徐 輝,許長(zhǎng)理

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，河北承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院）

前列腺癌(PCa)在美國(guó)男性新發(fā)腫瘤病例中約占26%，是導(dǎo)致男性癌癥患者死亡的第二大因素［1］。隨著我國(guó)人口老齡化、生活方式的改變及醫(yī)療技術(shù)的提高，PCa的發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng)，對(duì)我國(guó)中老年男性健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。因此，PCa的早期診斷、及時(shí)治療更為重要。目前，前列腺穿刺活檢是診斷PCa的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］。最初，使用盲穿和直腸指診引導(dǎo)進(jìn)行前列腺穿刺活檢，以確診PCa；1930年，F(xiàn)erguson開(kāi)展了經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢；1989年，Hodge［3］提出了經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺6點(diǎn)系統(tǒng)穿刺活檢。前列腺穿刺活檢技術(shù)的進(jìn)步，促使穿刺更趨向于靶向化、精準(zhǔn)化，同時(shí)，更多的手段輔助穿刺彌補(bǔ)了傳統(tǒng)穿刺的缺陷，從而提高了PCa穿刺的陽(yáng)性率，便于對(duì)PCa進(jìn)行早期治療，提高患者生存率。雖然前列腺穿刺活檢的各種方法不斷地被嘗試，但只有經(jīng)直腸與會(huì)陰兩種穿刺途徑被廣大泌尿外科臨床醫(yī)生所接受［4］。本文就經(jīng)不同途徑的前列腺穿刺手段進(jìn)行綜述。

1 前列腺穿刺活檢的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1 前列腺穿刺活檢的納入標(biāo)準(zhǔn) ①前列腺特異性抗原（PSA）＞10ng/ml；②PSA（4～10）ng/ml，且游離PSA/總PSA比值≤0.16，或PSA密度＞0.15；③直腸指檢觸及前列腺質(zhì)硬結(jié)節(jié)；④影像學(xué)檢查（超聲、CT、MRI）發(fā)現(xiàn)前列腺異常信號(hào)。

1.2 前列腺穿刺活檢的排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有明確PCa病史；②局部皮膚感染、嚴(yán)重感染、凝血功能異?；蚝喜⑵渌膊〔贿m合接受有創(chuàng)檢查者；③有嚴(yán)重肛門(mén)疾病或肛門(mén)改道的患者；④不能配合檢查者。

2 經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢

2.1 超聲引導(dǎo)經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢 經(jīng)直腸超聲可檢查前列腺的大小、形態(tài)、內(nèi)部是否存在結(jié)節(jié)，在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)直腸穿刺活檢，在可疑結(jié)節(jié)區(qū)可增加1～2針，以增加穿刺陽(yáng)性率，降低漏診率。超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢是診斷早期PCa最可靠的手段，并且絕大多數(shù)患者無(wú)需麻醉。另外，經(jīng)直腸超聲可區(qū)別腫瘤和正常前列腺組織，并能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺過(guò)程，準(zhǔn)確獲取穿刺目標(biāo)的組織標(biāo)本，但術(shù)后直腸出血、血尿、感染的發(fā)生率較高。

2.2 認(rèn)知成像融合前列腺穿刺活檢 術(shù)者以MRI提示的前列腺可疑區(qū)域?yàn)槟繕?biāo)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸穿刺活檢，穿刺過(guò)程簡(jiǎn)單、快捷、無(wú)需特殊的設(shè)備和長(zhǎng)時(shí)間培訓(xùn)，但對(duì)術(shù)者的記憶和空間定位能力有一定的考驗(yàn)，漏檢直徑小于1cm可疑病灶的可能性大。

2.3 SWE引導(dǎo)經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢 PCa發(fā)病初期，影像學(xué)檢查無(wú)明顯腫瘤特征時(shí)，病灶的質(zhì)地硬度已經(jīng)發(fā)生改變，明顯大于正常前列腺組織，而組織的硬度不同彈性模量也不同［5］。超聲剪切波彈性成像(SWE)可以無(wú)創(chuàng)定量地獲得人體軟組織的彈性信息。活檢時(shí)，首先使用經(jīng)直腸腔內(nèi)探頭對(duì)前列腺進(jìn)行全面掃查，然后切換至彈性成像模式，探頭貼近前列腺，取樣框內(nèi)組織彈性模量分布采用二維彩色編碼。在圖像穩(wěn)定狀態(tài)下，前列腺周緣區(qū)呈現(xiàn)出均勻帶狀藍(lán)色背景，高于藍(lán)色背景的黃色及紅色區(qū)域?yàn)閺椥援惓^(qū)，測(cè)量異常區(qū)彈性模量最大值并進(jìn)行穿刺。SWE可以可靠地顯示前列腺常見(jiàn)病變的彈性特征，有助于明確前列腺活檢目標(biāo)并引導(dǎo)精準(zhǔn)穿刺，在不增加穿刺針數(shù)的基礎(chǔ)上能提高檢出率。SWE可作為超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活檢的重要輔助手段［6］，但是SWE不能代替經(jīng)直腸10點(diǎn)系統(tǒng)穿刺法。

2.4 超聲造影下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢 先行前列腺常規(guī)超聲檢查，標(biāo)記懷疑為PCa的異?；芈暯Y(jié)節(jié)，記錄結(jié)節(jié)的數(shù)量和位置。隨后進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲造影檢查，動(dòng)態(tài)檢查分析前列腺各部位的造影情況，記錄異常造影灌注結(jié)節(jié)的部位及數(shù)目，然后行12針+異常結(jié)節(jié)靶向穿刺。超聲造影能明顯增強(qiáng)超聲對(duì)腫瘤微血管的顯示能力，區(qū)分二維超聲不易區(qū)分的腫瘤區(qū)域與臨近正常組織，還可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察組織灌注的特征，在單純經(jīng)直腸超聲檢查的基礎(chǔ)上能提供有關(guān)腫瘤的更有價(jià)值的信息。實(shí)時(shí)超聲造影下經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)的前列腺穿刺活檢在臨床已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用，目前是PCa術(shù)前診斷最快速有效的方法，操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、安全，患者痛苦小、并發(fā)癥少，提高了早期PCa的檢出率，臨床應(yīng)用前景良好［7］。

2.5 MRI引導(dǎo)下的經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢 包括T2WI、DWI等序列在內(nèi)的多參數(shù)MRI是目前公認(rèn)的診斷PCa的最佳影像學(xué)技術(shù)，其影像結(jié)果與PCa檢出率相關(guān)[8]。MRIDWI能對(duì)可疑病灶進(jìn)行精確定位，在此基礎(chǔ)的引導(dǎo)下進(jìn)行前列腺靶向穿刺，可達(dá)到精準(zhǔn)診治的目的。穿刺定位使用MRI前列腺影像分析及定位系統(tǒng)，針對(duì)MRI掃描中DWI評(píng)分≥4分的靶區(qū)進(jìn)行穿刺，同一區(qū)域穿刺2針，以盡量避免穿刺誤差和病理的假陰性，根據(jù)靶區(qū)數(shù)目的不同，穿刺針數(shù)為2～6針[9]。這一穿刺方式可以用最少的穿刺針數(shù)精準(zhǔn)地降低漏檢率，但其本身也存在不足，如多次MRI檢查將花費(fèi)大量的時(shí)間、增加費(fèi)用和MRI顯示為陰性的PCa將不能進(jìn)行此項(xiàng)操作等。

2.6 ANNAcTRUS指導(dǎo)經(jīng)直腸前列腺靶向穿刺活檢 人工智能超聲CT(ANNAcTRUS)，即計(jì)算機(jī)將經(jīng)直腸超聲圖像傳送至超聲CT中心，進(jìn)行實(shí)時(shí)在線分析，利用人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)式關(guān)聯(lián)分析評(píng)估數(shù)字化參數(shù)，并將原始超聲圖像中的可疑腫瘤區(qū)域標(biāo)記為亮紅色。根據(jù)ANNAcTRUS分析結(jié)果評(píng)估穿刺的必要性，并根據(jù)ANNAcTRUS檢查標(biāo)記的可疑區(qū)域行6針靶向穿刺活檢及病理學(xué)檢查。ANNAcTRUS檢查指導(dǎo)的靶向穿刺，不僅能以較少的穿刺針數(shù)取得較高的PCa穿刺陽(yáng)性率，而且更易于發(fā)現(xiàn)低級(jí)別的PCa[10]。

3 經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢

3.1 超聲引導(dǎo)經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢 患者取膀胱截石位，首先經(jīng)直腸超聲對(duì)前列腺進(jìn)行掃描，然后在會(huì)陰部、肛門(mén)12點(diǎn)的上方2cm處，正中線兩側(cè)約1.3cm處設(shè)置為穿刺點(diǎn)。局麻滿意后，在超聲引導(dǎo)之下進(jìn)行經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢，對(duì)可疑的區(qū)域增加1～2針。超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺，增加了對(duì)前列腺前部外周帶及移行帶的活檢，能最大限度地取出前列腺可疑區(qū)域的組織送檢，減少漏診的可能；同時(shí)經(jīng)會(huì)陰途徑無(wú)需穿刺直腸，可避免穿刺過(guò)程中將直腸內(nèi)的致病菌帶入前列腺組織，降低了感染、直腸損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 模板定位的經(jīng)會(huì)陰飽和穿刺活檢 首先用經(jīng)直腸雙平面超聲探頭測(cè)量前列腺各徑線長(zhǎng)度并計(jì)算前列腺體積，然后根據(jù)前列腺解剖特點(diǎn)，應(yīng)用帶目標(biāo)引導(dǎo)的定位儀、定位架和模板，分11區(qū)穿刺活檢，根據(jù)前列腺形態(tài)、大小及恥骨弓的影響決定每區(qū)活檢點(diǎn)數(shù)和具體方法，確保達(dá)到飽和穿刺。該種穿刺方法精準(zhǔn)、安全，顯著提高了低PSA患者的穿刺陽(yáng)性率，相比于傳統(tǒng)的經(jīng)直腸穿刺，總體陽(yáng)性率亦有顯著改善，而且并未增加感染等并發(fā)癥，但模板引導(dǎo)下的經(jīng)會(huì)陰途徑飽和穿刺操作費(fèi)時(shí)、需要模板等特殊設(shè)備，使其應(yīng)用受到一定程度的限制[11]。

3.3 實(shí)時(shí)彈性成像引導(dǎo)經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢 實(shí)時(shí)彈性成像檢查順序從前列腺尖至前列腺底，根據(jù)經(jīng)直腸探頭上標(biāo)記的刻度每間隔5mm選擇一橫斷面進(jìn)行彈性成像，采用雙幅顯示功能同時(shí)顯示前列腺?gòu)椥猿晥D和常規(guī)灰階超聲圖像。完成彈性成像檢查后行前列腺穿刺活檢術(shù)，采用經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰穿刺的活檢方法。實(shí)時(shí)彈性成像是一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的前列腺影像學(xué)檢查方法，通過(guò)彈性成像檢查出PCa可疑病灶，并對(duì)其行靶向穿刺活檢能明顯提高PCa的檢出率[12]。

3.4 MRI分區(qū)定位聯(lián)合雙指引導(dǎo)經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢

常規(guī)取冠狀位、橫斷位及矢狀位行前列腺M(fèi)RI掃描，然后依照與經(jīng)會(huì)陰穿刺方向、區(qū)域一致的原則對(duì)MRI前列腺進(jìn)行12分區(qū)，將可疑的部位予以標(biāo)注。穿刺前先用左手示指進(jìn)入直腸觸摸前列腺，了解前列腺大小、質(zhì)地、與會(huì)陰部穿刺點(diǎn)的距離，再用左手拇指觸摸會(huì)陰部尿道，確定進(jìn)針點(diǎn)。在兩指引導(dǎo)定位下先將活檢套管針穿入至前列腺外科包膜旁，然后結(jié)合術(shù)前MRI上前列腺進(jìn)行的12分區(qū)行12針穿刺，對(duì)可疑的區(qū)域增加1～2針。在結(jié)合MRI分區(qū)定位的基礎(chǔ)上，采用雙指引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺，增加了對(duì)前列腺前部外周帶及移行帶的活檢，最大限度地取出前列腺可疑區(qū)域的組織送檢，減少了漏診的可能性[13]。

3.5 MRI/US成像融合引導(dǎo)的經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢 用特定的設(shè)備將先前的MRI圖像與即時(shí)超聲圖像疊加融合，行三維重建將原來(lái)的二維超聲圖像升級(jí)，使可疑目標(biāo)更為直觀明確，可搜索并能對(duì)其行靶向穿刺活檢。相對(duì)于系統(tǒng)前列腺穿刺活檢，MRI/US成像融合引導(dǎo)的經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢可提高活檢標(biāo)本的質(zhì)量[14]。Marks等[15]學(xué)者的研究表明MRI/US成像導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)前列腺穿刺是診斷PCa的一種精確、有效的方法。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，基于影像指導(dǎo)的前列腺穿刺方法層出不窮，每種方法均有其獨(dú)特之處，但前列腺穿刺活檢因受穿刺活檢的位點(diǎn)、針數(shù)限制，有遺漏體積小、局限性腫瘤的可能，即使行重復(fù)活檢也不能完全排除PCa［16-17］。在臨床診斷PCa的過(guò)程中，經(jīng)會(huì)陰與經(jīng)直腸穿刺活檢都是有效的活檢方法。經(jīng)會(huì)陰途徑穿刺活檢由于活檢針經(jīng)過(guò)前列腺尖部包膜時(shí)疼痛明顯，術(shù)前需要麻醉，而經(jīng)直腸途徑穿刺活檢可不用麻醉［18］。但是相對(duì)于經(jīng)直腸前列腺穿刺，經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢方式安全性更高，其感染發(fā)生率，尤其是膿毒血癥發(fā)生率低，這與經(jīng)會(huì)陰途徑穿刺活檢為無(wú)菌操作有關(guān)［19-20］；經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢穿刺針平行于外周帶，通過(guò)前列腺外周帶組織的活檢可提高PCa的陽(yáng)性率。因此，經(jīng)會(huì)陰途徑前列腺穿刺活檢將會(huì)有更加廣闊的應(yīng)用前景。