欒一 李偉 吳立榮 劉興德 李屏 梁金峰 韋波 沈正 謝登海 李安敏陳云 熊國寶 伍洪令 李董江 段宗剛

急性心肌梗死是冠心病最嚴重、最兇險的表現(xiàn)形式，根據(jù)發(fā)病時心電圖ST段有無抬高，可分為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。在我國，急性心肌梗死患者總體死亡率目前依舊呈上升趨勢，嚴重危害人民健康［1］。糖尿病是急性心肌梗死的重要危險因素，糖尿病可以改變血管平滑肌功能、促進動脈粥樣硬化病變形成、斑塊不穩(wěn)定性和臨床事件發(fā)生，被認為是冠心病的等危癥和血運重建術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)心血管事件的獨立預測因素［2］。合并糖尿病的STEMI患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后能否降低死亡率，能否改善患者的預后在既往不同的研究中仍存在一定的爭議［3-4］。糖代謝存在糖尿病、糖尿病前期（包括空腹血糖受損、糖耐量減低）及正常血糖三種不同的分類狀態(tài)［5-6］，隨著PCI技術(shù)和綜合治療措施（包括全面使用國產(chǎn)或進口的第二代藥物洗脫支架、強化抗血小板治療及他汀類藥物應(yīng)用等）在我國的推廣和發(fā)展，合并糖尿病的STEMI患者是否比血糖正常的STEMI患者從早期介入治療中獲益更大值得進一步研究，旨在更好治療此類患者提供依據(jù)。鑒于此，本研究回顧性對比分析2015年1月至2017年1月急診入住貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院并接受直接PCI治療的140例合并糖尿病的STEMI患者和235例血糖正常的STEMI患者的臨床資料，旨在探討合并糖尿病的STEMI患者的臨床特征及分析行直接PCI治療后的預后情況。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

本研究為回顧性分析，納入2015年1月至2017年1月急診入住貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科且為初次發(fā)病的STEMI患者375例，其中合并糖尿病的STEMI患者140例，血糖正常的STEMI患者235例。所有入選患者于直接PCI術(shù)前已簽署知情同意書。

1. 1. 1 STEMI診斷標準 （1）胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛≥20 min，含服硝酸甘油不緩解；（2）相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段弓背向上抬高＞0.1 mV，伴或不伴病理性Q波、R波減低；（3）血清心肌損傷標志物［肌鈣蛋白（cTnT/cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）］異常升高［7］，且發(fā)病至介入治療開始時間＜12 h。

1. 1. 2 糖尿病診斷標準 有糖尿病典型癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）且有以下任何一點特征可診斷為糖尿?。海?）隨機血糖檢測靜脈血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；（2）空腹血糖檢測靜脈血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L；（3）葡萄糖負荷后2 h血糖檢測靜脈血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L。無糖尿病癥狀者，需改日重復檢測［8］。

1. 1. 3 排除標準 （1）STEMI發(fā)病＞12 h；（2）不穩(wěn)定型心絞痛和 NSTEMI；（3）糖尿病前期；（4）合并甲狀腺功能亢進、庫欣綜合征等影響糖代謝的疾病患者；（5）晚期腎功能不全及惡性腫瘤等嚴重影響預后的疾??；（6）既往存在心肌梗死病史曾行血運重建治療的患者和合并心房顫動的患者；（7）病史資料記錄不完整者；（8）不能配合隨訪者。

1. 2 研究方法

1. 2. 1 收集臨床資料 （1）一般資料，包括年齡、性別、吸煙史、肥胖（體重指數(shù)＞28 kg/m2）、高血壓病、高脂血癥史、入院時Killip心功能分級≥Ⅲ級；（2）心肌損傷標志物：肌鈣蛋白T（cTnT）峰值、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值；（3）冠狀動脈造影特點：記錄冠狀動脈病變血管支數(shù)（根據(jù)冠狀動脈造影時所見冠狀動脈管腔狹窄程度＞50%的病變血管支數(shù)將冠狀動脈血管記錄為正常、單支病變、雙支病變 、三支病變及合并左主干病變）；（4）支架種類：國產(chǎn)支架或進口支架［國產(chǎn)支架為EXCEL生物可降解聚合物西羅莫司（雷帕霉素）洗脫支架、進口支架為Cypher永久聚合物雷帕霉素洗脫支架］；（5）PCI術(shù)后慢血流/無復流情況。

1. 2. 2 治療方法 所有患者急診入院后均按常規(guī)程序進行直接PCI術(shù)，術(shù)前兩組患者均常規(guī)服用阿司匹林300 mg+氯吡格雷600 mg（或替格瑞洛180 mg）+阿托伐他汀鈣片20 mg，同時給予肝素70～100 U/kg。血管開通后均置入第二代藥物洗脫支架。術(shù)后兩組患者均常規(guī)皮下注射低分子肝素3 d，常規(guī)口服阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，連續(xù)服用12個月；常規(guī)服用他汀類藥物調(diào)脂；糖尿病患者應(yīng)用口服藥物或胰島素控制血糖。

1. 2. 3 隨訪及預后觀察指標 對住院期間生存的入選患者隨訪12個月，形式主要為門診隨訪和電話隨訪。觀察指標：（1）主要不良心臟事件，包括心源性死亡、再發(fā)心肌梗死（與入院時胸痛癥狀相間隔，新出現(xiàn)的缺血性胸痛、心電圖演變或心肌損傷標志物再次升高超過99%參考值上限，符合3項中的2項即為再發(fā)心肌梗死）、再次血運重建（指因再發(fā)心肌梗死或心肌梗死后的心絞痛而進行再次冠狀動脈介入治療）及心力衰竭；（2）卒中（包括腦梗死和腦出血）。

1. 3 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床資料情況比較 （表1）

兩組患者性別、肥胖、cTnT峰值、CK-MB峰值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；糖尿病組患者年齡［（63.0±12.5）歲比（58.1±13.6）歲，P=0.001］、高血壓?。?9.3%比37.9%，P＜0.001）、高脂血癥（53.6%比37.4%，P=0.002）、入院時心功能分級≥KillipⅢ級（9.3%比3.8%，P=0.030）比率均高于血糖正常組，差異均有統(tǒng)計學意義；糖尿病組患者吸煙率（55.0%比72.8%，P＜0.001）低于血糖正常組，差異有統(tǒng)計學意義。

2. 2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（表2）

糖尿病組患者三支血管病變（40.7%比28.9%，P=0.019）、合 并 左 主 干 病 變（13.6%比7.2%，P=0.044）及術(shù)后慢血流/無復流發(fā)生率（12.9%比5.5%，P=0.013）均高于血糖正常組，差異均有統(tǒng)計學意義；單支血管病變（27.9%比44.7%，P=0.001）比率低于血糖正常組，差異有統(tǒng)計學意義。兩組患者支架種類比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2. 3 兩組患者預后情況比較（表3）

糖尿病組患者住院期間的心源性死亡發(fā)生率（6.4%比1.7%，P=0.020）、術(shù)后12個月內(nèi)再次血運重建（7.9%比0.9%，P=0.001）及心力衰竭（7.9%比2.6%，P=0.017）發(fā)生率均高于血糖正常組，差異均有統(tǒng)計學意義；糖尿病組患者術(shù)后12個月內(nèi)的心源性死亡、再發(fā)心肌梗死及卒中發(fā)生率稍高于血糖正常組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

近年來，我國急性心肌梗死的死亡率仍在不斷攀升。吸煙、肥胖、高血壓病、血脂代謝異常、糖尿病等傳統(tǒng)心血管危險因素的發(fā)生率也居高不下。由于不良的生活方式在國人中越來越普遍，攝入熱量過多、體力活動較少也成為糖尿病發(fā)病率持續(xù)增高的重要原因，從而對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生巨大的危害［9］。本研究即發(fā)現(xiàn)合并糖尿病的STEMI患者發(fā)病平均年齡較大、且合并高血壓病及高脂血癥等心血管危險因素較多（均P＜0.05）。雖然正常血糖的STEMI患者中吸煙患者比例較多，但是不能據(jù)此否認吸煙對于合并糖尿病的STEMI患者心血管系統(tǒng)產(chǎn)生危害的可能，合并糖尿病的STEMI患者吸煙比率較低的原因可能與該組患者中女性比率較高有關(guān)。

有研究表明，糖尿病患者冠狀動脈病變常常是多支血管受累，彌漫性病變多見，且常并發(fā)微血管病變［10］，合并糖尿病的急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)后TIMI血流Ⅲ級的比率較低［11］。本研究亦顯示合并糖尿病的STEMI患者的單支病變顯著少于血糖正常的STEMI患者組，而三支血管病變及合并左主干病變卻顯著多于血糖正常的STEMI患者（均P＜0.05），合并糖尿病的STEMI患者PCI術(shù)后慢血流/無復流發(fā)生率高于血糖正常的患者（P＜0.05）?？紤]此結(jié)果可能與糖尿病所致的微血管功能異常、血管開通后不能實現(xiàn)心肌組織水平的再灌注有關(guān)。

表1 兩組患者入院臨床資料比較

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較［例（%）］

表3 兩組患者住院期間及術(shù)后12個月內(nèi)不良事件發(fā)生情況［例（%）］

糖尿病與心血管疾病之間存在著密切的內(nèi)在聯(lián)系，糖尿病長期以來一直是急性心肌梗死公認的危險因素［12］。中國慢性病前瞻性研究（CKB）［13］發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的全因死亡率顯著高于無糖尿病者，糖尿病增加了心血管疾病的死亡風險。由于糖尿病患者存在胰島素水平相對不足或胰島素抵抗以及游離脂肪酸水平升高等，使心肌細胞不能利用葡萄糖，從而加重急性心肌梗死患者的心肌損傷。同時由于糖尿病患者往往合并有更多的心血管危險因素，其發(fā)生微血管病變和大血管病變的風險顯著高于非糖尿病患者。有研究表明，糖尿病是STEMI患者發(fā)病率和死亡率增加的獨立預測因素，患者入院時的血糖水平與死亡率之間呈線性相關(guān)［14］。目前，STEMI患者發(fā)病后的首選治療措施是直接PCI治療［15-17］，但由于合并糖尿病的STEMI患者冠狀動脈血管病變程度加重、病變部位廣泛，PCI術(shù)后患者支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓形成趨勢增加，這些都可能造成患者心力衰竭、再發(fā)心肌梗死發(fā)生率和長期死亡率的增加［18-19］。本研究顯示合并糖尿病的STEMI患者住院期間心源性死亡發(fā)生率就明顯高于血糖正常的STEMI患者（P＜0.05），此類患者PCI術(shù)后心力衰竭和再次血運重建的發(fā)生率也明顯高于血糖正常的患者，考慮可能與患者術(shù)后支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓形成有關(guān)。但本研究同時也顯示，合并糖尿病的STEMI患者PCI術(shù)后12個月內(nèi)的心源性死亡、再發(fā)心肌梗死和卒中卻未見明顯升高（均P＞0.05），考慮可能與此類患者接受了早期介入治療以及術(shù)后對多重危險因素的綜合干預（包括抗血小板治療，積極控制血壓、血脂及戒煙，積極而平穩(wěn)地控制血糖）有關(guān)。由此可以推測患者接受了以早期介入治療為主的綜合治療措施，可使患者的預后得以改善，與正常血糖的STEMI患者相比，此類患者可能從早期介入治療中取得了更大的獲益。

總之，合并糖尿病的STEMI患者冠狀動脈病變復雜，PCI術(shù)后再次血運重建和心力衰竭的發(fā)生率仍明顯高于正常血糖的STEMI患者。但是，術(shù)后患者的心源性死亡發(fā)生率有所下降，提示此類患者可能從早期介入治療中取得了更大的獲益。盡管如此，早期預防和早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，積極改善生活方式（包括合理的飲食結(jié)構(gòu)與熱量攝入、增加體力運動、控制體重、戒煙等），積極而平穩(wěn)地控制血糖、血壓和血脂才是降低糖尿病患者心腦血管危害最有效的方法。

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