湯睿 朱曉強(qiáng)

（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院疝與腹壁專科，上海 200120）

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）始于20世紀(jì)90年代初，經(jīng)過20多年的探索和實(shí)踐，無論是解剖理論和手術(shù)技術(shù)都有了長足的進(jìn)步和發(fā)展。本文根據(jù)文獻(xiàn)和筆者經(jīng)驗(yàn)，就LIHR相關(guān)的幾個(gè)方面進(jìn)行討論和交流。

1 腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)的優(yōu)勢

目前，在臨床開展的LIHR手術(shù)有內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)、經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal，TAPP）、全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（total extraperitoneal，TEP）和腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)（interperitonealonlay mesh，IPOM）四種術(shù)式。第一種術(shù)式僅適用于兒童，后三種術(shù)式適用于成人腹股溝疝的治療[1]。

IPOM是最早報(bào)道的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式，但現(xiàn)在各大指南都已明確指出不推薦IPOM作為初發(fā)性腹股溝疝的治療[2]。IPOM雖然操作簡單，修補(bǔ)直接，但存在嚴(yán)重缺陷。由于疝囊、疝環(huán)沒有處理，腹膜的游離度較大，補(bǔ)片容易移位，導(dǎo)致遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高達(dá)11.1%～43.0%[3-4]；由于補(bǔ)片需要固定，導(dǎo)致術(shù)后疼痛的發(fā)生率較高[5]。而且，IPOM手術(shù)需要使用價(jià)格昂貴的防粘連補(bǔ)片，也限制了其使用范圍；同時(shí)，補(bǔ)片放置在腹腔內(nèi)，也增加了未來腸粘連等腹腔內(nèi)并發(fā)癥的可能。所以，IPOM手術(shù)一般只用在多次手術(shù)后、前后入路修補(bǔ)都難以實(shí)施的情況下，是外科醫(yī)師最后的選擇。

TAPP和TEP之所以能成為LIHR的兩種主流術(shù)式，主要原因是兩者都屬于腹膜前的修補(bǔ)方式。2014版《成人腹股溝疝診療指南》[6]中明確指出：腹股溝疝的修補(bǔ)原理可分為“加強(qiáng)腹股溝管后壁”和“加強(qiáng)肌恥骨孔”兩大類。加強(qiáng)腹股溝管后壁的修補(bǔ)又稱為“肌前修補(bǔ)”（premuscular repair），其代表術(shù)式為Lichtenstein和Rutkow等。但是，這些術(shù)式只加強(qiáng)修補(bǔ)了直疝和斜疝的發(fā)生區(qū)域，沒有覆蓋到股環(huán)和股血管周圍區(qū)域，術(shù)后仍有發(fā)生股疝的可能。而加強(qiáng)肌恥骨孔的修補(bǔ)又被稱為“腹膜前修補(bǔ)”（preperitoneal repair），其代表術(shù)式有Stoppa、Kugel、Modified Kugel、TAPP和TEP等。腹膜前修補(bǔ)加強(qiáng)的是整個(gè)肌恥骨孔，所以一次手術(shù)就能修補(bǔ)該側(cè)腹股溝所有潛在的薄弱區(qū)域。同時(shí)，只要放置的補(bǔ)片大到與肌恥骨孔周圍的組織有足夠的重疊，腹腔側(cè)的靜水壓能將補(bǔ)片穩(wěn)固地貼合固定在肌恥骨孔周圍的組織上，腹內(nèi)壓反而成為固定補(bǔ)片的有利因素。所以，相對于肌前修補(bǔ)，腹膜前修補(bǔ)的方式更符合生物力學(xué)原理，補(bǔ)片也無需固定或只需較少的固定。

根據(jù)手術(shù)路徑的不同，腹膜前修補(bǔ)可以分為前入路和后入路兩種。相對前入路手術(shù)而言，TAPP和TEP作為后入路手術(shù)方式，整個(gè)操作過程都是在腹橫筋膜后方完成，無須對腹股溝管前壁各層組織進(jìn)行分離和解剖，無須游離精索，因此，術(shù)后近期的疼痛程度遠(yuǎn)低于開放的前入路手術(shù)，而術(shù)后疼痛程度是決定患者術(shù)后何時(shí)恢復(fù)工作和日常活動(dòng)的重要因素[7]。另外，對于以往做過前入路開放手術(shù)的復(fù)發(fā)疝而言，后入路手術(shù)可以避開腹股溝管前壁的手術(shù)瘢痕，因此術(shù)中的解剖相對更容易，出血更少，損傷更小。

利用鏡頭的監(jiān)視，腹腔鏡手術(shù)完全是在直視下完成，并且有放大效果，這是開放手術(shù)無法比擬的。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)時(shí)要求放置約15 cm×10 cm的大張補(bǔ)片，這一面積大于開放手術(shù)，如果放置良好也有助于減少復(fù)發(fā)。有許多醫(yī)師簡單地用“微創(chuàng)”作為推廣和發(fā)展腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的理由，反而遭到許多質(zhì)疑，因?yàn)樵诰致橄峦瓿梢慌_(tái)Lichtenstein手術(shù)，無論是麻醉風(fēng)險(xiǎn)還是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)都更小。但是，通過以上討論，可以明白腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)的真正優(yōu)勢是：利用腹腔鏡器械，通過“后入路”，在完全“直視下”操作，放置“大”張補(bǔ)片，進(jìn)行“腹膜前”修補(bǔ)。

另外，無論是TAPP還是TEP，都可以在不增加穿刺孔的情況下，同時(shí)完成雙側(cè)腹股溝疝的修補(bǔ)。所以對于雙側(cè)腹股溝疝而言，腹腔鏡手術(shù)是一種值得推薦的方法。

2 腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)適應(yīng)證

目前，還沒有指南能明確LIHR的適應(yīng)證和禁忌證的邊界究竟在哪里。2004年英國國家臨床研究院把原發(fā)疝、復(fù)發(fā)疝和雙側(cè)疝歸納到LIHR的適應(yīng)證中，而禁忌證則包括有下腹部手術(shù)史者、嚴(yán)重的心腦血管疾病或肺部疾病不能耐受全身麻醉（全麻）者，以及有盆腔放射史和腹膜外手術(shù)史者。其實(shí)，這些禁忌證也是相對而言，隨著技術(shù)的發(fā)展和成熟，禁忌證的范圍正在日漸縮小。筆者認(rèn)為LIHR是雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝的理想選擇，也適合大部分的腹股溝疝患者。

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)大多在全麻下開展，但也有少數(shù)醫(yī)師報(bào)道在區(qū)域性麻醉（如硬膜外麻醉）下也能進(jìn)行LIHR手術(shù)[8]。區(qū)域性麻醉更價(jià)廉，恢復(fù)更快，術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐等反應(yīng)更少。但是，CO2氣腹可能引起術(shù)中高碳酸血癥、酸中毒等病理生理改變。全麻可以通過呼吸機(jī)，在手術(shù)結(jié)束時(shí)輔助排除CO2，使各項(xiàng)生理指標(biāo)迅速得到恢復(fù)，而區(qū)域性麻醉卻不能做到這一點(diǎn)。所以，各種指南還是推薦全麻下進(jìn)行LIHR手術(shù)。筆者認(rèn)為對全麻風(fēng)險(xiǎn)大的患者還是選擇非全麻的開放手術(shù)更安全。

下腹部手術(shù)對LIHR的影響也要具體分析，如果只是做過闌尾切除、剖宮產(chǎn)等簡單的外科和婦科下腹部手術(shù)，腹腔內(nèi)少量粘連并不會(huì)阻礙腹腔鏡手術(shù)的操作。如果做TAPP手術(shù)，可以先通過觀察孔觀察腹腔，如果操作區(qū)域的腹膜沒有粘連，可直接進(jìn)行手術(shù)操作；如果只有少量粘連，可以先松解與腹膜粘連的腸管或大網(wǎng)膜后再進(jìn)行疝修補(bǔ)操作。對于沒有臨床癥狀也不影響手術(shù)操作的粘連，則無需處理，否則既浪費(fèi)手術(shù)時(shí)間，又增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。TEP完全在腹膜外操作，即便既往做的是較大的開放手術(shù)，手術(shù)切口如果位于疝的另一側(cè)，也完全沒有影響。近年來，隨著腹腔鏡腹部手術(shù)開展的日益廣泛，應(yīng)該說下腹部手術(shù)對LIHR的限制已越來越小。

相對而言，開放的前列腺或膀胱手術(shù)史，以及恥骨骨折手術(shù)史，對LIHR的影響更大。由于這類患者的腹膜前間隙有大量瘢痕組織，因此間隙游離非常困難，局部創(chuàng)傷尤其是膀胱損傷的概率將顯著增加。如果選擇腹腔鏡手術(shù)，筆者的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前留置導(dǎo)尿，術(shù)中盡可能找到正確的間隙，或游離時(shí)盡可能緊貼恥骨一側(cè)，從而減少損傷膀胱的風(fēng)險(xiǎn)。合理使用超聲刀能夠顯著減少創(chuàng)面滲血對手術(shù)的干擾。

另外，LIHR的費(fèi)用也是影響其開展的重要因素。在引入成本效益分析之前，醫(yī)師只能根據(jù)住院費(fèi)用評價(jià)LIHR的直接成本。雖然，通過改變麻醉方式、使用可重復(fù)使用器械等手段，可適當(dāng)降低LIHR的費(fèi)用，但依然要高于開放手術(shù)。但是，如果采用成本效益進(jìn)行分析，由于LIHR術(shù)后疼痛輕，使患者能夠更快地恢復(fù)工作和日常生活，因此反而節(jié)約了醫(yī)療資源和社會(huì)資源。

3 TEP和TAPP的選擇

TEP和TAPP是目前LIHR的兩種主流方式，但在兩種術(shù)式的選擇上仍有諸多爭議，有醫(yī)師認(rèn)為一種術(shù)式可以解決所有的腹股溝疝。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）發(fā)現(xiàn)，TAPP術(shù)后6 h、24 h和1周時(shí)的疼痛評分明顯高于TEP，但術(shù)后血腫的發(fā)生率則低于TEP[9]。但另一項(xiàng)研究的結(jié)果卻正好相反[10]。同樣，在手術(shù)時(shí)間的長短問題上，不同的研究也得出了完全相反的結(jié)論[9,11]。筆者認(rèn)為，之所以會(huì)出現(xiàn)這樣的結(jié)果，是因?yàn)樾g(shù)者對兩種手術(shù)方式的熟練程度不一致，或者在手術(shù)適應(yīng)證上沒有區(qū)別把握。

TEP的優(yōu)勢在于不進(jìn)入腹腔，避免了內(nèi)臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但是，由于操作空間較小，對術(shù)者和持鏡者的技術(shù)要求相對較高。術(shù)中一旦滲血較多，就會(huì)嚴(yán)重影響觀察和操作，如果腹膜有破損，腹膜的撲動(dòng)會(huì)進(jìn)一步壓縮手術(shù)空間。所以，對于一些復(fù)雜疝，如較大的陰囊疝、難復(fù)性疝、滑疝、復(fù)發(fā)疝等，要慎重選擇TEP。TAPP的優(yōu)勢在于操作空間大，視野好，因此適應(yīng)證相對寬泛，但進(jìn)腹操作無疑增加了損傷內(nèi)臟和穿刺孔疝的風(fēng)險(xiǎn)，而且需要縫合腹膜也增加了手術(shù)時(shí)間。TAPP的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是能直接觀察腹內(nèi)臟器和對側(cè)腹股溝區(qū)域，所以術(shù)中經(jīng)常能發(fā)現(xiàn)一些術(shù)前沒有明確診斷的隱匿疝，以及腹腔內(nèi)的其他病變。相對而言，TEP手術(shù)雖然也能比較容易地觀察到對側(cè)的直疝區(qū)域，但如果要探查斜疝區(qū)域，就必須向?qū)?cè)的腹膜前間隙進(jìn)行更多的分離，這樣會(huì)對腹橫筋膜造成一定程度的破壞，探查后如果沒有疝而不做修補(bǔ)，可能會(huì)增加該側(cè)疝的發(fā)生率。所以，隱匿疝的探查，最好采用TAPP術(shù)式。

另外一個(gè)不爭的事實(shí)是，每位術(shù)者對兩種手術(shù)方式的熟練程度是不一致的。除了要考慮患者的具體情況外，還要結(jié)合術(shù)者自身因素，才能取得更加滿意的手術(shù)效果。相對而言，TEP的操作比TAPP更復(fù)雜，有限的操作空間和相對陌生的解剖視角，使得TEP的學(xué)習(xí)曲線也更長。有學(xué)者認(rèn)為，需要30～100例的TEP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)才能達(dá)到熟練程度[10]。所以，筆者建議年輕的疝外科醫(yī)師最好從TAPP開始腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)的臨床實(shí)踐，隨著經(jīng)驗(yàn)和學(xué)習(xí)曲線的積累，TAPP和TEP完全可以達(dá)到相同的療效。近年有薈萃分析顯示，TAPP和TEP在術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后疼痛等方面差異都無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12-13]。

4 LIHR手術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)

LIHR是一種進(jìn)階的腹腔鏡手術(shù)，需要較長的學(xué)習(xí)曲線。Zendejas等[14]甚至認(rèn)為外科醫(yī)師要完成200～300例TEP手術(shù)，才算完全掌握了這項(xiàng)手術(shù)技巧。目前，國內(nèi)大多數(shù)外科醫(yī)師的成長還是通過上級(jí)醫(yī)師的示范和輔助，以及自己學(xué)習(xí)理論知識(shí)并不斷摸索。雖然，很多研究表明LIHR和開放手術(shù)的效果和并發(fā)癥的發(fā)生率沒有差異，但在術(shù)者學(xué)習(xí)曲線尚未達(dá)到穩(wěn)定之前，LIHR手術(shù)有可能發(fā)生遠(yuǎn)比開放手術(shù)嚴(yán)重得多的并發(fā)癥。一項(xiàng)調(diào)查顯示，有59%的外科醫(yī)師只是因?yàn)榈貌坏奖匾呐嘤?xùn)指導(dǎo)而無法開展LIHR手術(shù)[15]。而有針對性的訓(xùn)練課程能夠顯著提高LIHR手術(shù)的治療效果，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

在一項(xiàng)RCT研究中，Zendejas等[16]設(shè)計(jì)了一系列TEP培訓(xùn)課程，包括在線理論課程和操作技能培訓(xùn)，理論課程中又具體分為適應(yīng)證、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、解剖要點(diǎn)、操作步驟和關(guān)鍵策略等方面，在通過了理論考核后進(jìn)入操作技能課程。在一對一的老師指導(dǎo)下，學(xué)員先后完成模擬器上的操作和實(shí)際手術(shù)操作培訓(xùn)。通過這樣的課程，學(xué)員能夠明顯縮短學(xué)習(xí)曲線和手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。令人欣喜的是，目前國內(nèi)許多疝培訓(xùn)基地或醫(yī)院也在逐步推行類似的系統(tǒng)化培訓(xùn)課程，這對我國疝外科事業(yè)的推動(dòng)和發(fā)展有著重大意義。

[1]李健文, 王文瑞, 陳鑫. 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)20年進(jìn)展[J/CD]. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版), 2014, 8(3): 192-195.

[2]Bittner R, Montgomery MA, Arregui E,et al. Update of guidelines on laparoscopic(TAPP) and endoscopic(TEP)treatment of inguinal hernia(International Endohernia Society)[J]. Surg Endo, 2015, 29(6): 1655-1666.

[3]Sarli L, Pietra N, Choua O,et al. Laparoscopic hernia repair:a prospective comparison of TAPP and IPOM techniques[J].Surg Laparosc Endosc, 1997, 7(6): 472-476.

[4]Kingsly D, Vogt DM, Nelson MT,et al. Laparoscopic intraperitoneal only inguinal herniorrhaphy[J]. Am J Surg,1998, 176(6): 548-533.

[5]Fitzgibbons RJ, Camps J, Cornet DA,et al. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy. Results of a multicenter trial[J]. Ann Surg, 1995, 221(1): 3-13.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組. 成人腹股溝疝診療指南(2014年版)[J]. 中華外科雜志, 2014, 52(7):481-484.

[7]Lal P, Kajla RK, Chander J,et al. Randomized controlled study of laparoscopic total extraperitoneal versus open Lichtenstein inguinal[J]. Surg Endosc, 2003, 17(6): 850–856.

[8]Bhat MC. Laparoscopic total extraperitoneal(TEP)inguinal hernia repair under epidural anesthesia: a detailed evaluation[J]. Surg Endosc, 2008 ,22(1):255-256.

[9]Bansal VK, Misra MC, Babu D,et al. A prospective,randomized comparison of long-term outcomes: chronic groin pain and quality of life following totally extraperitoneal(TEP)and transabdominal preperitoneal(TAPP) laparoscopic inguinal hernia repair[J]. Surg Endosc, 2013, 27(7): 2373–2382.

[10]Schrenk P, Woisetschlager R, Rieger R,et al. Prospective randomized trial comparing postoperative pain and return to physical activity after transabdominal preperitoneal, total preperitoneal or Shouldice technique for inguinal hernia repair[J]. Br J Surg, 1996, 83(11): 1563-1566.

[11]Gass M, Banz VM, Rosella L,et al. TAPP or TEP?Population-based analysis of prospective data on 4,552 patients undergoing endoscopic inguinal hernia repair[J].World J Surg, 2012,36(12): 2782–2786.

[12]Wei FX, Zhang YC, Han W,et al. Transabdominal preperitoneal(tapp) versus totally extraperitoneal(tep)for laparoscopic hernia repair: a meta-analysis[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2015, 25(5): 375-383.

[13]Antonious SA, Aritoniou GA, Bartsch DK,et al.Transabdominal preperitoneal versus totally extraperitoneal repair of inguinal hernia: a meta-analysis of randomized studies[J]. Am J Surg, 2013, 206(2): 245-252.

[14]Zendejas B, Onkendi EO, Brahmbhatt RD,et al. Longterm outcomes of laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repairs performed by supervised surgical trainees[J].Am J Surg, 2011, 201(3): 379-384.

[15]Trevisonno M, Kaneva P, Watanabe Y,et al. A survey of general surgeons regarding laparoscopic inguinal hernia repair: practice patterns, barriers, and educational needs[J].Hernia. 2015, 19(5): 719–24.

[16]Zendejas B, Cook DA, Bingener J,et al. Simulation-based mastery learning improves patient outcomes in laparoscopic inguinal hernia repair: a randomized controlled trial[J]. Ann Surg, 2011, 254(3): 502-509.