骨盆骨折大部分是由高能量損傷導(dǎo)致的，占全身骨折的3%，患者病死率高，其中嚴(yán)重不穩(wěn)定骨盆骨折患者的病死率達(dá)到29%，而開放性骨盆骨折患者的病死率則高達(dá)49%以上。多發(fā)傷合并嚴(yán)重骨盆骨折是所有骨盆骨折患者中發(fā)生率最高的，損傷嚴(yán)重度評分(ISS)高達(dá)15分及以上，其并發(fā)癥可引起重要臟器功能障礙甚至臟器衰竭。本研究是筆者醫(yī)院在運(yùn)用損害控制骨科原理治療多發(fā)并骨盆骨折患者的基礎(chǔ)上，初步建立的一套嚴(yán)重骨盆骨折伴多發(fā)傷院前院內(nèi)一體化損害控制救治模式，筆者醫(yī)院2014年1月—2016年12月收治嚴(yán)重骨盆骨折多發(fā)傷患者40例，臨床應(yīng)用效果良好。

臨床資料

1一般資料筆者醫(yī)院2014年1月—2016年12月收治的嚴(yán)重骨盆骨折多發(fā)傷患者40例，其中男性20例，女性20例；平均年齡(38±1.2)歲。所有患者均存在不同程度的合并傷，損傷嚴(yán)重度評分(ISS)平均36.91分。

2方法運(yùn)用損害控制骨科原理治療多發(fā)傷合并骨盆骨折患者的基礎(chǔ)上，參考國內(nèi)外研究現(xiàn)狀并結(jié)合患者的實(shí)際情況，初步建立的一套嚴(yán)重骨盆骨折伴多發(fā)傷院前院內(nèi)一體化損害控制救治的模式。在治療過程中及時(shí)準(zhǔn)確的做好患者病例登記，并建立骨盆骨折伴多發(fā)傷患者數(shù)據(jù)庫。

患者從事故發(fā)生時(shí)到被送達(dá)醫(yī)院急診科期間都為院前急救階段。醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)準(zhǔn)確的了解患者的致傷原因以及患者受傷程度，醫(yī)護(hù)人員做出預(yù)先判斷，若考慮患者有骨盆骨折伴多發(fā)傷需指派專業(yè)醫(yī)護(hù)人員攜帶骨盆外固定帶、特制骨盆捆扎床單以及休克褲等裝備迅速到達(dá)事故現(xiàn)場。醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場后，要立刻對患者進(jìn)行初步的體檢和創(chuàng)傷評估，保證患者呼吸順暢，檢查患者的生命體征，對患者的頭顱、胸腹、脊柱、四肢損傷給予初步的包扎固定。其中由于高空墜落、交通事故以及自然災(zāi)害等原因?qū)е碌膭?chuàng)傷患者多為骨盆骨折；其次在對患者創(chuàng)傷的初步檢查中發(fā)現(xiàn)骨盆周圍有軟組織挫傷或者是有軟組織開放性創(chuàng)口甚至患者有明顯骨折腫脹等創(chuàng)傷表現(xiàn)的也多為骨盆骨折患者。一旦基本確定患者為骨盆骨折創(chuàng)傷的要立即在現(xiàn)場進(jìn)行簡單的固定處理，之后火速將患者送往醫(yī)院急診室救治，在轉(zhuǎn)送途中進(jìn)一步為患者進(jìn)行創(chuàng)傷評估，做初步的ISS評分等。本研究組中40例患者，在現(xiàn)場應(yīng)用骨盆帶19例、床單梱扎13例、抗休克褲8例。

院內(nèi)救治第一階段：患者到達(dá)急診室之后第1個(gè)小時(shí)非常重要，要立即對患者的重要器官進(jìn)行評估診斷，降低患者創(chuàng)傷的進(jìn)一步發(fā)展。在對患者創(chuàng)傷有準(zhǔn)確了解后，根據(jù)患者的身體狀況以及對患者是否有確診需要醫(yī)護(hù)人員再?zèng)Q定患者是否需要進(jìn)行CT檢查。特別需要注意的是，要對患者骨盆骨折是否合并大出血及時(shí)做出診斷，并研究做出治療方案。第二階段：將患者送往ICU重癥監(jiān)護(hù)室對患者進(jìn)體溫、凝血功能以及酸中毒等容易導(dǎo)致死亡的癥狀進(jìn)行監(jiān)護(hù)。在ICU重癥監(jiān)護(hù)室中仍然要維系患者的呼吸循環(huán)功能，并且為患者做好創(chuàng)傷處理避免因感染引起的并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡。為避免患者發(fā)生隱形休克，及時(shí)分析患者血液中的酸堿含量，特別注意患者的ARDS、MODS、DIC以及嚴(yán)重感染等創(chuàng)傷并發(fā)癥。第三階段：在本研究中40例患者經(jīng)過平均半個(gè)月時(shí)間的治療后，患者創(chuàng)傷開始好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步通過CT檢查，醫(yī)護(hù)人員為患者確定最終的固定手術(shù)方案。

3結(jié)果筆者醫(yī)院在本次嚴(yán)重骨盆骨折伴多發(fā)院前院內(nèi)一體化損害控制救治過程中，40例患者，發(fā)生死亡案例有5例，病死率為12.5%，死亡患者ISS評分為(37.98±3.19)分。7例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率20%。其余25例患者在病情穩(wěn)定后二期行骨盆內(nèi)固定手術(shù)，均未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥；其余3例患者仍然使用原有的外部固定架對骨盆進(jìn)行固定。

討 論

在本研究中，將嚴(yán)重骨盆骨折伴多發(fā)傷的救治分為院前急救和院內(nèi)救治兩個(gè)階段，由于患者病情危急，嚴(yán)重骨盆骨折伴多發(fā)傷患者的死亡高峰期多出現(xiàn)在事故發(fā)生后的數(shù)分鐘甚至數(shù)秒內(nèi)，因此院前救治往往在骨盆骨折多發(fā)傷患者救治是否成功中起決定性作用。本研究通過長期的醫(yī)療實(shí)踐結(jié)合損害控制骨科原理[1]，初步建立了一套院前院內(nèi)一體化損害控制救治模式。其具體模式為：首先建立專業(yè)的急救團(tuán)隊(duì)，由于骨盆骨折的高病死率和多并發(fā)癥的特殊損傷特點(diǎn)，正確快速的處理可以顯著降低患者在24h內(nèi)因失血過多以及多器官功能衰竭引起的死亡。醫(yī)護(hù)人員在患者的事發(fā)現(xiàn)場對其維持呼吸循環(huán)，對骨盆進(jìn)行初步包扎，待進(jìn)入急診室后，對患者維持重要器官的功能和控制患者損傷程度同時(shí)進(jìn)行，防止患者因骨盆骨折大出血導(dǎo)致生命體征的消失；其次建立骨盆骨折多發(fā)傷院前急救流程圖，運(yùn)用損害控制骨科治療原理，高效利用轉(zhuǎn)送患者的時(shí)間。有研究表明[2]由于意外創(chuàng)傷死亡的傷員中，當(dāng)場死于事故現(xiàn)場占50%，在搶救過程中死亡占30%，由于并發(fā)癥引起的死亡占20%。本組死亡患者5例，其中在24h內(nèi)死亡的有3例患者，2例患者在搶救過程中死亡?？梢娂訌?qiáng)骨盆骨折多發(fā)傷患者的院前急救對提高患者的救治成功率具有重要意義。在接到求救信息后，醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)準(zhǔn)確的了解患者的致傷原因，以及患者受傷程度，若考慮患者有骨盆骨折伴多發(fā)傷，需指派專業(yè)醫(yī)護(hù)人員攜帶骨盆外固定帶、特制骨盆捆扎床單等裝備快速抵達(dá)現(xiàn)場，及時(shí)對患者開展創(chuàng)傷評估和身體狀況檢查，重點(diǎn)要保持患者呼吸順暢，檢查患者生命體征，包扎固定患者受傷部位。在檢查中，還要注意骨盆周圍有無軟組織挫傷、軟組織開放性創(chuàng)口，有無明顯骨折腫脹等創(chuàng)傷表現(xiàn)，出現(xiàn)以上癥狀也多為骨盆骨折患者。在檢查中，若確定患者為骨盆骨折創(chuàng)傷，必須在現(xiàn)場進(jìn)行簡單的固定處理，然后快速把患者送往醫(yī)院急診室進(jìn)行救治，同時(shí)，在轉(zhuǎn)送的過程中，需再進(jìn)一步為患者進(jìn)行創(chuàng)傷評估，做出初步的ISS評分等。最后，根據(jù)損害控制骨科原理，對患者進(jìn)行三階段的治療方案[3]。

患者在早期由于很難控制的出血量以及后期MODS、ARDS等并發(fā)癥的出現(xiàn)使得高能量損傷所致骨盆骨折伴多發(fā)傷的病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純性骨盆骨折患者[4]。 有研究表明[5-9]，當(dāng)機(jī)體遭遇創(chuàng)傷刺激時(shí)會(huì)引發(fā)免疫系統(tǒng)的防御作用，這種機(jī)體過度的防御作用會(huì)導(dǎo)致患者的全身炎癥反應(yīng)，涉及到機(jī)體內(nèi)不同的細(xì)胞分子。損害控制骨科的原理就是要降低全身炎癥的發(fā)生，避免對患者的創(chuàng)傷進(jìn)行二次攻擊，保護(hù)患者的機(jī)體處在一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)，從而能夠?yàn)橹委熁颊呒w中其他部位的骨折打下基礎(chǔ)。在筆者醫(yī)院本次嚴(yán)重骨盆骨折伴多發(fā)院前院內(nèi)一體化的臨床應(yīng)用中患者的炎癥反應(yīng)在術(shù)后8～9d內(nèi)消退，恢復(fù)大概一周的時(shí)間再進(jìn)行第二次確定手術(shù)，并不影響患者的骨折精準(zhǔn)復(fù)位。

有研究表明[10-13]在患者治療早期由于骨盆骨折合并引起的大出血是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。在醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行搶救時(shí)，注意觀察患者的生命體征指標(biāo)有無改善，若檢查結(jié)果無改善，要對患者進(jìn)行針對動(dòng)脈結(jié)扎增加血管壁的壓強(qiáng)，加大血流量，改善生命體征指標(biāo)。除此之外，骨盆骨折患者發(fā)生骨盆靜脈出血是一種非常嚴(yán)重的情況，由于靜脈出血的彌漫性，醫(yī)護(hù)人員往往很難找到患者靜脈出血源。此時(shí)醫(yī)護(hù)人員要選擇對患者進(jìn)行骨盆填塞來控制患者骨盆靜脈出血的情況。填塞完畢后要保持患者腹腔呈開放狀態(tài)，避免出現(xiàn)腹腔間隙綜合征引發(fā)患者死亡。在筆者本次骨盆骨折伴多發(fā)傷的臨床研究中，患者進(jìn)行動(dòng)脈結(jié)扎的有6例，通過盆腔填塞止血的患者有3例，所有患者止血效果明顯，且沒有死亡病例產(chǎn)生。

由于微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展[16]，骨折經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定等新技術(shù)的推廣，使得骨盆骨折進(jìn)行分期手術(shù)在業(yè)界存在很大的分歧。雖然損害控制骨科的理論和患者的臨床實(shí)際效果有差異，但損害控制骨科理論的建立和臨床應(yīng)用，是骨盆骨折伴多發(fā)創(chuàng)傷研究史上的重要里程碑。本研究表明，一個(gè)高效成功的治療需要有一個(gè)團(tuán)結(jié)協(xié)作專業(yè)的技術(shù)團(tuán)隊(duì)，醫(yī)護(hù)人員要重視利用院前急救和院內(nèi)急救相結(jié)合的模式對患者進(jìn)行搶救。筆者本次研究的嚴(yán)重骨盆骨折伴多發(fā)傷院前院內(nèi)一體化損害控制救治模式在臨床應(yīng)用中有理想的效果，目前我國在嚴(yán)重骨盆骨折伴多發(fā)創(chuàng)傷的研究上仍不及其他國家的研究力度及臨床運(yùn)用，仍需要加大臨床和研究力度。

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