黎勤華 嚴卓云 李冬玲

斷指再植術(shù)是臨床治療手指離斷的最常見治療措施,近年來隨著顯微外科治療技術(shù)的高速發(fā)展,我國斷指再植術(shù)再植手指的存活率已經(jīng)達到96%[1]。促進患者手指功能的恢復(fù),提升日常生活自理能力,以及促進患者回歸和適應(yīng)社會工作崗位,一直是眾多臨床醫(yī)護人員和患者所關(guān)注的焦點之一[2]。然而,由于我國在社區(qū)醫(yī)療資源方面的配備相對不足,斷指再植術(shù)患者出院后多以家庭自我康復(fù)結(jié)合門診復(fù)查為主,缺乏來自專業(yè)醫(yī)護人員的延續(xù)性護理指導(dǎo),常常由于鍛煉動作不到位、依從性較低等原因而導(dǎo)致康復(fù)效果不佳[3-4]。微課健康教育模式是一種以簡短視頻為主要信息媒介的新型健康教育模式,具有內(nèi)容精簡、目標明確和主題突出等優(yōu)點,目前該模式已經(jīng)在腸造口、糖尿病和中風(fēng)等患者中推廣應(yīng)用并證實具有較好的臨床效果[5-7]。本研究將微課教育模式應(yīng)用于斷指再植術(shù)后出院患者的健康教育,以提升患者的康復(fù)訓(xùn)練依從性、促進斷指再植功能康復(fù)和改善患者的生活自理能力。

1 對象和方法

1.1 研究對象

通過便利抽樣的方法選取2015年6～12月和2016年6～12月在我院診療的斷指再植術(shù)后患者為研究對象,納入標準:①年齡18周歲以上;②行斷指再植術(shù);③認知功能正常;④已簽署干預(yù)知情同意書。排除標準:①斷指再植后壞死;②合并其他嚴重的基礎(chǔ)疾病;③存在認知功能障礙或者精神心理疾病;④拒絕參與研究調(diào)查。將2015年6～12月納入的41例斷指再植術(shù)后患者設(shè)為對照組,其中1例患者在再植術(shù)后手指壞死,2例失訪,均按剔除處理,最終共有38例患者完成研究干預(yù);38例患者中,男25例,女13例,平均年齡(27.11±6.00)歲,手指離斷時間(9.30±1.87)h,手術(shù)時間(4.99±0.36)h,離斷手指數(shù)1～3個。將2016年6～12月納入的43例斷指再植術(shù)后患者設(shè)為觀察組,其中2例患者在再植術(shù)后手指壞死,1例失訪,均按剔除處理,最終共有40例患者完成研究干預(yù);40例患者中,男28例,女12例,平均年齡(26.90±7.04)歲,手指離斷時間(9.52±2.26)h,手術(shù)時間(4.99±0.40)h,離斷手指數(shù)1～3個。2組上述資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 干預(yù)方法

2組患者均接受常規(guī)的出院健康教育,即在出院前1天由主管護士對患者進行一對一的指導(dǎo),內(nèi)容包括傷口護理方法、預(yù)防感染、再植手指保暖的重要性、并發(fā)癥的觀察和應(yīng)對、定時用藥、飲食指導(dǎo)和返院復(fù)診等方面,并發(fā)放《斷指再植康復(fù)鍛煉手冊》,手冊內(nèi)容包括具體的鍛煉動作及圖示。觀察組在此基礎(chǔ)上采用微課教育模式對患者進行健康指導(dǎo),具體如下。①構(gòu)建微課健康教育團隊。由2名顯微外科主治醫(yī)師、3名顯微外科主管護師、2名顯微外科護士及1名視頻制作人員組成,其中醫(yī)師主要負責(zé)微課內(nèi)容的擬定及定期復(fù)診,主管護師負責(zé)微課內(nèi)容擬定和患者的隨訪管理,護士負責(zé)微課的制作和后期的隨訪工作,視頻制作人員負責(zé)微課視頻的剪輯和制作。②微課視頻的制作。根據(jù)《手指再植與再造(2005年版)》[8]和臨床工作經(jīng)驗擬定康復(fù)鍛煉的微課具體內(nèi)容,內(nèi)容涉及康復(fù)初期、康復(fù)中期及康復(fù)后期3個時間段,共計18個視頻,見表1。每個視頻均由護士進行演示和講解,時間在5 min左右。③臨床實施方法。建立患者健康教育檔案,開通“指新生”公眾號,并指導(dǎo)患者關(guān)注該公眾平臺及交代后續(xù)微課健康教育的具體流程和方法,臨床護士每周進行電話隨訪,并根據(jù)患者的康復(fù)狀態(tài)推送相應(yīng)的微課視頻,每段視頻后設(shè)有視頻內(nèi)容的詳細文字介紹,同時每個課程均開通評論功能,患者在觀看后可及時反饋個人的疑問和想法,由護士逐一進行解答。

1.3 觀察指標

由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的護士在出院前和出院后1、3、6個月對患者進行評估。①康復(fù)依從性:調(diào)查表由研究者自行設(shè)計,用于測定患者在近1周內(nèi)的康復(fù)鍛煉依從情況,按照0～10分進行評估,0分表示完全不依從,10分為完全依從,得分越高則依從性越好。②斷指再植功能:采用中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會的斷指再植功能評定試用標準[9]進行評定,該標準在運動功能、日常生活活動、感覺恢復(fù)、血液循環(huán)、外觀和工作恢復(fù)6個方面對斷指的功能情況進行評價,得分為0～100分,得分越高,其斷指再植功能恢復(fù)越好,其中得分80～100分為優(yōu),60～79分為良,40～59分為差,低于40分為劣。③日常生活能力:采用Barthel指數(shù)量表進行評估,該評估表包括飲食、打扮、大小便、穿衣、上樓梯、洗澡、轉(zhuǎn)移、步行和排便控制等10個條目,總分0～100分,得分越高則表示患者的生活自理能力越好,其Cronbach′sα系數(shù)為0.92,具有較高的信效度[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析,康復(fù)訓(xùn)練依從性得分、斷指再植功能評分及日常生活功能評分均為正態(tài)分布計量資料,采用均數(shù)±標準差進行描述,組間比較采用獨立樣本t檢驗及重復(fù)測量方差分析,檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者康復(fù)訓(xùn)練依從性得分的比較

2組康復(fù)訓(xùn)練依從性在時間效應(yīng)、組間效應(yīng)以及二者的交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表1 微課視頻的具體內(nèi)容安排

表2 2組患者康復(fù)訓(xùn)練依從性得分的比較 ±s,分)

表2 2組患者康復(fù)訓(xùn)練依從性得分的比較 ±s,分)

注:F時間=32.411,P＜0.001;F組間=17.183,P＜0.001;F交互=5.236,P＜0.001

組別 出院時 出院1月后 出院3月后 出院6月后對照組(n=38) 6.95±1.25 4.11±1.97 6.05±1.79 6.89±2.18觀察組(n=40) 6.93±1.23 6.50±2.21 7.83±1.45 8.05±1.32

2.2 2組患者斷指再植功能評分的比較

2組患者斷指再植功能在時間效應(yīng)、組間效應(yīng)以及二者的交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 2組患者斷指再植功能評分的比較 ±s,分)

表3 2組患者斷指再植功能評分的比較 ±s,分)

注:F時間=47.578,P＜0.001;F組間=27.546,P＜0.001;F交互=3.931,P=0.002

組別 出院時 出院1月后 出院3月后 出院6月后對照組(n=38) 75.03±1.35 83.21±1.99 89.84±1.95 89.71±2.13觀察組(n=40) 74.83±1.45 89.73±1.45 94.48±1.43 96.38±1.44

2.3 2組患者日常生活能力評分的比較

2組日常生活能力在時間效應(yīng)、組間效應(yīng)以及二者的交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

表4 2組患者日常生活能力評分的比較 ±s,分)

表4 2組患者日常生活能力評分的比較 ±s,分)

注:F時間=29.412,P＜0.001;F組間=16.731,P＜0.001;F交互=6.024,P＜0.001

組別 出院時 出院1月后 出院3月后 出院6月后對照組(n=38) 85.76±2.10 89.89±2.04 89.71±2.24 90.18±1.89觀察組(n=40) 85.98±1.98 91.50±2.11 96.10±2.24 96.53±2.16

3 討論

3.1 微課教育模式對斷指再植術(shù)后患者康復(fù)鍛煉依從性的影響

斷指再植的術(shù)后康復(fù)是一個漫長的過程,康復(fù)效果難以在短時間內(nèi)顯現(xiàn),同時康復(fù)鍛煉可能因為肌肉關(guān)節(jié)的牽拉作用而產(chǎn)生疼痛,加之康復(fù)過程缺乏必要的監(jiān)督和管理,患者可能因為懈怠心理或者害怕鍛煉的痛苦而導(dǎo)致鍛煉依從性不高[11-12]。本研究結(jié)果顯示,2組康復(fù)訓(xùn)練依從性在時間效應(yīng)、組間效應(yīng)以及二者的交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計學(xué)意義,提示通過微課教育模式進行健康指導(dǎo)能有效提升患者的康復(fù)鍛煉依從性,并且這種改善效果明顯優(yōu)于常規(guī)的健康教育。對疾病及治療措施的充分認知是提升治療依從性的基礎(chǔ)條件,本研究所采用的微課教育模式通過視頻推送的形式對患者進行健康教育,患者能充分理解功能鍛煉對于康復(fù)促進的意義及掌握正確的鍛煉方法,同時定期的內(nèi)容推送也能在一定程度上起到督促和提醒的作用[13],故而患者的鍛煉依從性得到提高。同時在研究過程中還發(fā)現(xiàn),對照組在出院1個月后的康復(fù)鍛煉依從性得分為(4.11±1.97)分,是整個鍛煉過程中得分最低的階段,這可能與術(shù)后早期的石膏固定尚未拆除有關(guān),加之手術(shù)傷口尚未完全愈合,患者可能出于對再植手指的保護心理而避免進行康復(fù)鍛煉[14]。而適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉不僅能促進再植手指的血液循環(huán)和消除水腫,同時還能在一定程度上提升傷口的愈合速度[15],提示臨床醫(yī)護人員應(yīng)注意對斷指再植術(shù)后患者早期的健康指導(dǎo)和干預(yù),以提升其康復(fù)鍛煉依從性。

3.2 微課教育模式對斷指再植功能恢復(fù)的影響

促進斷指再植術(shù)后的存活和功能康復(fù)是眾多臨床醫(yī)護人員和患者的關(guān)注焦點。本研究結(jié)果顯示,2組斷指再植功能評分在時間效應(yīng)、組間效應(yīng)以及二者的交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計學(xué)意義,提示通過微課健康教育模式進行干預(yù)能有效促進斷指再植功能的恢復(fù),而且這種改善效果明顯優(yōu)于對照組,分析原因如下:首先,本研究所制定的微課視頻涵蓋鍛煉過程各個時間階段的具體鍛煉方法和要求,內(nèi)容相對全面,并且微課是依據(jù)患者的具體康復(fù)情況進行推送的,患者可獲取更符合自我病情的健康教育知識,從而實施正確的鍛煉措施;其次,微課的內(nèi)容以視頻作為信息媒介,視頻教育具有生動形象和易于理解的優(yōu)勢[16],患者可快速有效地獲取相關(guān)康復(fù)鍛煉知識,進而應(yīng)用于鍛煉過程中;再者,每個微課視頻的下方均設(shè)有評論的功能,患者能結(jié)合自我鍛煉情況向護理人員反饋意見,通過護理人員的及時解答能夠提高患者正確實施鍛煉的比率,從而起到促進斷指功能康復(fù)的效果。

3.3 微課教育模式對斷指再植患者日常生活功能恢復(fù)的影響

手是人類進行正常生活必不可少的運動器官,患者在斷指再植術(shù)后的較長時間內(nèi)均會由于關(guān)節(jié)僵硬、感覺運動功能障礙、力量不足等原因而影響其正常生活能力和社會適應(yīng)能力,進而嚴重影響其生活質(zhì)量[17]。本研究結(jié)果顯示,2組日常生活功能評分在時間效應(yīng)、組間效應(yīng)以及二者的交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計學(xué)意義,提示通過微課教育模式進行干預(yù)能有效提升斷指再植術(shù)后患者的日常生活功能,并且改善效果明顯優(yōu)于常規(guī)的健康教育,分析如下:本研究所采用的微課教育模式是一種循序漸進的健康教育模式,遵循由易到難、由簡單到復(fù)雜的鍛煉模式,患者能較為輕易地獲取所需的功能鍛煉方法,同時患者還可在這些小任務(wù)的實現(xiàn)過程中獲得成功的體驗和康復(fù)的信心[18],這能在一定程度上促進其在日常生活中的功能調(diào)整和角色適應(yīng)。此外,微課視頻推送是建立在病情評估的基礎(chǔ)之上,醫(yī)護人員能更有針對性地提供健康教育,并且能在一定程度上起到行為督促和調(diào)控的作用,進而改善其生活自理能力。

4 結(jié)論

在常規(guī)康復(fù)護理的基礎(chǔ)上進行微課教育模式的健康指導(dǎo),能有效提升斷指再植術(shù)后患者的康復(fù)訓(xùn)練依從性、促進斷指再植功能康復(fù)和改善患者的生活自理能力,值得在臨床中進一步推廣應(yīng)用。但微課健康教育模式在我國的應(yīng)用尚處于探索階段,具體的操作流程、干預(yù)模式以及內(nèi)容設(shè)計等方面仍有待進一步完善和提高。

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