劉全妹 張 莉 蘇敏誼

多重耐藥菌(multidrug-resistant organism,MDRO)是指對通常敏感的常用抗菌藥物有3類或3類以上同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[1],其感染復(fù)雜且難治,易引起醫(yī)院感染暴發(fā)流行[2],是世界范圍的威脅[3]。MDRO引發(fā)的醫(yī)院感染是臨床治療和防控難題,是當(dāng)今醫(yī)院感染控制工作最大的挑戰(zhàn)之一[4]。在等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中,關(guān)于MDRO感染控制的條款有3條,均為核心條款[5],可見國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會已將MDRO的感染控制放在非常重要的位置。為了有效地改進(jìn)MDRO感染控制工作,降低MDRO感染率,我院自2013年12月成立了聯(lián)合護(hù)理部、院感科、醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科、藥劑科、總務(wù)科、各臨床科室等組成的MDRO感染控制項(xiàng)目改進(jìn)小組,通過近2年的項(xiàng)目工作推動及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),取得了一定成效?，F(xiàn)將具體工作報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2014年12月在我院臨床科室住院作細(xì)菌培養(yǎng)檢查時(shí)查出MDRO的976例住院患者作為研究對象,其中2013年1～12月(項(xiàng)目管理前)MDRO感染患者568例,2014年1～12月(項(xiàng)目管理后)MDRO感染患者408例?；颊咧饕植荚贗CU、呼吸內(nèi)科、血液內(nèi)科、感染科、神經(jīng)外科、燒傷科、胃腸外科等。其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染276例,耐萬古霉素屎腸球菌感染4例,耐藥銅綠假單胞菌感染220例,產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯氏菌感染31例,泛耐藥的鮑曼不動桿菌感染416例,產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的大腸埃希氏菌感染29例。

1.2 方法

實(shí)施項(xiàng)目管理前,我院MDRO院感防控措施包括嚴(yán)格執(zhí)行消毒及隔離措施、強(qiáng)化手衛(wèi)生及科學(xué)應(yīng)用抗菌藥物等。實(shí)施項(xiàng)目管理后,我院以等級醫(yī)院評審中項(xiàng)目管理的方法進(jìn)行MDRO感染控制,具體方法如下。

1.2.1 成立項(xiàng)目小組

于2013年12月成立以護(hù)理部牽頭聯(lián)合多個(gè)科室組成的MDRO感染控制項(xiàng)目改進(jìn)小組,以規(guī)范MDRO感染管理,提高M(jìn)DRO感染控制措施執(zhí)行率,最終降低MDRO感染率,以防止發(fā)生院內(nèi)感染爆發(fā)為主要目標(biāo),列出具體活動計(jì)劃和措施。利用等級醫(yī)院評審質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方法戴明環(huán)循環(huán)(PDCA)作為主要工作手段[6],將“提高多重耐藥菌感染控制措施執(zhí)行率”作為切入點(diǎn),制定PDCA活動計(jì)劃。

1.2.2 完善制度、流程及指引

搜索最新的MDRO感染控制相關(guān)指南、標(biāo)準(zhǔn)、文獻(xiàn)資料等,精讀細(xì)研衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審實(shí)施細(xì)則(2011版)MDRO相關(guān)內(nèi)容[5]、多重耐藥菌預(yù)防與控制技術(shù)指南(2011)[7]等,對照原有的規(guī)范、指引,查找差距,重新整理、完善MDRO感染控制規(guī)范與程序、措施、流程指引,統(tǒng)計(jì)防控措施執(zhí)行率[8]。

1.2.3 追蹤查看,明確自身存在問題

借鑒等級醫(yī)院評審的個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤法,制定追蹤路線圖,從檢驗(yàn)科獲取全院MDRO感染病例信息,到臨床科室查看、詢問MDRO感染控制措施執(zhí)行情況,根據(jù)路線圖從臨床科室獲知信息、醫(yī)囑、患者安置、床單位設(shè)置、手衛(wèi)生、標(biāo)識、醫(yī)療垃圾、診療器具、保潔用具、環(huán)境物表、轉(zhuǎn)科、送手術(shù)、送檢查、標(biāo)本采集、陪護(hù)、相關(guān)知識掌握、抗菌藥物使用等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行追蹤查看,對照新修定的MDRO感染控制規(guī)范、流程、指引,明確各科室在 MDRO感染控制方面存在的問題、差距[9]。

1.2.4 針對存在問題,制定并落實(shí)改進(jìn)計(jì)劃

1.2.4.1 醫(yī)囑

醫(yī)務(wù)科在全院辦公平臺發(fā)布MDRO感染患者醫(yī)囑的具體要求通知公告,要求開出“接觸隔離、特殊疾病護(hù)理”相關(guān)醫(yī)囑,列出醫(yī)囑電子編碼。科主任、護(hù)士長在科內(nèi)培訓(xùn),醫(yī)生開醫(yī)囑后,護(hù)理人員核對確認(rèn)。

1.2.4.2 信息溝通

當(dāng)有MDRO感染病例時(shí),檢驗(yàn)科會將數(shù)據(jù)信息發(fā)送到相應(yīng)的臨床科室,其工作電腦屏幕上紅色閃動自動提示MDRO感染病例,當(dāng)班護(hù)士及時(shí)接收信息,立即報(bào)告主管醫(yī)生,并列入交接班內(nèi)容。

1.2.4.3 病床單位安置

MDRO感染患者盡量安置在單人房間,受條件限制的科室,同種病源的患者可安置一室,仍受條件限制,可考慮安置在無傷口、無侵入性操作、無免疫缺陷等不容易獲得此菌的患者病室,嚴(yán)格執(zhí)行床邊隔離措施,確保病床之間間隔＞1 m(或中間的床位空置),懸掛隔簾以減少直接接觸機(jī)會。布置隔離單位,備隔離衣、速干手消毒液、手套、黃色垃圾袋、專用醫(yī)療用具如聽診器、體溫計(jì)、輸液卡等。

1.2.4.4 標(biāo)識

所有MDRO患者床尾掛全院統(tǒng)一的藍(lán)色隔離標(biāo)識牌,患者手腕帶貼特殊感染的紅色圓點(diǎn)標(biāo)識,病房門口掛隔離標(biāo)識牌。

1.2.4.5 手衛(wèi)生

手衛(wèi)生是MDRO防控最重要的措施之一。完善手衛(wèi)生設(shè)施,人人培訓(xùn),落實(shí)“五個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)”及“七步洗手法”。要求所有接觸MDRO感染患者的人員均要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生?？赡芙佑|患者體液、分泌物、血液等操作時(shí),要求戴手套、穿隔離衣,脫手套后需手衛(wèi)生。

1.2.4.6 MDRO感染患者轉(zhuǎn)科、送檢查、治療、手術(shù)時(shí)的感染控制措施

在轉(zhuǎn)科交接單、檢查單、治療單、術(shù)前交接單上貼特殊感染紅色圓點(diǎn)標(biāo)識,注明MDRO感染,確認(rèn)患者手腕帶貼有特殊感染紅色圓點(diǎn)標(biāo)識,病區(qū)與轉(zhuǎn)入科室、檢查/治療科室、手術(shù)室做好 MDRO相關(guān)病情交接,相關(guān)醫(yī)務(wù)人員可清晰看到特殊感染標(biāo)識即按規(guī)范程序落實(shí)MDRO感染控制措施。

1.2.4.7 保潔、醫(yī)療垃圾處理及專用清潔工具

各科室統(tǒng)一配備MDRO感染患者專用保潔用具,包括拖把、擦布、掃把、垃圾鏟,并貼上醒目的紅色標(biāo)識。床單位旁放黃色垃圾袋,MDRO感染患者產(chǎn)生的垃圾按醫(yī)療廢物處置。按流程落實(shí)MDRO感染患者床單位終末消毒,注意消毒范圍及順序。

1.2.4.8 培訓(xùn)及監(jiān)管

對醫(yī)生、護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、醫(yī)技人員、工人、陪護(hù)、家屬等所有可能接觸MDRO感染患者的人員進(jìn)行MDRO感染控制措施、相關(guān)知識培訓(xùn),將MDRO感控知識和要求編入《等級醫(yī)院評審員工應(yīng)知應(yīng)會手冊》,醫(yī)護(hù)人員人手一本,隨時(shí)翻看查閱。通過繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班、全院護(hù)士培訓(xùn)、護(hù)士長會議、季度質(zhì)量檢查、月度交叉自查等各種形式不斷強(qiáng)化培訓(xùn),持續(xù)改進(jìn)MDRO感染控制措施[10],將MDRO感染控制列入常態(tài)工作,形成質(zhì)量持續(xù)管理的長效機(jī)制。

1.2.5 MDRO院感爆發(fā)演練

以主管醫(yī)療護(hù)理的副院長為核心,院感科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部聯(lián)合多科室組織全院MDRO院感爆發(fā)應(yīng)急演練,以燒傷科為落腳點(diǎn),演練模擬燒傷科短時(shí)間內(nèi)有5例MDRO感染病例,疑似醫(yī)院感染爆發(fā),從各流程、處理等環(huán)節(jié)入手,再次理順MDRO感染控制相關(guān)流程,結(jié)合本院實(shí)際情況完善MDRO感染控制流程指引。

1.2.6 落實(shí)改進(jìn)計(jì)劃

將MDRO感染控制措施涉及的關(guān)鍵環(huán)節(jié)編制成稽查表,當(dāng)臨床科室出現(xiàn)MDRO感染病例時(shí),當(dāng)班護(hù)士對照表格落實(shí)防控措施。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較項(xiàng)目管理實(shí)施前后,我院MDRO感染控制措施執(zhí)行率及MDRO醫(yī)院感染率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目管理實(shí)施前后,我院MDRO感染控制措施執(zhí)行率比較

項(xiàng)目管理實(shí)施后,我院MDRO感染控制措施執(zhí)行率明顯高于項(xiàng)目管理實(shí)施前。見表1。

表1 MDRO醫(yī)院感染控制措施執(zhí)行情況 [例(%)]

2.2 項(xiàng)目管理實(shí)施前后,我院MDRO醫(yī)院感染率比較

項(xiàng)目管理實(shí)施后,我院MDRO醫(yī)院感染率為0.45%(568/84 488),明顯低于實(shí)施前的0.67%(408/90 076)。2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=37.723,P＜0.001)。

3 討論

MDRO感染控制項(xiàng)目管理小組能在等級醫(yī)院評審中發(fā)揮重要的作用,以等級醫(yī)院評審為抓手,更有利于在全院范圍內(nèi)推動工作。院領(lǐng)導(dǎo)重視、多科聯(lián)合起到了極大的推動作用,有效促進(jìn)了MDRO感染控制措施的落實(shí)。MDRO感染管理涉及多科室、多部門,牽涉人員范圍廣,感染控制的環(huán)節(jié)多、要求繁瑣,在臨床工作中要全面落實(shí)感染控制措施的難度很大。我院借助等級醫(yī)院復(fù)審為契機(jī),護(hù)理部牽頭聯(lián)合多科室多部門成立MDRO項(xiàng)目管理小組,通過PDCA質(zhì)量管理手段,以提高M(jìn)DRO感染控制措施執(zhí)行率為切入點(diǎn),在全院范圍內(nèi)開展MDRO項(xiàng)目管理工作,取得了較好的成效。醫(yī)院MDRO感染控制措施執(zhí)行率得到顯著提高,MDRO醫(yī)院感染率下降,從項(xiàng)目實(shí)施前的0.67%下降到實(shí)施后的0.45%。MDRO感染管理通過項(xiàng)目小組的工作推動,能有效提高感染控制措施執(zhí)行率,降低MDRO醫(yī)院感染率,甚至能防止MDRO院內(nèi)感染爆發(fā)。項(xiàng)目管理工作推動后將MDRO管理要求轉(zhuǎn)化為常態(tài)工作,形成持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的長效機(jī)制。在臨床醫(yī)療、護(hù)理工作中涉及多學(xué)科參與,工作推動與落實(shí)存在較大困難的項(xiàng)目,建議可借鑒此模式進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

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