張飛鳳, 夏　平, 林　紅

(1. 宜春學(xué)院醫(yī)學(xué)院 婦產(chǎn)科教研室, 江西 宜春, 336000;2. 江西省宜春市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江西 宜春, 336000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口瘢痕處妊娠(CSP)是指有剖宮產(chǎn)史孕婦的胚胎著床于子宮下段切口瘢痕處，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。近年來CSP的發(fā)生率因國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下而呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)[2-3]。本研究采用經(jīng)陰道手術(shù)切除病灶來治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口瘢痕處妊娠患者16例，獲得滿意得療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2011年3月—2016年11月16例診斷為CSP患者，在本院接受經(jīng)陰道手術(shù)切除剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠病灶。16例患者中, 6例在外院行清宮術(shù)后陰道流血不止，達(dá)400 mL以上，故轉(zhuǎn)來本院，經(jīng)彩色多普勒超聲診斷為子宮下段切口處妊娠; 10例患者因出現(xiàn)停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血、測(cè)血β-HCG陽(yáng)性以及行彩色多普勒超聲檢查提示妊娠囊著床于子宮下段切口處，診斷為子宮下段切口妊娠，行甲氨蝶呤治療1個(gè)療程后療效不滿意，患者要求行手術(shù)治療切除病灶。16例妊娠囊直徑為11～40 mm, 平均年齡29.5歲，均有剖宮產(chǎn)史，且所有術(shù)式為子宮下段橫切口，其中9例剖宮產(chǎn)史1次，5例2次, 2例3次; 剖宮產(chǎn)至發(fā)病時(shí)間分別為13個(gè)月～11年; 患者停經(jīng)時(shí)間為37～71 d, 平均45.7 d; 血β-HCG測(cè)定均>5 000 mIU/mL。

1.2　手術(shù)方法

患者入院后經(jīng)彩色多普勒超聲診斷為子宮下段切口處妊娠, B超定位下宮腔置入16號(hào)Foley球囊導(dǎo)尿管，將0.9%氯化鈉注射液10 mL注入囊內(nèi)壓迫子宮下段切口瘢痕處以止血，同時(shí)行術(shù)前準(zhǔn)備，采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者體位取膀胱截石位，用陰道窺器暴露宮頸及陰道穹窿，于陰道前壁黏膜和宮頸上皮交界處下約3 mm橫形切開陰道黏膜，長(zhǎng)約4 cm，銳鈍相結(jié)合將宮頸與膀胱間隙分離，上推膀胱使子宮下段病灶完全暴露，分別在病灶左右兩側(cè)距病灶約0.5 cm處各用“0°”可吸收線縫扎一道，以減少切除病灶時(shí)的出血，切除病灶及修整切緣，盡量清除絨毛及瘢痕組織, “0°”可吸收線間斷全層縫合子宮下段切口，間距為0.5 cm左右，用同線間斷縫合陰道切口，術(shù)畢。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察16例患者術(shù)中出血情況、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況，并觀察術(shù)后血β-HCG的變化及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。

2　結(jié)　果

16例手術(shù)均獲成功，手術(shù)操作順利，術(shù)中出血35～80 mL, 平均56.4 mL; 手術(shù)時(shí)間28～43 min, 平均34.3 min; 術(shù)后患者均恢復(fù)良好，無感染、出血及其他并發(fā)癥; 術(shù)后住院時(shí)間3～5 d, 平均4.1 d; 痊愈出院，住院費(fèi)用2 319.5～3 238.6元，平均2 586.3元; 術(shù)后定期復(fù)查血β-HCG, β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間14～17 d, 平均14.9 d; 出院后均獲隨訪，隨訪1～3個(gè)月，患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間29～42 d, 平均32.6 d。

3　討　論

CSP是一種較為少見的、特殊部位的異位妊娠，其發(fā)生原因可能是子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良，形成較大的瘢痕組織，或形成上面有微小縫隙的瘢痕，胚胎著床于瘢痕的微小縫隙上，致局部?jī)?nèi)膜蛻膜反應(yīng)不良，繼而出現(xiàn)絨毛植入肌層，在妊娠早期就可有出血發(fā)生[4]; 或個(gè)別因孕卵向子宮腔或峽部發(fā)展繼續(xù)妊娠形成前置或低置胎盤，胎盤植入機(jī)會(huì)明顯增加，如植入較深且面積大，則需切除子宮，以防大出血，危及產(chǎn)婦生命。超聲檢查是診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn)[5], 臨床上常被誤診，一旦確診，需盡快終止妊娠。

目前，國(guó)內(nèi)外尚無臨床治療CSP的最佳方案，至今對(duì)CSP的治療手段主要包括化療藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、子宮切除術(shù)、經(jīng)腹或腹腔鏡病灶切除術(shù)以及經(jīng)陰道病灶切除術(shù)等[6-7], 但前幾類治療方法都有較大弊端: ① 化療藥物(如MTX)治療后妊娠殘余病灶的吸收相對(duì)緩慢，血β-HCG值恢復(fù)至正常的時(shí)間較長(zhǎng)，從而可能需要幾個(gè)治療療程，住院時(shí)間較長(zhǎng)，而且因?yàn)槠渲委煏r(shí)間長(zhǎng)，藥物的毒副作用大，患者對(duì)治療的依從性差[8]; ② 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，作為CSP的一種有效治療方法，目前應(yīng)用較為廣泛[9], 但因治療設(shè)備昂貴，治療費(fèi)用較高，而給經(jīng)濟(jì)條件一般或較差的患者家庭帶來較大的生活負(fù)擔(dān); ③ 子宮切除術(shù)不能保留患者的子宮和生育功能，嚴(yán)重影響患者身心健康，令患者及家屬難以接受; ④ 經(jīng)腹病灶切除術(shù)治療CSP是安全而有效的，但經(jīng)腹切除病灶創(chuàng)傷相對(duì)較大、出血較多且恢復(fù)慢，還易發(fā)生粘連; ⑤ 經(jīng)腹腔鏡治療CSP雖然是一種微創(chuàng)有效的保守手術(shù)方法，但根據(jù)方雅琴等[10]報(bào)道，經(jīng)陰道手術(shù)優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)，因妊娠病灶血供豐富，電刀切除病灶時(shí)易出血，而腹腔鏡下縫合相比較困難，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求較高，另外治療費(fèi)用也相對(duì)陰道手術(shù)貴。本院針對(duì)16例診斷為CSP的患者，實(shí)施了經(jīng)陰道手術(shù)切除病灶。術(shù)后患者均恢復(fù)良好，無感染、出血及其余并發(fā)癥，術(shù)后住院3～5 d, 均痊愈出院，術(shù)后定期復(fù)查血β-HCG, 轉(zhuǎn)陰時(shí)間平均14.9 d, 隨訪1～3個(gè)月，患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥，月經(jīng)在6周內(nèi)復(fù)潮。

該術(shù)式具有以下特點(diǎn): ① 針對(duì)在外院行清宮術(shù)后陰道流血較多而急診轉(zhuǎn)來本院，經(jīng)彩色多普勒超聲診斷為CSP的患者或經(jīng)診斷為CSP經(jīng)保守治療，療效不佳患者及家屬自愿要求手術(shù)者，立即用Foley式導(dǎo)尿管壓迫止血，同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備后行經(jīng)陰道直視下切除妊娠病灶，操作簡(jiǎn)單，治療徹底而且可靠，手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，術(shù)中出血亦不多，本研究組發(fā)現(xiàn)此術(shù)式術(shù)中出血均<100 mL，手術(shù)時(shí)間均<1 h; ② 該術(shù)式利用陰道通道實(shí)施手術(shù)，對(duì)患者損傷小，恢復(fù)快，且保留了患者的子宮和生育功能，患者更容易接受; ③ 相對(duì)目前應(yīng)用較為廣泛的子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，無需昂貴的設(shè)備，治療費(fèi)用相對(duì)較少，減輕了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān); ④ 相對(duì)腹腔鏡下切除病灶經(jīng)陰道視野更直視，能更快找到并完整切除病灶，止血也徹底，可能縮短手術(shù)時(shí)間和減少出血量，且治療費(fèi)用腹腔鏡手術(shù)相對(duì)更高。

綜上所述，經(jīng)陰道切除CSP病灶是目前臨床保守手術(shù)治療CSP的一種安全、有效、微創(chuàng)的首選方法，且治療費(fèi)用低，值得推廣。

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