羊海

【摘要】目的：探討愛嬰球囊與欣普貝生（前列腺素E2栓，prostaglandin E2，PGE2）栓用于妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）引產(chǎn)的效果。方法：選擇2015年4月至2016年10月妊娠期糖尿病并于妊娠晚期引產(chǎn)。產(chǎn)婦資料140例，按照引產(chǎn)方式分為觀察組和對(duì)照組各70例。觀察組引產(chǎn)用愛嬰球囊擴(kuò)張宮頸引產(chǎn)，對(duì)照組產(chǎn)婦進(jìn)行陰道后穹窿放置欣普貝生促宮頸成熟治療。對(duì)兩種方法的促宮頸成熟效果、臨產(chǎn)時(shí)間、分娩方式、血糖變化及不良反應(yīng)進(jìn)行分析比較。結(jié)果：觀察組促宮頸成熟的效果及陰道分娩率與對(duì)照組相近（P>0.05），不良反應(yīng)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)妊娠期糖尿病患者妊娠晚期引產(chǎn)用愛嬰球囊宮頸擴(kuò)張及欣普貝生均可以有效促進(jìn)宮頸成熟，愛嬰球囊宮頸擴(kuò)張的不良反應(yīng)少，對(duì)妊娠期糖尿病產(chǎn)婦及胎兒均有重要意義，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】愛嬰球囊;欣普貝生（前列腺素E2栓）;妊娠引產(chǎn);妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病[1]是指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的不同程度的糖耐量異常，不包括妊娠前糖尿病，對(duì)孕婦及胎兒健康均具有一定的威脅，可引發(fā)多種妊娠期并發(fā)癥（羊水過多、巨大兒等），對(duì)于血糖控制滿意、未發(fā)生合并癥，且胎兒宮內(nèi)狀況良好的孕婦，至孕39～40周應(yīng)終止妊娠，以保全母嬰安全。此時(shí)孕婦的宮頸未完全成熟，安全有效的引產(chǎn)能夠提高引產(chǎn)成功率和母嬰安全性。本文具體分析了愛嬰球囊擴(kuò)展宮頸與欣普貝生（前列腺素E2，PGE2）栓用于妊娠期糖尿病引產(chǎn)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選擇

選擇2015年4月至2016年10月我院妊娠期糖尿病單胎頭位初產(chǎn)婦，產(chǎn)婦資料140例。妊娠期糖尿病患者納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠24～28周時(shí)以及28周以后首次就診時(shí)，行75g口服葡萄糖試驗(yàn)（oralglucose tolerance test，OGTD[2];妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus， GDM）診斷標(biāo)準(zhǔn)：服糖前及服糖后l、2h，3項(xiàng)血糖值應(yīng)分別低于5.1、10.0、8.5mmol/L（92、180、153mg/dl）。任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者無絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征，自愿選擇陰道分娩，不需要胰島素治療且血糖控制良好，無母嬰并發(fā)癥發(fā)生，未破膜，宮頸Bishop評(píng)分≤4分，無欣普貝生與宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)禁忌證的GDM孕婦。知情同意后按隨機(jī)數(shù)字表法分成應(yīng)用愛嬰宮頸擴(kuò)張球囊組70例（觀察組）和應(yīng)用欣普貝生組70例（對(duì)照組）。觀察組引產(chǎn)方式為愛嬰球囊擴(kuò)展宮頸，對(duì)照組產(chǎn)婦給予陰道后穹窿放置前列腺素E2栓。兩組產(chǎn)婦在孕周（40.03±0.38;40.13±0.45）、年齡（28.7±3.64; 28.3±3.72）、經(jīng)濟(jì)情況、文化程度等的一般情況之間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因此具有可比性。

1.2 方法

兩組均給予血糖嚴(yán)格控制，并進(jìn)行各種并發(fā)癥的預(yù)防，引產(chǎn)前檢查白帶常規(guī)均正常。

1.2.1 對(duì)照組

產(chǎn)婦排空膀胱后取膀胱結(jié)石位，常規(guī)消毒外陰，置入窺陰器后暴露宮頸，再次消毒陰道及宮頸，檢查愛嬰球囊完整性，插入球囊至宮頸內(nèi)口上方，注入生理鹽水80～150ml，確認(rèn)球囊位置并將導(dǎo)管遠(yuǎn)端固定于大腿內(nèi)測(cè)。行胎心監(jiān)護(hù)后送回病房。不限制產(chǎn)婦的活動(dòng)，如發(fā)生生胎膜早破則隨時(shí)取出球囊，如未發(fā)生胎膜早破，球囊也未自行脫出，12h后取出球囊，根據(jù)宮縮情況及宮頸評(píng)分選擇靜脈滴注縮宮素或行人工破膜。

1.2.2 觀察組

消毒外陰后將欣普貝生10mg（l枚）橫置于陰道后穹窿，放置后產(chǎn)婦臥床2h，行持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)觀察胎心率及宮縮情況，無異常者2h后可自由活動(dòng)。若出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)過頻過強(qiáng)、胎兒窘迫、胎膜早破、惡心嘔吐較嚴(yán)重、臨產(chǎn)、產(chǎn)婦無法耐受或低血壓等異常情況立即取出欣普貝生同時(shí)行宮頸Bishop評(píng)分。否則，在用藥后24h宮頸Bishop評(píng)分后取出欣普貝生。根據(jù)宮縮情況及宮頸評(píng)分選擇靜脈滴注縮宮素或行人工破膜。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組的宮頸成熟度，方法選擇Bishop評(píng)分法，對(duì)宮口位置、宮頸管消退情況、先露位置、宮頸硬度、宮口開大程度等進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)2分，總分>7分提示宮頸成熟，若<7分，說明宮頸不成熟。同時(shí)對(duì)兩組的引產(chǎn)情況及產(chǎn)婦情況進(jìn)行對(duì)比分析，如①促宮頸成熟效果，顯著有效：引產(chǎn)24h內(nèi)宮頸評(píng)分增加值>3分比例，有效;引產(chǎn)24h內(nèi)宮頸評(píng)分增加2～3分，無效;宮頸評(píng)分增加<2分。②引產(chǎn)臨產(chǎn)時(shí)間。⑧引產(chǎn)成功比率（分娩方式包括陰道順產(chǎn)比率、剖宮產(chǎn)率）。④血糖變化。⑤不良反應(yīng)（如胎兒窘迫發(fā)生率、產(chǎn)后出血量以及新生兒窒息比率等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸成熟效果

兩組用藥前宮頸成熟度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），球囊擴(kuò)張宮頸組引產(chǎn)總有效率為85.71%，其中顯著有效40例，有效20例，無效10例。欣普貝生組總有效比率為87.14%，其中顯著有效42例，有效19例，無效9例，欣普貝生組總有效率高于球囊組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)，意義（P>0.05），見表l。

2.2 引產(chǎn)臨產(chǎn)時(shí)間

從引產(chǎn)開始至臨產(chǎn)后時(shí)間，結(jié)果顯示觀察組時(shí)間（20.15±8.43）h明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（16.80±10.15）h，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）

2.3 引產(chǎn)成功比率

兩組比較觀察組陰道分娩率（82.85%），剖宮產(chǎn)率（17.14%），對(duì)照組陰道分娩率（81.43%），剖宮產(chǎn)率（18.57%），剖宮產(chǎn)原因?yàn)楫a(chǎn)程異常、胎兒窘迫、引產(chǎn)失敗等，兩組的陰道分娩率及剖宮產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 產(chǎn)婦產(chǎn)程中監(jiān)測(cè)血糖水平比較

觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)程中監(jiān)測(cè)血糖水平為（6.37±0.90） mmol/L，新生兒血糖水平為（2.60±046） mmol/L;對(duì)照組產(chǎn)婦產(chǎn)程中監(jiān)測(cè)血糖水平為（6.18±1.68）mmol/L，新生兒血糖水平為（2.72±0.48） mmol/L，兩組產(chǎn)婦及新生兒血糖水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.5 不良反應(yīng)及不良結(jié)局

兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，觀察組發(fā)生胎膜早破3例，羊水污染6例（其中2例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)終止妊娠），產(chǎn)前發(fā)熱2例，產(chǎn)后出血2例。對(duì)照組有4例用藥后胎心監(jiān)測(cè)提示宮縮過頻，1～2分鐘一次宮縮，持續(xù)30-60s，立即取出欣普貝生;對(duì)照組發(fā)生胎膜早破4例，急產(chǎn)2例，羊水污染8例（其中3例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)終止妊娠），產(chǎn)后出血5例。觀察組不良反應(yīng)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者未發(fā)生新生兒窒息。新生兒1分鐘Apgar評(píng)分兩組分別為（9.96±0.27、9.93±0.35），在正常范圍，提示兩種方法均對(duì)新生兒安全。見表3。

3 討論

隨著我國(guó)產(chǎn)前檢查的普及，GDM的臨床檢出率呈不斷增多，各地發(fā)病率有差異，最高可達(dá)18.9%[3]。GDM孕婦具有較高的發(fā)生泌尿生殖道感染、肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷、胎兒畸形、新生兒呼吸窘迫綜合征、死產(chǎn)等各種母嬰并發(fā)癥的危險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅著母嬰健康，同時(shí)增加孕婦及子代糖尿病的發(fā)生率[4]。孕周滿39～40周且無孕婦及胎兒并發(fā)癥孕婦，通過藥物成功引產(chǎn)能夠提高母嬰安全。引產(chǎn)方式的選擇與引產(chǎn)情況和結(jié)果具有重要相關(guān)性。

子宮頸擴(kuò)張球囊是1996年由美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生Atad發(fā)明，經(jīng)美國(guó)COOK公司改進(jìn)后應(yīng)用于臨床，本研究所用愛嬰球囊為國(guó)內(nèi)知名藥企采用先進(jìn)國(guó)外原料改良而成，價(jià)格較COOK球囊便宜，符合中國(guó)國(guó)情。愛嬰球囊促宮頸成熟的機(jī)制為通過球囊對(duì)宮頸內(nèi)口的機(jī)械性刺激，軟化宮頸，刺激內(nèi)源性前列腺素分泌，促進(jìn)宮縮，進(jìn)一步使宮頸成熟[5]。其優(yōu)點(diǎn)：?jiǎn)渭兾锢泶碳?，不增加患者痛苦，無藥物作用，不影響子宮血流量，不會(huì)引起子宮過度刺激。但有發(fā)生胎盤早剝、宮頸裂傷的風(fēng)險(xiǎn)[6]，因此使用期間仍需嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦宮縮及其他一般情況。

欣普貝生稱為控釋前列腺素E2栓劑，化學(xué)成分中含有地諾前列酮10mg，它帶有一個(gè)不為生物降解的控釋藥物釋放的裝置，控制以0.3mg/h速度緩慢釋放，在出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)可以迅速取出，但是此類藥物即使放置時(shí)間短仍可能出現(xiàn)子宮過度刺激、胎兒窘迫、惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，甚至發(fā)生子宮破裂、胎兒窒息等嚴(yán)重后果[7]。其作用機(jī)制為：①提高膠原酶、彈性蛋白酶的活性，使宮頸膠原纖維細(xì)胞基質(zhì)降解，使宮頸變軟;②松弛宮頸平滑肌;⑧誘發(fā)子宮收縮，提高子宮對(duì)催產(chǎn)素的敏感性[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)愛嬰球囊組促宮頸成熟有效率為85.71%，欣普貝生組為87.14%，提示兩種方法對(duì)促宮頸成熟都具有有效性，本研究還發(fā)現(xiàn)，球囊組的剖宮產(chǎn)率為17.14%，欣普貝生組則為18.57%。本研究中2組新生兒1分鐘、5分鐘的Aparg評(píng)分均在正常范圍，說明兩種方式對(duì)新生兒是安全的。球囊組羊水污染為6例，其中l(wèi)例出現(xiàn)胎心減速、胎兒窘迫，新生兒無不良結(jié)局。欣普貝生組羊水污染為8例，其中3例出現(xiàn)胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)，其中l(wèi)例新生兒出現(xiàn)輕度窒息，在產(chǎn)科和新生兒科醫(yī)護(hù)人員的密切配合搶救下生命體征很快恢復(fù)正常。兩組產(chǎn)后出血例數(shù)顯示觀察組明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究報(bào)道欣普貝生和球囊引產(chǎn)的最大副作用是易引起子宮過度刺激、子宮強(qiáng)直收縮、甚至胎盤早剝、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[9]，在本研究可能由于樣本數(shù)小，并未出現(xiàn)此類并發(fā)癥，也有可能與嚴(yán)格引產(chǎn)指證，規(guī)范引產(chǎn)流產(chǎn)有關(guān)。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握引產(chǎn)適應(yīng)證和禁忌證、規(guī)范操作的前提下，愛嬰球囊引產(chǎn)和欣普貝生用于妊娠期糖尿病妊娠晚期促宮頸成熟及引產(chǎn)是安全、有效的，由于愛嬰球囊為物理刺激，不影響子宮血流量，無子宮過度刺激的不良反應(yīng)，與宮頸自然成熟的過程相仿，尤其適用于需避免長(zhǎng)時(shí)間宮縮的產(chǎn)婦[10]，值得推廣。

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