不全伴少尿24 h以上；（2）心功能Killip Ⅱ級(jí)及以上藥物治療無明顯改善；（3）或合并多臟器功能不全，尿素氮、肌酸酐升高，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒。根據(jù)是否給予CRRT治療分為非CRRT組及CRRT組。

1. 2 研究方法

非CRRT組患者給予指南推薦劑量的雙聯(lián)抗血小板藥物，他汀類藥物等相關(guān)內(nèi)科常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，并酌情給予利尿、靜脈補(bǔ)液及血管活性藥物支持。CRRT組患者在藥物治療基礎(chǔ)上符合納入標(biāo)準(zhǔn)者給予CRRT治療。在入院后＜24 h給予CRRT治療定義為極早期治療，24～72 h內(nèi)定義為早期治療，＞72 h定義為晚期治療。

CRRT方法：血管通路采用頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管，選擇連續(xù)靜脈血液濾過（CVVH）、連續(xù)靜脈血液透析（CVVHD）、連續(xù)靜脈血液透析濾過（CVVHDF），應(yīng)用設(shè)備為金寶Prismaflex機(jī)器以及配套的M100管路。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果配置置換液，流量為1800～2500 ml/h，5%碳酸氫鈉、5%氯化鈣另路同步靜脈泵入。根據(jù)病情采用不同抗凝方式：包括全身普通肝素抗凝、枸櫞酸抗凝、枸櫞酸聯(lián)合普通肝素抗凝和無肝素抗凝。血流速度為160～200 ml/min，實(shí)際超濾率 ＜35 ml/（kg·h），濾過分?jǐn)?shù)＜25%。CRRT期間出現(xiàn)血壓過低者給予補(bǔ)液、血管活性藥物支持，維持收縮壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

PCI方法：所有患者均經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入徑行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，多角度及體位投照，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及PCI治療由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)師判定和操作。

患者的預(yù)后評(píng)估：TIMI 評(píng)分對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者具有重要的預(yù)后評(píng)估價(jià)值［4］。本研究通過TIMI 評(píng)分對(duì)CRRT組的患者進(jìn)行分級(jí)。STEMI患者0～3分為低危，4～6分為中危，7～14分為高危；其中年齡≥75歲為3分，65～74歲2分；收縮壓＜100 mmHg 為3分，心率＞100次/分、Killip Ⅱ-Ⅳ級(jí)均為2分；糖尿病或高血壓病或心絞痛、體重＜67 kg 、心電圖前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、再灌注時(shí)間＞4 h均為1分。非ST段抬高性心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者0～2分為低危，3～4分為中危， 5～7分為高危。指標(biāo)包括年齡≥65歲，至少具有3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素（包括家族史，高血壓病，高脂血癥，糖尿病及吸煙），冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%，心電圖顯示ST段變化≥0.5 mm，24 h內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作，7 d內(nèi)使用阿司匹林，心肌標(biāo)志物升高，上述每項(xiàng)計(jì)1分。

急性腎損傷（Acute kidney injury， AKI）的評(píng)價(jià)：本研究中對(duì)CRRT組患者進(jìn)行AKI的RILFE分期。按改良的 RIFLE 標(biāo)準(zhǔn)［5］將 AKI 分為 3 期：1 期（危險(xiǎn)期）、2 期（損傷期）、3 期（腎衰竭期）。1期：肌酸酐增加1.5倍或＞0.3 mg/dl，持續(xù)6 h尿量 ＜0.5 ml/（kg·h）；2期：肌酸酐增加2倍，持續(xù)12 h尿量 ＜0.5 ml/（kg·h）；3期：肌酸酐增加3倍或 ＞4 mg/dl，持續(xù) 24 h 尿量 ＜0.3 ml/（kg·h），或無尿12 h。

冠狀動(dòng)脈病變分型：本研究對(duì)CRRT組患者采用冠狀動(dòng)脈病變分型標(biāo)準(zhǔn)［6］，依冠狀動(dòng)脈改變情況分為A 型，B型和C 型病變。A型：病變長(zhǎng)度＜10 mm，向心型分布，鈣化較少或無鈣化，非成角、完全閉塞、開口或血栓病變，主要分支血管未受累；B型：病變長(zhǎng)度10～20 mm，離心型分布，近段血管中度扭曲，中度成角（45°～90°），中至重度鈣化，小于3個(gè)月的閉塞，開口，需要兩根導(dǎo)引鋼絲的分叉病變，血栓（其中僅符合1項(xiàng)的為B1型，符合2項(xiàng)或以上的為B2型）；C型：病變?yōu)閺浡裕ǎ?0 mm），近段過度扭曲，嚴(yán)重成角（＞90°）， 大于3個(gè)月的閉塞和（或）出現(xiàn)橋側(cè)支血管，無法對(duì)主要分支血管進(jìn)行保護(hù)，退行性靜脈橋血管病變。

1. 3 觀察指標(biāo)

兩組患者進(jìn)行年齡、性別、冠心病危險(xiǎn)因素等基線資料的比較。對(duì)CRRT組患者嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，評(píng)價(jià)基礎(chǔ)心功能、肝腎功能、全身狀況和預(yù)后，記錄治療前后生命體征的變化，以及治療前與治療后24 h、48 h各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)情況，是否合并出血或院內(nèi)死亡，評(píng)價(jià)對(duì)于接受PCI治療的AMI患者給予CRRT的有效性和安全性。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SAS9.4和 SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，變量不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)和四分位數(shù)間距，即M（Q1，Q3）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（百分比）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。針對(duì)CRRT患者縱向監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，根據(jù)情況使用重復(fù)測(cè)量方差分析（One-way Repeated Measures ANOVA）或基于秩次的Friedman重復(fù)方差分析（Friedman Repeated Measures ANOVA on Ranks），若測(cè)量值在多組間不完全相同，則采用Bonferroni法進(jìn)行兩兩比較。所得 P 值均為雙側(cè)數(shù)據(jù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者基線資料比較（表1）

本研究共入選945例行PCI術(shù)AMI患者。其中CRRT 組患者21例中男性15例，占71.4%，平均年齡（67.0± 9.9）歲；非CRRT 組患者924例，其中男性802例，占86.9%，平均年齡（60.8±11.2）歲。兩組患者性別比例及年齡差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。CRRT組患者中合并糖尿病更多（52.4%比19.0%，P＜0.001），基線肌酸酐更高［（198.4±102.6）μmol/L 比（80.2±42.3）μmol/L ，P ＜ 0.001］， 聯(lián)用主動(dòng)脈球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）（23.8%比 3.6%，P＜0.001）的比例均顯著高于非CRRT組，但STEMI患者比例（61.9%比83.9%，P=0.014）顯著低于非CRRT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 2 CRRT組患者基線資料（表2）

CRRT組21例中高血壓患者13例，占62.0%，11例糖尿病中有8例為糖化血紅蛋白異常，81.0%的患者合并雙肺紋理增重，38.1%的患者存在心源性休克，心臟彩超存在室壁瘤、血栓或室間隔穿孔的患者高達(dá)42.9%，而且所有患者均為TIMI評(píng)分中高危預(yù)后差。就冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度來說，所有患者均為B2或C型病變，其中有3例為左主干病變，而且所有患者中僅有1例為AMI發(fā)病12 h內(nèi)急診開通罪犯血管。CRRT治療的患者中42.9%接受了IABP或機(jī)械通氣治療，院內(nèi)治療期間死亡2例。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 CRRT組21例患者臨床資料分析

2. 3 CRRT治療前后生命體征及心功能

CRRT治療后24 h、48 h患者比CRRT治療前心率有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038）；患者平均收縮壓、舒張壓與CRRT治療前比較雖均有輕微下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。CRRT治療后心功能KillipⅠ～Ⅱ級(jí)（57.1%，12/21）比CRRT治療前（23.8%，5/21）有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

2. 4 CRRT患者治療前后肝腎功能指標(biāo)

CRRT治療后24 h、48 h，尿素氮、肌酸酐、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素均較CRRT前好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表4）。

3 討論

近年來，由于診斷水平的提高，治療策略的進(jìn)展，急診介入治療的普及，AMI患者的預(yù)后已經(jīng)明顯改善［7］。但是，仍然有一部分AMI患者由于血運(yùn)重建未能及時(shí)建立，或合并嚴(yán)重的多臟器功能不全，藥物治療效果不佳，需要聯(lián)用CRRT治療。但由于此類患者復(fù)雜的全身狀況，除了心臟監(jiān)護(hù)病房以外，可能會(huì)收住到腎病科或ICU病房，所以對(duì)于CRRT在AMI患者PCI圍術(shù)期的臨床應(yīng)用情況，很少進(jìn)行單獨(dú)分析。既往國(guó)外有研究［8］納入AMI患者2839例，其中83例在住院期間由于代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀或少尿，而接受了CRRT治療，其上機(jī)比率大約3%。本研究中AMI患者上機(jī)比率2.2%，可能因?yàn)椴糠种匕YAMI患者合并存在急性腦血管意外、惡性心律失常持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)意識(shí)未恢復(fù)等問題，從而分流至ICU病房或其他科室，未能統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。

本研究收集的AMI患者中女性僅占13.5%，而接受CRRT治療的患者中女性比率高達(dá)28.6%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往文獻(xiàn)報(bào)道指出，女性患者在發(fā)生急性心肌梗死后全身狀況更差，死亡率更高［9］，因此可能更容易因?yàn)榧毙匀毖喜⒍嗯K器灌注問題，從而需要CRRT治療的概率更高。這與本研究的結(jié)果是一致的。

表3 21例CRRT治療前后生命體征比較

表3 21例CRRT治療前后生命體征比較

注：CRRT，持續(xù)腎替代治療； 1 mmHg=0.133 kPa

項(xiàng)目 CRRT前 CRRT后24 hCRRT后48 hP值心率（次/分） 89.3±15.6 79.7±14.8 83.7±13.8 0.038收縮壓（mmHg） 119.9±25.1 116.1±28.0 115.5±18.6 0.535舒張壓（mmHg） 72.1±15.2 68.1±9.6 69.2±18.0 0.634

表4 21例CRRT治療前后肝腎功能指標(biāo)比較［M（Q1，Q3）］

本研究中CRRT治療組平均年齡大于非CRRT治療組，因?yàn)楦啐g與急性冠狀動(dòng)脈綜合征死亡率、心源性休克發(fā)生率及再住院率均呈正相關(guān)［10］，所以高齡的患者在發(fā)生AMI后更易合并肝、腎功能異常，需要在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合CRRT治療。另外，本研究中CRRT組患者糖尿病患病率更高，而且其中大部分都存在糖化血紅蛋白高于正常，近期血糖控制不佳，易合并糖尿病腎損害，但肌酸酐指標(biāo)不一定能完全反映真實(shí)腎功能情況，糖尿病本身是微血管病變，糖尿病患者可能易出現(xiàn)心絞痛癥狀不明顯，而未能及時(shí)就診，所以此類患者在發(fā)生AMI后容易在腎功能不佳的基礎(chǔ)上聯(lián)合腎缺血再灌注損傷，急性期的CRRT可以改善腎灌注，同時(shí)對(duì)于接受PCI的患者有助于促進(jìn)對(duì)比劑代謝出體外。本研究中有12例患者給予CRRT治療時(shí)腎功能正?；騼H僅為AKI 1期，而且腎功能異常與心肌缺血再灌注損傷密切相關(guān)，這與其他非心血管疾病為原發(fā)病的危重癥患者是不同的。CRRT治療的AMI患者中IABP的使用率明顯更高，血管病變更復(fù)雜，超窗PCI或擇期PCI的患者例數(shù)更多，這與其他報(bào)道的研究結(jié)果是一致的［11-13］。

TIMI評(píng)分對(duì)于AMI患者中高?；颊叩淖R(shí)別有重要意義［4］。本研究中所有接受CRRT治療的AMI患者均為TIMI 評(píng)分中、高危。 Morrow 等［14］發(fā)現(xiàn)針對(duì) STEMI 的 TIMI 評(píng)分與近期病死率明顯呈正相關(guān)，0 分與 8 分的患者之間近期病死率竟相差40倍。而且本研究中相當(dāng)一部分患者X線可見雙肺紋理增重。目前，動(dòng)物和人體實(shí)驗(yàn)均已證實(shí)，循環(huán)異常可以導(dǎo)致腎和肝缺血再灌注損傷，之后繼發(fā)出現(xiàn)肺部炎癥反應(yīng)［15-16］。實(shí)驗(yàn)表明，缺血性 AKI時(shí)，由于肺損傷介質(zhì)產(chǎn)生增多或清除下降，導(dǎo)致肺血管通透性增加，細(xì)胞凋亡，肺泡出血［17］。臨床上雙肺紋理增重常常被呼吸科醫(yī)師考慮為肺部感染，并給予抗生素治療，但這一表現(xiàn)可能是重癥AMI患者全身多臟器損傷后繼發(fā)的炎癥反應(yīng)。本研究中CRRT組患者死亡率明顯高于非CRRT組，這可能是因?yàn)榻邮蹸RRT治療的AMI患者本身病情更重，預(yù)后也更差，并不一定意味著這一增高的死亡率與CRRT治療相關(guān)。

本研究中患者CRRT治療期間均是在口服雙聯(lián)抗血小板藥物的基礎(chǔ)上，選用全身肝素化或枸櫞酸管路抗凝，治療期間監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（activated clotting time， ACT）維持在 180～200 s，或活化部分凝血酶原時(shí)間（activated partial thromboplastin time， APTT）維持在 60～80 s，所有患者均無致命性出血發(fā)生。因此，ACT及APTT密切監(jiān)測(cè)下給予CRRT治療對(duì)于AMI患者是安全的。而且本研究中部分患者給予肝素聯(lián)合枸櫞酸，對(duì)ACT、APTT的要求低于全身肝素化的患者，ACT維持在160～180 s，或APTT維持在50～60 s，同時(shí)給予管路抗凝。此種方式可以在維持有效抗凝的基礎(chǔ)上，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，既往未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。但本研究?jī)山M人數(shù)過少，未能進(jìn)行組間安全性的比較分析。AMI患者由于泵衰竭或者體循環(huán)淤血，呈低灌注狀態(tài)，而且本研究中38.1%的患者合并心源性休克，但CRRT治療后心率僅略有下降，血壓也無顯著性波動(dòng)。同時(shí)，與透析相比，CRRT更能改善肺淤血［18-19］。而且本研究對(duì)重癥AMI患者接受CRRT治療前后的肝腎功能、心功能指標(biāo)均進(jìn)行了比較，谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、尿素氮、肌酸酐和心功能均有明顯改善。CRRT是對(duì)此類患者藥物治療基礎(chǔ)上的有效器械措施。但本研究中由于研究例數(shù)限制，對(duì)于CRRT治療的最佳時(shí)機(jī)以及CRRT治療不同模式下患者預(yù)后是否有差異以及最佳的CRRT應(yīng)用時(shí)間等均未得出結(jié)論。

本研究仍存在一定的局限性。首先，本研究是回顧性研究，只是單純回顧了患者的基線資料、治療情況，并對(duì)臨床預(yù)后進(jìn)行觀察與分析，可能僅得到順應(yīng)性的結(jié)果，不一定存在直接因果關(guān)系；其次，本研究納入病例數(shù)需要進(jìn)一步積累，足夠的病例數(shù)是進(jìn)一步提高統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可靠性的有效措施；再次，本研究由于CRRT治療組樣本量的限制，未進(jìn)行多因素分析；最后，本研究納入的CRRT治療患者因全身狀況嚴(yán)重，可能伴隨長(zhǎng)期心功能不佳，甚至缺血性心肌病、慢性腎功能不全等問題，院外預(yù)后究竟如何，需要進(jìn)一步隨訪觀察。

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