陳會(huì)平

（湖北省荊門市第二人民醫(yī)院，湖北 荊門 448000）

胸椎黃韌帶骨化癥 (ossification of ligamentum flavum,OLF)是亞洲人群常見的骨科疾病，疾病發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而升高，OLF會(huì)引起胸椎管狹窄，造成患者下肢癱瘓，其發(fā)病原因尚不完全清楚，可能與炎癥、代謝以及慢性損傷退變等有關(guān)[1，2]。局灶性O(shè)LF臨床癥狀與體征不典型，易混淆于其他下腰部疾病而延誤診治。胸椎椎管后壁切除減壓是局灶性O(shè)LF治療的基本方法，常用手術(shù)方式包括后路半椎板或全椎板切除[3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)、顯微技術(shù)的成熟與完善，經(jīng)皮微通道顯微鏡手術(shù)在椎間盤突出癥、椎管內(nèi)腫瘤治療上得到了肯定[4,5]。本研究旨在探討局灶性O(shè)LF患者采用經(jīng)皮微通道顯微鏡手術(shù)治療療效，并分析其影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2008-01-2016-12期間收治的68例局灶性O(shè)LF患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男40例，女28例，年齡44-78歲，平均年齡（61.83±8.76）歲，病程 3-58個(gè)月，平均（22.17±7.32）個(gè)月?；颊呔憩F(xiàn)為間歇性跛行，伴下肢感覺異常14例，伴雙下肢無力16例，伴腰背痛53例，體格檢查:上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷16例，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷39例，上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)損傷13例，發(fā)病部位：下胸椎52例，中胸椎6例，上胸椎10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合局灶性O(shè)LF診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]（2）具有手術(shù)適應(yīng)癥（3）臨床資料完整（4）患者知情，并自愿簽署病人知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能異常者；（2）伴有其他嚴(yán)重退行性疾病；（3）伴有認(rèn)知功能障礙或精神疾病患者；（4）臨床資料不完全者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

術(shù)前8 h常規(guī)禁飲禁食及導(dǎo)尿，術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素預(yù)防感染?；颊呔捎萌椤夤軆?nèi)插管，取俯臥位，使腹部懸空。經(jīng)C型臂X線機(jī)準(zhǔn)確定位后做好標(biāo)記，然后常規(guī)鋪巾消毒。選擇對(duì)應(yīng)于病灶處的后正中線做一長(zhǎng)度約為2 cm的切口，肌層采用椎旁擴(kuò)張?zhí)坠苎耸街鸺?jí)分離，在擴(kuò)張?zhí)坠芤龑?dǎo)下，沿其外圍置入管徑為1.42 cm的手術(shù)微通道，并連接蛇形臂固定，再次經(jīng)C型臂X線機(jī)確定微通道定位。經(jīng)皮微通道使骨化黃韌帶對(duì)應(yīng)椎板和椎板間隙顯露，在顯微鏡下，將下位椎板上緣少許磨除，將上位椎板下1/2-1/3磨除，使同側(cè)和（或）對(duì)側(cè)椎管充分暴露，再逐漸向內(nèi)打磨正常黃韌帶，使骨化黃韌帶顯露，并將其孤立化。采用顯微神經(jīng)剝離子將粘連于硬脊膜的骨化黃韌帶鈍性剝離。探查硬膜搏動(dòng)良好、上下端通暢即可。將手術(shù)通道套管退出，徹底止血并縫合。術(shù)后3 d內(nèi)，常規(guī)使用麥通納（山東綠葉制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20003113）10 mg，1 次/d，甘露醇（天津天安藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020569）125 ml，2 次/d，甲強(qiáng)龍（Pfizer Manufacturing Belgium NV，H20130301）80 mg，2 次/d。無需引流，術(shù)后3 d可下地活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

療效評(píng)價(jià)：統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，于術(shù)前 1 d、術(shù)后 1 d、3 d、5 d，抽取患者空腹靜脈血2 ml，低速離心，取血清采用全自動(dòng)控制生化儀（法國(guó)，Mascott）檢測(cè)肌酸磷酸激酶（CK-MM）活性。于術(shù)前 1 d、術(shù)后 1 d、3 d、5 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月，對(duì)患進(jìn)行視覺模擬量表 (visual analogue scale，VAS)評(píng)分和日本骨科學(xué)會(huì)(JapaneseOrthopaedic Association，JOA)評(píng)分，JOA改善率=(最終JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(29-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%。術(shù)后6個(gè)月，參照Epstein標(biāo)準(zhǔn)，總體評(píng)價(jià)患者總體治療療效，優(yōu)：癥狀基本消失，生活和工作不受限制；良：癥狀明顯改善，生活基本正常，可從事輕工作；可：癥狀有所改善，但生活無法完全自理；差：癥狀未減輕甚至加重。采用CT對(duì)椎管發(fā)育面積和椎管殘余面積進(jìn)行測(cè)量，椎管面積殘余率=（椎管殘余面積/椎管發(fā)育面積×100）%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況

手術(shù)時(shí)間 72-135 min，平均（105.27±12.34）min，術(shù)中出血量 22-58 ml，平均（34.73±10.29）ml，住院時(shí)間 6-12 d，平均（8.23±1.28）d?；颊呔鶡o腦脊液漏、神經(jīng)損傷和切口感染發(fā)生。

2.2 手術(shù)前后CK-MM活性、JOA和VAS評(píng)分變化

術(shù)后1 d較術(shù)前1 d，CK-MM活性明顯升高（P＜0.05），術(shù)后5 d，CK-MM活性明顯降低，與術(shù)前1d比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后患者JOA評(píng)分顯著升高，與術(shù)前1 d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后患者VAS評(píng)分顯著降低，與術(shù)前1 d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 手術(shù)前后CK-MM活性、JOA和VAS評(píng)分變化（±s）

表1 手術(shù)前后CK-MM活性、JOA和VAS評(píng)分變化（±s）

注：與術(shù)前 1 d 比較，（1）P＜0.05；與術(shù)后 1d比較，（2）P＜0.05

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2.3 術(shù)后總體療效評(píng)價(jià)

術(shù)后6個(gè)月，患者恢復(fù)情況：優(yōu)54例，良12例，可2例，優(yōu)良率為97.06%。術(shù)后6個(gè)月，JOA平均改善率為90.86%。

2.4 不同指標(biāo)對(duì)JOA改善率的影響

性別、年齡以及術(shù)前JOA評(píng)分對(duì)JOA改善率無明顯影響（P＞0.05），病程≤12個(gè)月患者JOA改善率顯著高于病程＞12個(gè)月患者（P＜0.05），椎管面積殘余率≤70%患者JOA改善率顯著低于對(duì)照組椎管面積殘余率＞70%患者（P＜0.05），見表 2。

表2 不同指標(biāo)對(duì)JOA改善率的影響（±s）

表2 不同指標(biāo)對(duì)JOA改善率的影響（±s）

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2.5 手術(shù)效果相關(guān)因素分析

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，患者JOA改善率與病程呈負(fù)相關(guān)，與椎管面積殘余率呈正相關(guān)（P＜0.05），見表 3。

表3 JOA改善率相關(guān)性分析

3 討論

OLF是導(dǎo)致胸椎管狹窄的最主要原因，因起病隱匿且病情發(fā)展緩慢常被忽略，以至于后期對(duì)神經(jīng)以及脊髓造成壓迫，使脊髓血運(yùn)減少，最終造成不可逆損傷，患者表現(xiàn)為下肢麻木、感覺異常、步行困難、胸腹部束帶感，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，且手術(shù)操作空間有限、風(fēng)險(xiǎn)較大，所以早期準(zhǔn)確診斷并及時(shí)治療顯得十分重要[7]。

本病保守治療很難達(dá)到滿意效果，手術(shù)減壓治療是脊髓發(fā)生不可逆損傷前唯一有效治療方法。后路全椎板切除是傳統(tǒng)治療OLF的手術(shù)方法，此手術(shù)需切除椎板、關(guān)節(jié)突、剝離椎旁肌、切除脊髓后柱結(jié)構(gòu)，使椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)完全暴露，手術(shù)操作方便，但因其廣泛牽拉與損傷肌肉，手術(shù)切口大，易引起術(shù)后脊柱穩(wěn)定性差、切口疼痛、肌無力、細(xì)菌感染等一系列并發(fā)癥，且神經(jīng)后方保護(hù)結(jié)構(gòu)去除后，神經(jīng)和硬膜會(huì)受到周圍瘢痕組織干擾，出現(xiàn)術(shù)后慢性腰痛現(xiàn)象[8]。而半椎板切除減壓可保留椎旁一側(cè)肌肉、棘上韌帶、棘間韌帶以及脊髓后柱結(jié)構(gòu)，術(shù)后恢復(fù)較快，且脊柱穩(wěn)定性較強(qiáng)，但也存在椎旁肌切斷所致的肌無力和肌萎縮，從而引起術(shù)后慢性腰痛[9]。手術(shù)顯微鏡聯(lián)合套管撐開系統(tǒng)是將椎旁肌肉逐步擴(kuò)開，建立經(jīng)皮微通道，在顯微鏡下去除骨化黃韌帶的手術(shù)方式，無需剝離或切斷椎旁肌肉，直徑為1.42 cm的微通道可直接到達(dá)椎板下緣，可保護(hù)關(guān)節(jié)突、血管神經(jīng)以及關(guān)節(jié)囊不受損傷，該術(shù)式創(chuàng)傷小并可保留椎板連續(xù)性，使得術(shù)后慢性腰痛發(fā)生率下降，脊柱穩(wěn)定性較優(yōu)。

邱志杰[10]等人采用傳統(tǒng)椎板切除減壓方法治療OLF患者，手術(shù)時(shí)間（156±26.7）min，術(shù)中出血量（410±46.4）ml，術(shù)后出現(xiàn)硬膜損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥。本研究采用經(jīng)皮微通道顯微鏡手術(shù)治療局灶性O(shè)LF 患者，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間為（105.27±12.34）min，術(shù)中出血量為（34.73±10.29）ml，術(shù)后無腦脊液漏、神經(jīng)損傷和切口感染等發(fā)生，可見與傳統(tǒng)椎板切除減壓方法相比，經(jīng)皮微通道顯微鏡手術(shù)治療時(shí)間較短、術(shù)中出血量較少、術(shù)后并發(fā)癥較少，原因在于經(jīng)皮微通道顯微鏡手術(shù)切口小，全程在顯微鏡下操作，可清晰觀察到椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)、明確病變位置，減少腦硬膜和神經(jīng)損傷，從而使手術(shù)安全性提高。CK是主要存在于骨骼肌、心肌和腦組織中的能量代謝酶，當(dāng)富含CK的組織病變或受損時(shí)，血清CK活性會(huì)明顯升高。CK活性與肌肉剝離范圍、牽拉程度和時(shí)間等因素相關(guān)，其活性一般在術(shù)后第1 d達(dá)到高峰，然后逐漸下降，1周后基本恢復(fù)正常，故CK是早期椎旁肌損傷評(píng)價(jià)靈敏指標(biāo)[11]。本研究中，術(shù)后第1 d，CKMM活性明顯升高，而術(shù)后第5 d，CK-MM活性已與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明經(jīng)皮微通道顯微鏡手術(shù)對(duì)椎旁肌肉損傷較小，CK-MM僅在術(shù)后第5 d就恢復(fù)正常水平。術(shù)后JOA評(píng)分和VAS評(píng)分也顯著改善，與李鋒[12]等人研究結(jié)果一致，提示患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)快，術(shù)后疼痛明顯減輕。該手術(shù)治療療效顯著，術(shù)后6個(gè)月，患者恢復(fù)優(yōu)良率為97.06%，JOA平均改善率為90.86%。

經(jīng)相關(guān)性分析，局灶性O(shè)LF手術(shù)治療效果與患者病程呈負(fù)相關(guān)（r=-0.48,P＜0.05），與椎管面積殘余率呈正相關(guān)（r=0.50，P＜0.05），而與患者性別、年齡、術(shù)前JOA評(píng)分無關(guān)，提示疾病病程和椎管面積殘余率是影響治療效果的關(guān)鍵因素，與王少鋒[13]等人研究結(jié)果一致。

綜上所述，經(jīng)皮微通道顯微鏡手術(shù)治療局灶性O(shè)LF在不損傷椎旁肌肉組織的情況下可有效減壓，且術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少，治療效果顯著。

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