李寧，梅勇

（湖北省宜昌市三峽大學(xué)人民醫(yī)院；宜昌市第一人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000）

腰椎不穩(wěn)是常見的脊柱外科疾病，在X線片上可見椎體滑動(dòng)3 mm以上，上、下終板的夾角變化10°以上，患者常伴有典型的腰部疼痛[1-3]，對(duì)日常生活質(zhì)量有明顯影響。目前，腰椎不穩(wěn)的治療原則是以減壓內(nèi)固定、植骨融合為主要方式，以保障脊柱的長(zhǎng)期穩(wěn)定性[4]。關(guān)于椎間植骨融合的方式，臨床有較多選擇，包括自體顆粒骨打壓植骨、自體髂骨植骨及椎間融合器植骨融合等[5-6]，融合方式的不同，對(duì)術(shù)后療效也有一定影響。本研究中，我們回顧性分析2014-09-2015-09手術(shù)治療的62例腰椎不穩(wěn)患者，均予以椎間植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療，其中椎間融合器植骨30例，打壓植骨32例，現(xiàn)針對(duì)兩種不同植骨融合方式進(jìn)行組間療效對(duì)比，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共納入2014-09-2015-09收治的62例腰椎不穩(wěn)患者，均為單節(jié)段退行性下腰椎不穩(wěn)，且伴有慢性腰背痛，排除合并腫瘤、結(jié)核等其他腰椎病變與椎管狹窄者。依據(jù)患者椎間植骨方式的不同，將其分為打壓植骨組32例與椎間融合器植骨組30例，兩組患者的性別、年齡、術(shù)前椎間高度、椎間活動(dòng)度和椎體后緣移位、JOA評(píng)分、責(zé)任節(jié)段等基線資料對(duì)比，差異均無(wú)顯著性（P＞0.05），有較好的組間對(duì)比條件，詳細(xì)資料見表1的對(duì)比。

表1 兩組腰椎不穩(wěn)患者的基線資料對(duì)比

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均對(duì)其手術(shù)植骨方式知情，并簽署手術(shù)同意書。所有患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，患者行全麻后，取俯臥位，在C臂機(jī)透視下確定手術(shù)間隙，作后正中切口5 cm左右，依次切開皮膚和皮下組織，將手術(shù)節(jié)段的單側(cè)或雙側(cè)椎板開窗，甚至予以全椎板切除，將咬下的棘突留作后續(xù)植骨來(lái)源，將黃韌帶咬除，并顯露神經(jīng)根與硬脊膜后，將其拉向內(nèi)側(cè)，良好暴露椎間盤與后縱韌帶，而后將病變節(jié)段的椎間盤組織摘除，并于上、下椎體的椎弓根依次置入螺釘，將椎弓根固定后，一次探查并減壓側(cè)隱窩與神經(jīng)根管，將椎間隙擴(kuò)大、刮除椎間盤與軟骨終板后，予以椎間植骨融合。其中，椎間融合器植骨組操作方式如下：將咬除的棘突與椎板骨塊修剪成0.5 cm3左右的小骨塊后，將部分骨塊置入椎間隙，其余部分完全填滿單枚椎間融合器，而后將融合器敲入椎間隙（需注意應(yīng)保持與椎體后緣相距3 mm）。打壓植骨組：將修整好的小骨塊以漏斗型植骨器依次植入椎間隙，并將其打壓夯實(shí)，最后以較大的骨塊置入以防止骨塊脫出。兩組患者椎間植骨成功后，將椎弓根釘棒加壓擰緊，充分沖洗切口，置負(fù)壓引流管，縫合切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）椎間隙高度評(píng)估：對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻和末次隨訪時(shí)的椎間高度變化情況；（2）椎間融合情況：術(shù)后隨訪期間，對(duì)比兩組患者的椎間融合率；（3）JOA評(píng)分：對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪時(shí)進(jìn)行JOA評(píng)分的對(duì)比。

其中，椎間成功融合的判定標(biāo)準(zhǔn)為：有骨橋形成，椎間有連續(xù)骨小梁通過，植骨區(qū)密度未減低，融合器周圍無(wú)X線透亮帶，側(cè)位動(dòng)力X線片見椎間角度改變?cè)?°以下、相對(duì)活動(dòng)4 mm以下[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，其中計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，治療前后比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料均采用卡方檢驗(yàn)，設(shè)定P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)切口延遲愈合、椎間隙感染或假關(guān)節(jié)形成等早期并發(fā)癥；所有患者術(shù)后隨訪17-29個(gè)月，平均24.2個(gè)月。對(duì)兩組患者的相關(guān)指標(biāo)對(duì)比如下：

2.1 手術(shù)前后JOA評(píng)分

兩組患者術(shù)后及末次隨訪時(shí)，JOA評(píng)分均較術(shù)前有顯著性提高（P＜0.05）；組間對(duì)比，兩組術(shù)后及末次隨訪時(shí)的改善程度無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組腰椎不穩(wěn)患者手術(shù)前后的JOA評(píng)分變化(±s)

表2 兩組腰椎不穩(wěn)患者手術(shù)前后的JOA評(píng)分變化(±s)

注：*表示與術(shù)前相比，P＜0.05

?

2.2 椎間隙高度

兩組患者術(shù)后，其椎間隙高度均較術(shù)前有顯著提高（P＜0.05）；與術(shù)后相比，打壓植骨組末次隨訪時(shí)的椎間隙高度有明顯下降（P＜0.05），且顯著低于椎間融合器植骨組（P＜0.05，見圖1-2），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

圖1 打壓植骨手術(shù)前后X線片

圖2 椎間融合器植骨組手術(shù)前后X線片

表3 兩組腰椎不穩(wěn)患者手術(shù)前后的椎間隙高度變化(mm,±s)

表3 兩組腰椎不穩(wěn)患者手術(shù)前后的椎間隙高度變化(mm,±s)

注：*表示與術(shù)前相比，P＜0.05;#表示與術(shù)后及椎間融合器植骨組相比，P＜0.05

?

2.3 椎間融合率對(duì)比

術(shù)后1年直至末次隨訪時(shí)，椎間融合器植骨組30例均達(dá)到椎間融合（100%）；而打壓植骨組術(shù)后1年有2例未融合（93.8%），至末次隨訪有1例未融合（96.9%）。但兩組間融合率對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組腰椎不穩(wěn)患者術(shù)后1年及末次隨訪時(shí)的椎間融合情況對(duì)比

2.4 并發(fā)癥對(duì)比

至末次隨訪期間，打壓植骨組有1例患者發(fā)生椎弓根釘松動(dòng)（3.1%），植骨融合后予以取出；椎間融合器植骨組未發(fā)生融合器后移、下沉，或內(nèi)固定松動(dòng)、移位等并發(fā)癥發(fā)生。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.953,P=0.329＞0.05）。

3 討論

后路椎間融合內(nèi)固定技術(shù)在多種腰椎疾病中應(yīng)用較為廣泛，包括腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫、腰椎管狹窄及腰椎間盤突出癥等。相對(duì)而言，單純的椎弓根釘內(nèi)固定雖然有較好的三柱穩(wěn)定性，但患者術(shù)后生活中，隨著腰椎不斷發(fā)生的側(cè)向、縱向及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，因而對(duì)于存在腰椎滑脫、不穩(wěn)或術(shù)后可能發(fā)生腰椎不穩(wěn)的患者，予以椎間植骨融合是保證脊柱長(zhǎng)期穩(wěn)定性的重要措施[8-9]。目前，椎間融合的可選擇方式較多，包括椎間融合器聯(lián)合自體松質(zhì)骨植骨融合，自體髂骨植骨，自體顆粒骨打壓植骨，及異體骨植骨等多種方式，選擇合理的植骨融合方式，將有利于提高融合率、避免術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂等并發(fā)癥。

為此，本研究對(duì)比了兩種椎間植骨融合方式對(duì)療效的影響，打壓植骨（32例）與椎間融合器植骨（30例）后，兩組患者術(shù)后及末次隨訪時(shí)，JOA評(píng)分均較術(shù)前有顯著性提高（P＜0.05）；且組間的改善程度無(wú)顯著性差異（P＞0.05），提示兩種方法均可取得較好的療效。但與椎間融合器植骨組相比，打壓植骨組在末次隨訪時(shí)的椎間隙高度有明顯丟失現(xiàn)象（P＜0.05）。分析其原因，自體顆粒骨打壓植骨雖然在成骨、骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)等方面有優(yōu)勢(shì)，但其承重能力和抗壓能力不足，在骨生長(zhǎng)時(shí)不可避免地出現(xiàn)骨吸收現(xiàn)象，從而導(dǎo)致部分骨量丟失，出現(xiàn)不同程度的椎間隙高度丟失[10]，影響融合過程，甚至出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂等并發(fā)癥（本研究出現(xiàn)1例內(nèi)固定松動(dòng)，1例椎間融合失?。?；而與之相比，椎間融合器植骨則可借助于融合器自身的剛度和抗壓性，較好地維持脊柱的三柱穩(wěn)定性[11]，無(wú)論在術(shù)后初期或后期，均可維持良好的椎間隙高度，避免斷釘或斷棒、螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥，同時(shí)也有利于提高融合效果。在本研究中，兩種術(shù)式的融合率相比，打壓植骨組術(shù)后1年和末次隨訪時(shí)分別為93.8%和96.9%，均低于融合器組的100%，但組間對(duì)比未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），提示植骨融合率方面無(wú)明顯區(qū)別，這一結(jié)論與也可能與兩組樣本量較少有一定關(guān)系；當(dāng)然，我們?cè)谧泽w顆粒骨植骨時(shí)予以充分打壓夯實(shí)，使得植骨量更為充足、穩(wěn)定性得以提高，也在一定程度上提高了自體骨植骨的融合成功率。

綜上所述，在本研究中，雖然打壓植骨融合術(shù)后的椎間隙高度有明顯丟失，但其在JOA評(píng)分、植骨融合率方面與椎間融合器植骨的效果無(wú)明顯差異。另外，在臨床實(shí)際的方案選擇中，應(yīng)充分考慮到醫(yī)療成本問題，椎間融合器明顯增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于經(jīng)濟(jì)能力較差的家庭不建議選擇。

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