賈莉娜 郭文俊 張 森 于文永

聲帶息肉是臨床上引起聲音嘶啞的常見疾病之一,好發(fā)于聲帶前中1/3處、呈白色或淡粉色黏膜樣隆起的良性增生性疾病[1],主要癥狀表現(xiàn)為聲音嘶啞。隨著社會的發(fā)展和分工的細(xì)化,逐漸出現(xiàn)了以語言為核心工具的工作者即職業(yè)用聲者,主要包括教師、銷售、翻譯人員、歌唱家等[2]。同時各種交流工具如手機、微信等出現(xiàn)進一步促進職業(yè)用聲者的頻繁的交流。由于工作的性質(zhì)需要高強度、長時間、高頻率的用聲,在職業(yè)生涯中易出現(xiàn)以聲嘶為主要癥狀的嗓音疾病[3]。聲嘶不僅影響了職業(yè)用聲者的嗓音質(zhì)量,還對其生活和工作產(chǎn)生了消極的影響。據(jù)報道[4]良好的聲音對三分之一以上的職業(yè)至關(guān)重要。因此,聲帶息肉術(shù)后最大程度恢復(fù)職業(yè)用聲者的嗓音質(zhì)量至關(guān)重要。本研究擬通過動態(tài)喉鏡下嗓音主客觀檢測評估嗓音訓(xùn)練對職業(yè)用聲者聲帶息肉術(shù)后發(fā)音質(zhì)量恢復(fù)的療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月-2017年1月我院耳鼻喉科門診收治的98例職業(yè)用聲聲帶息肉患者作為研究對象,入選標(biāo)準(zhǔn):年齡＞18周歲,知情并簽署同意書;喉鏡下可見聲帶息肉樣物(直徑＜4 mm),術(shù)后經(jīng)病理檢查為聲帶息肉;伴有聲音嘶啞。排除標(biāo)準(zhǔn):合并支氣管哮喘、喉部外傷、心肝腎功能異常、嚴(yán)重器質(zhì)性病變等。將患者隨機分為實驗組和對照組,每組各49例。實驗組,男19例,女30例,平均年齡(32.76±10.35)歲,病程3～10個月;對照組,男22例,女27例,平均年齡(29.89±11.87)歲,病程4～12個月。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組給予常規(guī)治療及護理。①藥物治療。遵醫(yī)囑給予布地奈德混懸液2 m L霧化吸入,每日1次,霧化12周;頭孢硫脒4 g+0.9%氯化鈉溶液250 m L+地塞米松5 mg靜脈滴注,每日1次,靜脈滴注5 d。②健康宣教。指導(dǎo)患者術(shù)后正常發(fā)音并注意嗓音休息,避免食用辛辣、刺激性的食物,戒煙限酒,避免高聲喧嘩、耳語、用聲疲勞等錯誤發(fā)聲習(xí)慣,多飲溫水,多食新鮮水果蔬菜,保持心情愉快,避免上呼吸道感染等。

1.2.2 實驗組

在對照組基礎(chǔ)上給予嗓音訓(xùn)練,主要包括嗓音健康教育、改善小組集中訓(xùn)練和自主日常訓(xùn)練3部分。每周小組訓(xùn)練1次,每次約30～40min,共4次。具體訓(xùn)練內(nèi)容如下。①放松訓(xùn)練。主要包括喉部和全身的放松訓(xùn)練。囑患者取仰臥位,身體保持放松,雙手放于身體兩側(cè),通過深吸氣感受自己胸腹部的隆起,隨后緩慢呼氣。過渡到發(fā)聲時保持頸肩部、喉部放松。②腹式呼吸訓(xùn)練。指導(dǎo)患者采用緩慢、平穩(wěn)的腹式呼吸,自然站立,放松身體,將一只手輕放于腹部,感受呼吸時腹部的變化情況。吸氣聲,腹部膨隆,膈肌下降。呼氣時,腹部凹陷,膈肌上升。③姿勢訓(xùn)練。囑患者自然直立,保持全身肌肉力量協(xié)調(diào),使下頜處于放松并輕微內(nèi)收狀態(tài),頸部挺立,逐漸做慢張口、圓唇及不同方向伸舌和舌尖打轉(zhuǎn)等。④共鳴發(fā)聲。指通過鼻咽腔共鳴,從而增強發(fā)聲的穿透力及聲音的響度。指導(dǎo)患者體會鼻腔共鳴的感覺,然后發(fā)元音/i:/,逐漸過渡到單詞及句子的訓(xùn)練。⑤唇肌操練習(xí)。囑患者舌尖在牙床周圍轉(zhuǎn)圈,在左右內(nèi)頰及上下唇之間轉(zhuǎn)圈。⑥水泡音訓(xùn)練。保持下頜放松,用鼻深吸氣后從喉部發(fā)出連續(xù)不斷猶如水泡的聲音,同時使上唇及上腭抬高放松,緩慢平穩(wěn)的發(fā)元音/a/。⑦軟起音訓(xùn)練。囑患者長嘆氣并感受放松喉部的感覺。開始先練習(xí)發(fā)/h/音,逐步過渡到發(fā)/ha/、/he/及/hi/音,最后嘗試使用一些簡單的句子練習(xí)等。⑧嚼音訓(xùn)練。在閉口狀態(tài),舌部、下頜做大幅度咀嚼,然后張大口使唇舌部及下頜進行更大幅度的活動,也可邊咀嚼邊發(fā)音/a/、/i/、/u/等,協(xié)調(diào)喉外肌群。⑨含水發(fā)聲訓(xùn)練。囑患者含35℃的0.9%氯化鈉溶液5～10 m L,仰頭發(fā)元音/a/,放松喉部的同時延長發(fā)音時間,開始每次練習(xí)20～30 s,逐漸延長至60 s以上。術(shù)后將嗓音訓(xùn)練方法及術(shù)后注意事項制成宣傳冊發(fā)給患者。指導(dǎo)患者自主日常每天練習(xí)3～4次,每次約10～15 min,小組集中訓(xùn)練結(jié)束后,再自主訓(xùn)練2個月。訓(xùn)練期間鼓勵患者利用日常休息時間如晚上臨睡前、坐公交車等零碎時間進行訓(xùn)練。研究者通過短信每日晨7∶00及晚9∶00提醒患者進行嗓音訓(xùn)練。利用微信平臺建立嗓音訓(xùn)練交流群,每天督促患者完成嗓音訓(xùn)練任務(wù)。

1.3 評價方法

訓(xùn)練前及訓(xùn)練3個月后對2組患者行嗓音聲學(xué)檢測并采用嗓音障礙指數(shù)量表(pediatric voice handicap index-30,VHI-30)進行評估。①嗓音聲學(xué)檢測。為保證數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性,測試前研究者對所有患者進行嗓音聲學(xué)檢測標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)。測試在＜45d B的隔音室內(nèi)進行,應(yīng)用德國XION嗓音檢測設(shè)備及DIVAS軟件。囑患者取端坐位,采用頭戴式麥克風(fēng),以舒適的音調(diào)和音強平穩(wěn)發(fā)元音/i/3次 ,在聲音平穩(wěn)段取樣,分析基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)、最長聲時(maximum phonation time,MPT)和噪音障礙嚴(yán)重指數(shù)(dysphonia severity index,DSI)值。Jitter和Shimmer值越高,說明聲帶的穩(wěn)定性越差,聲音的粗糙度和嘶啞度越高;MPT值越低說明發(fā)聲時聲門平均氣流率越低,氣流控制能力越差;DSI值越低說明發(fā)音時嗓音障礙程度越嚴(yán)重。②嗓音相關(guān)生活質(zhì)量量表VHI-30評估。采用徐文等[5]翻譯并經(jīng)過信效度檢驗的嗓音障礙指數(shù)量表,共計10個題目,分值為0～4分(無=0分;很少=1分;有時=2分;經(jīng)常=3分;總是=4分),總分共計0～40分。各部分或總分值越高,說明患者該部分或總體受嗓音障礙的影響主觀評估越嚴(yán)重。量表由研究者發(fā)放,填寫前針對患者的教育程度和理解能力進行講解。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用獨立樣本t檢驗,計數(shù)資料用率(%)表示,采用χ2檢驗,檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者嗓音聲學(xué)參數(shù)的比較

訓(xùn)練前,2組患者嗓音聲學(xué)參數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;訓(xùn)練3個月后,實驗組患者jitter、shimmer低于對照組,DSI、MPT高于對照組。見表1。

表1 2組患者Jitter、Shimmer、MPT、DSI值比較 ±s)

表1 2組患者Jitter、Shimmer、MPT、DSI值比較 ±s)

組別 Jitter(%)訓(xùn)練前 訓(xùn)練后Shimmer(%)訓(xùn)練前 訓(xùn)練后MPT(s)訓(xùn)練前 訓(xùn)練后DSI(%)訓(xùn)練前 訓(xùn)練后對照組 1.38±0.29 1.05±0.41 2.75±0.81 2.01±0.62 10.05±2.49 12.17±2.15-2.07±0.87-0.84±1.75實驗組 1.25±0.54 0.79±0.37 2.68±0.67 1.47±0.59 9.77±2.84 14.05±1.38-2.37±0.73 0.56±1.24 t值 -0.744 -2.668 -0.307 -3.525 -0.360 3.236 -0.375 2.868 P值 0.463 0.011 0.761 0.001 0.721 0.003 0.710 0.007

2.2 2組患者VHI-30量表評分的比較

訓(xùn)練前,2組患者VHI-30量表各項評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;訓(xùn)練3個月后,實驗組患者VHI-30量表各項評分及總分均低于對照組。見表2。

表2 2組患者VHI-30量表評分比較 ±s,分)

表2 2組患者VHI-30量表評分比較 ±s,分)

組別 功能訓(xùn)練前 訓(xùn)練后生理訓(xùn)練前 訓(xùn)練后情感訓(xùn)練前 訓(xùn)練后總分訓(xùn)練前 訓(xùn)練后對照組 16.36±2.65 9.16±2.47 14.94±2.48 10.85±3.08 8.27±2.57 5.78±1.54 40.05±3.76 23.01±4.35實驗組 15.35±1.75 7.41±2.60 15.31±3.82 8.47±3.07 8.58±2.64 4.31±1.38 39.27±2.70 19.31±2.61 t值 -1.422 -2.644 0.340 2.599 0.702 -3.175 -0.769 -3.233 P值 0.163 0.012 0.736 0.013 0.487 0.003 0.447 0.002

3 討論

聲音是人類信息交流的主要表現(xiàn)形式,音質(zhì)的改變不僅對正常的交流產(chǎn)生了影響,還會產(chǎn)生一些消極的心理問題如焦慮、抑郁等[6]。職業(yè)用聲者頻繁、過度用聲和對嗓音的濫用,使聲帶長期處于緊張狀態(tài),產(chǎn)生機械壓力,導(dǎo)致聲帶黏膜機械性損傷,聲帶充血水腫,形成聲帶息肉等嗓音疾病[7]。治療方法主要以手術(shù)切除為主,術(shù)后常規(guī)采取聲休,降低發(fā)聲強度等治療。但長期禁聲不利于職業(yè)用聲者的工作生活需求,很難執(zhí)行。同時聲休結(jié)束后患者又會恢復(fù)原有的發(fā)聲習(xí)慣,導(dǎo)致聲帶息肉的復(fù)發(fā)。近些年來,在嗓音外科領(lǐng)域,嘗試通過嗓音訓(xùn)練改變患者錯誤的發(fā)聲習(xí)慣越來越受到學(xué)者的關(guān)注[8]。

據(jù)報道[9]術(shù)后對嗓音質(zhì)量恢復(fù)的評價主要從主客觀結(jié)合綜合評價進行。嗓音障礙指數(shù)量表(VHI-30)是目前應(yīng)用廣泛的綜合評價量表,可評估嗓音疾病的嚴(yán)重程度及對生活質(zhì)量的影響。在本研究中實驗組接受嗓音訓(xùn)練后,VHI量表各項得分明顯下降。說明嗓音訓(xùn)練能改善患者的嗓音障礙程度。

嗓音聲學(xué)檢測可以客觀評價患者術(shù)后嗓音質(zhì)量的恢復(fù)情況。Jitter、Shimmer值反映發(fā)聲時聲帶振動的穩(wěn)定性,兩者反映了聲帶相鄰振動周期間頻率及振幅變化的微小差異,其值的大小與聲帶振動的穩(wěn)定性呈反比,數(shù)值越高則聲帶穩(wěn)定性越差[10]。

MPT值指患者深吸氣后盡全力平穩(wěn)持續(xù)發(fā)/i:/音的時長,數(shù)值會隨喉及氣道阻力的增加使呼出的氣流變小。MPT值在一定程度上反映患者聲帶閉合程度和為呼吸提供的動力支持。DSI值由Wuyts等[11]在歐洲喉科協(xié)會于2000年提出,數(shù)值越小,患者的嗓音障礙程度越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示,訓(xùn)練后實驗組的聲學(xué)參數(shù)值好于對照組。說明嗓音訓(xùn)練對術(shù)后職業(yè)用聲患者發(fā)音質(zhì)量的恢復(fù)有較好的療效,與Xie等[12]的報道相似。

本研究中通過對實驗組進行嗓音健康教育,使患者能夠更好的認(rèn)識和了解發(fā)聲器官的原理,從而建立起戰(zhàn)勝疾病的信心。通過腹式呼吸的訓(xùn)練改善患者在呼吸過程中的協(xié)調(diào)性,可以為發(fā)聲過程中提供較強的氣流支持;放松訓(xùn)練可以減輕發(fā)聲時肌肉的緊張感;共鳴發(fā)聲和唇肌操訓(xùn)練可以改善聲帶的運動,增加發(fā)音器官之間的協(xié)調(diào)性。水泡音訓(xùn)練、軟起音訓(xùn)練和含水發(fā)聲訓(xùn)練等可幫助患者改善發(fā)音方法。綜上所述,嗓音訓(xùn)練可以幫助職業(yè)用聲患者息肉術(shù)后發(fā)聲質(zhì)量的恢復(fù),減輕嗓音障礙程度,提高嗓音相關(guān)的生活質(zhì)量,主客觀聯(lián)合評價可以更全面評估職業(yè)用聲者的嗓音質(zhì)量,為嗓音質(zhì)量的好轉(zhuǎn)提供參考依據(jù),但嗓音訓(xùn)練需要經(jīng)歷長期的過程,如何提高患者的依從性及探討嗓音參數(shù)之間關(guān)系,仍需要我們進一步的探索和研究。

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