首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

原發(fā)性高血壓（EH）隨著病情的發(fā)展可導致心臟結構與功能的諸多改變，如心室重量及構型的變化、左心室肥厚、左心房增大等。其中，左心室肥厚因發(fā)生率高及對高血壓有預后價值，因此臨床醫(yī)生較為關注。而對于左心房增大的意義及其對于高血壓的預后重視甚少。臨床實踐表明，左心房增大是EH患者舒張功能失調的重要表現(xiàn)，更是房顫及腦卒中發(fā)生的高危因素。

病例

蔡某，女性，65歲，其母親高血壓，8年前因體檢發(fā)現(xiàn)高血壓，血壓150/100mmHg，因無癥狀未服任何藥物。五年前在兒女催促下到一個體檢中心去進行常規(guī)體檢，發(fā)現(xiàn)血壓高160/100mmHg，心電圖示竇性心律、左心室高電壓；血脂也高，做心臟超聲心動圖示各房、室大小正常、左心室舒張功能降低；做頸動脈超聲示頸動脈硬化，雙側頸動脈有斑塊形成。隨即到附近醫(yī)院看病，醫(yī)生給予拜新同、舒降之、阿司匹林治療，并囑咐她堅持服藥，定期隨訪。而后，患者曾多次到社區(qū)醫(yī)院測血壓正常，由于她聽鄰居及其病友講阿司匹林服用后可導致胃出血；血脂及降壓藥物只要服用就不能夠停，需要終身服藥；血脂藥物可導致肝臟損傷。聽到這些話，蔡某十分害怕，認為自己沒有任何癥狀，于是自己停服舒降之及阿司匹林，僅僅服用拜新同。近二年來由于多次測量血壓均正常，也無任何癥狀，拜新同也很少服用。

半年前的一天，蔡某突然感到心悸、氣短、頭暈，120急救人員趕到測其血壓為180/110mmHg，做心電圖示房顫，房顫率144次/分，經過開博通含服降壓、吸氧、西地蘭靜脈注射后恢復竇性心律，病情穩(wěn)定后轉至筆者所在醫(yī)院進一步診治。筆者給患者相關檢查，其血壓為160/106mmHg，心率64次/分；做心電圖示竇性心律、左心室肥厚；超聲心動圖示左心房增大、左心室肥厚、主動脈增寬、左心室舒張功能降低；生化檢測示總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及甘油三酯均高；頸動脈超聲示頸動脈硬化、雙側頸動脈多發(fā)斑塊形成。筆者對比蔡某以往檢查后，告訴她及其家屬，目前檢查結果有所發(fā)展，如果三年前遵醫(yī)囑按時服藥，有可能能夠抑制病情發(fā)展。

患者家屬問及患者出現(xiàn)房顫的原因，筆者告訴他們，這與長期高血壓有關，高血壓可以導致左心室肥大，左心室舒張功能降低，在這個基礎上，導致左心房結構改變，至左心房增大，左心房增大容易發(fā)生心律失常，臨床最常見心律失常是房性心律失常、房顫。經過筆者的解釋患者及其家屬十分后悔，并表示今后一定要遵醫(yī)囑服藥。由于蔡某不僅左心室肥厚，而且左心房增大，表明左心房結構及功能已發(fā)生改變，故筆者停用拜新同，改為纈沙坦；患者屬于高血脂癥，頸動脈又有斑塊，調脂方面筆者應用立普妥；在血壓穩(wěn)定在160/100mmhg以下時建議服用阿司匹林。半年來蔡某在筆者門診隨訪治療，血壓血脂控制滿意。

高血壓導致左心房增大的機制

高血壓可以導致心臟結構及其功能的改變，以往認為高血壓隨著病情發(fā)展，導致心臟結構及其功能改變，首先表現(xiàn)為左心室增大，繼而發(fā)生左心室肥厚。但是在臨床實踐過程中，發(fā)現(xiàn)許多高血壓患者在左心室肥厚發(fā)生前就已經出現(xiàn)左心房增大，左心房增大發(fā)生率顯著高于左心室肥厚的發(fā)生率，左房增大可以單獨存在或與左室肥厚同時存在。并且隨著左房內徑增大，左室肥厚發(fā)生率也顯著提高，提示高血壓患者單純左心房內徑增大可能是左心室結構改變的先兆，是高血壓左室肥厚的早期表現(xiàn)。研究認為，在高血壓左室肥厚出現(xiàn)前就可出現(xiàn)左室舒張功能障礙。左室肥厚可能不是左室舒張功能異常的唯一原因，高血壓病心肌細胞內Ca2+超負荷，也是左室舒張功能異常發(fā)生和維持的重要生化機制。此外，較高的血壓水平及血壓的變異性可以導致高血壓患者左心室后負荷增加，可直接降低左室的松弛性，而影響左室舒張期充盈，從而引發(fā)左心房增大。

左心房作為心臟的四個腔室之一，是心臟的重要組成部分，由左心耳，左右肺上，下靜脈開口，左心房室口組成。雖然心房在大部分時間內處于舒張狀態(tài)，但是在左心室充盈后期，心房也會收縮，參與心臟泵功能作用的發(fā)揮，其結局是使左心室最終充盈量增加。高血壓左室舒張早期主動充盈減少，從而導致左心房收縮期負荷加大，最后導致左房擴大。左心房收縮同樣遵循Frank-Starling定律，由于左心房的擴大，導致左房作功增加，長期發(fā)展的結果，使左心房失代償，左心房收縮與舒張功能下降。

隨著患者年齡的增大，患者左心房增大及左心房收縮功能的減退更加明顯。由此可見，左心房構型及功能變化是高血壓病心肌損害的早期征象，因此，一旦左心房結構和功能發(fā)生病理性改變，必然導致左心房內壓力增加，繼而影響靜脈回流，又影響左心室功能。研究表明，不同年齡對左心房功能有影響，隨年齡增長，左心房僵硬度增加，致使左心房順應性下降，從而使左心房舒張末壓增高進而促使左心房收縮能力增加，加速左心室充盈，導致左心房輔助泵功能增強，由于左心房壁薄、其順應性較差，久而久之，左心房構型及左房收縮與舒張功能的減退亦更加明顯，導致左心房增大。隨著患者年齡的增大，左心房構型及左房收縮功能的減退更加明顯。故年齡是左心房增大的一個重要因素，高血壓患者隨著年齡的增加，左心房增大的幾率也明顯增加。研究顯示高血壓病程及性別對高血壓病患者左心房構型及左心房功能的變化無影響。

研究還表明體重指數(shù)也是左心房增大的獨立危險因素，較高的BMI意味著患者具有較高水平的血管容量及前負荷，這在一定程度上誘發(fā)了心臟結構和功能的異常，其中包括左心房的增大。研究還證實代謝綜合征是左心房增大的獨立預測因素，表明代謝同樣影響了左心房的變化，可能是血流動力學循環(huán)負荷加重或代謝因素對心血管結構的直接作用所致。研究證實：BMI每增加一個單位，房顫發(fā)生率增加4%，而經超聲所示的左心房直徑變化后，BMI與房顫發(fā)生率不再相關，說明左心房增大是肥胖增加房顫發(fā)生率的中間途徑。有研究發(fā)現(xiàn)在高血壓、肥胖伴高血壓、左心室肥厚伴高血壓患者中，左心房增大發(fā)生率分別為44.1%、53.3%、58.3%，說明肥胖是左心房增大的主要危險因素。

高血壓導致左心房增大的危害

流行病學研究表明高血壓是心腦血管病發(fā)病和死亡的第一危險因素，70%的腦卒中和50%的心肌梗死與高血壓有關。在我國每12秒有1人“中風”，每21秒有1人死于卒中，我國卒中死亡率高于歐美發(fā)達國家4～5倍。中國城鄉(xiāng)腦血管病患病率9.7‰，中國現(xiàn)患腦卒中至少700萬人，每年新發(fā)腦卒中至少270萬人，每年死于腦血管疾病130萬人。研究還表明，20%～25%的缺血性腦卒中與房顫有關，房顫可以降低患者生活質量，惡化心臟功能，增加死亡率，但是其最主要危害是引起血栓栓塞事件。

（未完待續(xù)）