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        針?lè)ā⒍ㄙN壓聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征的療效分析

        2018-03-15 08:48:18高艷雯奚廣軍
        頸腰痛雜志 2018年1期
        關(guān)鍵詞:肩手耳穴綜合征

        高艷雯,奚廣軍

        (1.揚(yáng)州友好醫(yī)院康復(fù)科,江蘇 揚(yáng)州 225009;2.無(wú)錫市人民醫(yī)神經(jīng)內(nèi)科,江蘇無(wú)錫 214023)

        肩手綜合征(Shoulder Hand syndrome,SHS)是腦卒中肩部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)的癥候群。近年來(lái),中醫(yī)外治法對(duì)于SHS的診治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),但是具體作用機(jī)制的研究有待深入探討[1-3]。本次研究筆者重點(diǎn)探討針?lè)?、耳穴貼壓聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療SHS的臨床效果及可能的作用機(jī)制?,F(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇2015-01-2017-01就診于我院的136例腦卒中后肩手綜合征患者為研究對(duì)象,隨機(jī)分配為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組患者68例,男37例,女31例,年齡 50-75 歲,平均(63.0±3.2)歲,病程 30~215 d,平均(84.2±21.6)d;Ⅰ期 33 例,Ⅱ期 25 例,Ⅲ期10例;腦出血36例,腦梗死32例;治療組患者68例,男 38例,女30例,年齡50-75歲,平均(62.7±3.5)歲,病程 30~220 d,平均(86.4±23.0)d;Ⅰ期 35例,Ⅱ期24例,Ⅲ期9例;腦出血35例,腦梗死33例;兩組患者的一般資料經(jīng)SPSS.20軟件處理,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

        參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[4]中標(biāo)準(zhǔn)診斷腦出血、腦梗死;參照《康復(fù)功能評(píng)定學(xué)》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期標(biāo)準(zhǔn)診斷肩手綜合征。

        納入標(biāo)準(zhǔn) (1)患者年齡50-75歲;(2)經(jīng)CT或MRI證實(shí);(3)首次發(fā)生腦卒中;(4)符合上述腦出血、腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn);(5)無(wú)意識(shí)障礙;(6)生命體征平穩(wěn);(7)肩手綜合征 I、II、III期;(8)認(rèn)真閱讀并簽署知情同意書(shū)。

        排除標(biāo)準(zhǔn) (1)病情惡化者;(2)生命體征不平穩(wěn)者;(3)可逆性神經(jīng)功能缺損、短暫性腦缺血發(fā)作者;(4)合并有嚴(yán)重心肺、肝、腎等器質(zhì)性病變者;(5)重癥感染者;(6)精神障礙無(wú)法配合者;(7)其他疾病導(dǎo)致上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙者。

        1.3 治療方法

        兩組均接受減輕腦水腫、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、清除氧自由基等常規(guī)基礎(chǔ)治療。

        對(duì)照組在此基礎(chǔ)上加用康復(fù)功能訓(xùn)練,主要進(jìn)行上肢和手的功能訓(xùn)練,包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng),患者自己利用健手握住患手做患側(cè)上肢上牽運(yùn)動(dòng)及手腕關(guān)節(jié)的屈伸、背伸等運(yùn)動(dòng),如上肢上舉、抓握活動(dòng)等。另外,配合進(jìn)行向心加壓纏扎法:每一手指由遠(yuǎn)端向近端纏繞一直徑2 mm的線,纏完后迅速拉開(kāi)纏繞的線繩,然后由掌指關(guān)節(jié)處向近端纏繞至腕關(guān)節(jié),迅速拉開(kāi)線繩后再由腕關(guān)節(jié)向上纏繞上肢,每日可重復(fù)2次,每次30 min。

        觀察組患者則在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用針?lè)?、耳穴貼壓治療。①取穴:取患側(cè)肩井、肩貞、肩髃、曲池、手三里、合谷、大椎、外關(guān)、養(yǎng)老、天鼎為主穴;隨癥取穴,痛者配關(guān)沖;病久配氣海、足三里;手指屈伸不利甚者配中渚;腕部拘攣配大陵;腫脹甚者配八邪;肘部拘攣配曲澤。采用直徑0.3 mm的1.5寸毫針直刺為主,平補(bǔ)平瀉,留針30 min;②耳穴壓豆:取穴:肩、指、腕、枕、肝、脾、交感穴。將耳廓消毒后以王不留行籽貼壓在穴位壓痛點(diǎn)上,由輕至重,直到酸麻痛或灼熱感為度,按壓30~60 S/次,雙耳交替,3 d更換1次,每周2次,兩組均以每2周為1個(gè)療程,連續(xù)觀察3個(gè)療程。

        1.4 觀察指標(biāo)

        (1)參照簡(jiǎn)化 McGill疼痛問(wèn)卷(SF-MPQ)[6]中疼痛模擬視覺(jué)評(píng)分(VAS)、疼痛分級(jí)指數(shù)(PRI)、疼痛強(qiáng)度(PPI)評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛,總分60分,評(píng)分愈低,痛感愈輕。(2)采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[7]評(píng)價(jià)治療前后焦慮程度,評(píng)分愈高,焦慮越嚴(yán)重。(3)用Fugl-Meyer法[5]、Barthel指數(shù)分別對(duì)患者的上肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力進(jìn)行評(píng)定。(4)治療前后抽取靜脈血5 ml,離心處理后留取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)ELISA法監(jiān)測(cè)降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、P 物質(zhì)水平,試劑盒由上海太陽(yáng)生物技術(shù)公司提供,所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。

        1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

        參照《康復(fù)功能評(píng)定學(xué)》[5]評(píng)定。顯效:關(guān)節(jié)疼痛、水腫等癥狀消失,無(wú)肌肉萎縮或無(wú)明顯萎縮,關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常;有效:癥狀基本消失,肌肉輕微萎縮,活動(dòng)輕度受限;無(wú)效:各方面無(wú)變化,甚至加重。

        1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布,且方差齊,McGill、焦慮評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)及血清因子水平的組間對(duì)比用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn),P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者有效率對(duì)比

        治療組有效率91.2%相比對(duì)照組的73.5%明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

        表1 兩組患者臨床療效比較(n)

        2.2 兩組患者M(jìn)cGill、焦慮評(píng)分對(duì)比

        兩組患者治療前差異性不顯著(P>0.05);治療后治療組患者M(jìn)cGill、焦慮評(píng)分均顯著低于治療前及對(duì)照組患者(P<0.05)。見(jiàn)表2。

        表2 兩組患者M(jìn)cGill、焦慮評(píng)分對(duì)比(±s)

        表2 兩組患者M(jìn)cGill、焦慮評(píng)分對(duì)比(±s)

        注:與同組治療前相比,aP<0.05;治療后與對(duì)照組比較,bP<0.05

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        2.3 Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)比較

        兩組患者治療前的Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)差異性不顯著(P>0.05);治療后治療組患者Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)均顯著高于治療前及對(duì)照組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

        2.4 兩組患者血清炎性因子水平變化

        治療前,兩組患者的血清CGRP、Hcy、P物質(zhì)水平無(wú)顯著差異(P>0.05);治療后,兩組患者的CGRP水平均顯著升高,Hcy、P物質(zhì)水平則均有下降,但是治療組下降程度更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表4。

        表3 兩組患者治療前后Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)比較(±s)

        表3 兩組患者治療前后Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)比較(±s)

        注:與同組治療前相比,aP<0.05;治療后與對(duì)照組比較,bP<0.05

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        3 討論

        腦卒中后肩手綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”、“經(jīng)筋病”、“痿疾”等范疇,為本虛標(biāo)實(shí)之證,氣血瘀滯、脈絡(luò)閉阻為其關(guān)鍵病機(jī)特點(diǎn)。臨床須以益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)、化瘀利水為治療大法。近年來(lái),針刺作為中醫(yī)外治法之一具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛之效,還能通過(guò)影響大腦皮層生物活動(dòng),改善腦部供血,利于恢復(fù)患肢的正常肌張力[8]。本文針刺肩井為足少陽(yáng)經(jīng)穴,可疏調(diào)諸陽(yáng)經(jīng)經(jīng)脈;針刺肩貞善治肩胛疼痛、手臂不舉,可達(dá)清頭目、通經(jīng)絡(luò)之效;針刺肩髃可疏經(jīng)通絡(luò)、理氣化痰;曲池、手三里、合谷為多氣多血之陽(yáng)明經(jīng)腧穴,可益氣生血、通經(jīng)活絡(luò)、化解疼痛;大椎屬于督脈腧穴,為調(diào)整全身機(jī)能要穴,可有振奮陽(yáng)氣、驅(qū)邪外出之功;外關(guān)為手少陽(yáng)三焦經(jīng)絡(luò)穴,可疏通經(jīng)脈以止痛;養(yǎng)老穴為治療腦血管病后遺癥的要穴,針刺之有清頭明目、舒筋活絡(luò)之功;針刺天鼎可疏經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛、理氣化痰,并可降逆瀉火、清燥存陰;上穴共用,共奏宣通經(jīng)氣、活絡(luò)舒筋、化淤止痛之效。耳穴貼壓作為中醫(yī)外治法之一,具有操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、作用持久、耐受性好、無(wú)毒副作用等優(yōu)勢(shì),該法以中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為依據(jù),通過(guò)采用王不留行籽刺激耳廓的相應(yīng)穴位而達(dá)到調(diào)節(jié)氣血、平衡陰陽(yáng)的目的。本次研究中貼壓肩、指、腕通經(jīng)活絡(luò),減痛消腫;枕穴、交感貼壓可興奮交感神經(jīng),調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平,達(dá)到抗抑郁之效;肝穴貼壓能疏肝解郁、調(diào)暢情志;脾穴貼壓能健脾益氣、補(bǔ)氣行氣;總之,通過(guò)耳穴貼壓能使氣至病所,調(diào)整經(jīng)絡(luò)感傳[9]。

        表4 兩組患者血清因子水平變化(±s)

        表4 兩組患者血清因子水平變化(±s)

        注:同組比較,aP <0.05;組間比較,bP <0.05

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        本次研究結(jié)果顯示,加用針?lè)ā⒍ㄙN壓中醫(yī)外治法治療的治療組患者臨床療效更高(P<0.05),且兩組患者M(jìn)cGill、焦慮評(píng)分均顯著降低(P<0.05),F(xiàn)ugl-Meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)均顯著升高(P<0.05);且治療組上述評(píng)分變化程度比對(duì)照組明顯(P<0.05),這說(shuō)明針?lè)ā⒍ㄙN壓聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練三者協(xié)同作用能顯著減輕SHS患者肩手關(guān)節(jié)痛感,緩解焦慮等不良情緒,提高肢體運(yùn)動(dòng)功能及日?;顒?dòng)能力,其臨床效果優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練,凸顯出中西醫(yī)結(jié)合外治的優(yōu)勢(shì)。另外,治療前SHS患者血清中CGRP呈低表達(dá),而Hcy、P物質(zhì)呈高表達(dá),這說(shuō)明SHS患者存在一定的神經(jīng)功能損害。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,交感神經(jīng)功能障礙是SHS發(fā)生的重要病理機(jī)制,其會(huì)產(chǎn)生CGRP、Hcy、P物質(zhì)等一系列炎癥異常因子。CGRP作為一種感覺(jué)神經(jīng)遞質(zhì),與肌肉痙攣疼痛、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、肢體腫脹、骨骼肌松弛等密切相關(guān)[10];高Hcy可致神經(jīng)生物學(xué)改變,傷及神經(jīng)細(xì)胞,引起神經(jīng)功能損害,卒中后可引起中樞單胺遞質(zhì)異常等一系列病理改變,從而引發(fā)并加重抑郁[11]。P物質(zhì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)中廣泛分布,主要定位于感覺(jué)神經(jīng)纖維,可參與痛覺(jué)的調(diào)控,產(chǎn)生疼痛,啟動(dòng)神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)[12]。本研究中,隨著病情好轉(zhuǎn),SHS患者CGRP水平的表達(dá)均明顯升高,Hcy、P物質(zhì)水平則均有下降,這進(jìn)一步證實(shí),CGRP、Hcy、P物質(zhì)是參與病情進(jìn)展的重要因子,其水平變化與SHS病情嚴(yán)重程度有一定相關(guān)性,也可以證實(shí),本次治療方案起效的作用機(jī)制可能在于通過(guò)調(diào)控CGRP、Hcy、P物質(zhì)水平以抑制神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)、減輕神經(jīng)功能損害。

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