高海艷

(河北省滄州市中心醫(yī)院麻醉一科 061001)

婦科腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快而廣泛應(yīng)用于腹部檢查及手術(shù)中[1]。但因需建立人工氣腹，而導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高、氣道壓力升高以及血流動力學(xué)改變[2]。腹腔鏡手術(shù)麻醉方式以安全、快速、短效為原則，七氟醚作為一種短效吸入麻醉藥物，在腹腔鏡手術(shù)中經(jīng)常被使用，但是術(shù)后惡心嘔吐、疼痛和認(rèn)知功能障礙等不良反應(yīng)在臨床上也較常見[3]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用[4-5]，目前作為麻醉的一種輔助用藥，具有改善患者血流動力學(xué)，減輕疼痛及其他不良反應(yīng)的作用[6]。本文以婦科腹腔鏡手術(shù)患者為對象，旨在探討鹽酸右美托咪定對七氟醚吸入麻醉婦科腹腔鏡手術(shù)患者血流動力學(xué)及不良反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年12月至2016年8月的在河北省滄州市中心醫(yī)院接受婦科腹腔鏡手術(shù)治療的患者100例，年齡30～48歲，體質(zhì)量45～70 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級。其中子宮肌瘤32例，多囊卵巢綜合征28例，子宮內(nèi)膜異位癥23例，卵巢組織活檢17例。排除竇性心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯者及近期使用腎上腺素能受體激動劑藥物者。將患者按隨機數(shù)字表分為試驗組和對照組各50例，對照組使用生理鹽水，試驗組使用右美托咪定。兩組患者的年齡、體質(zhì)量、ASA分級以及手術(shù)類別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 患者入手術(shù)室后，面罩吸氧，開放外周靜脈并輸液，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、動脈血壓(BP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)[7]。持續(xù)監(jiān)測直接動脈血壓(ABP)和中心靜脈壓(CVP)[8]。麻醉誘導(dǎo)前對試驗組患者靜脈泵注右美托咪定1 μg/kg負(fù)荷劑量并持續(xù)10 min后改維持劑量0.4 μg/(kg·h)至手術(shù)結(jié)束時停止，對照組則以等量生理鹽水替代[9-11]。麻醉誘導(dǎo)與維持：各組均給予芬太尼2～4 μg/kg、維庫溴銨0.1～0.15 mg/kg，進行靜脈麻醉誘導(dǎo)。隨后通過手控呼吸面罩充分“給氧去氮”后，達滿意肌肉松弛后選用合適ID號氣管導(dǎo)管行氣管內(nèi)插管術(shù)，插管成功后開啟七氟醚維持麻醉并間斷靜脈注射羅庫溴銨維持肌肉松弛，通過調(diào)節(jié)吸入七氟醚的濃度使得腦電雙頻指數(shù)(BIS)值維持在30～55，調(diào)整麻醉機呼吸參數(shù)維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)在35～45 mm Hg。連接麻醉機后行機械通氣，調(diào)整相關(guān)呼吸參數(shù)，流量2 L/min，使血二氧化碳分壓(PCO2)維持于35～45 mm Hg[12]。麻醉維持過程中各組均恒速泵注阿曲庫銨10 μg/(kg·min)與瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)維持術(shù)中肌肉松弛與鎮(zhèn)痛。術(shù)中血壓控制在術(shù)前基礎(chǔ)值±20%之間，若高于或低于此范圍時，根據(jù)具體原因給予相應(yīng)處理。若HR低于50次/分鐘時可給予阿托品進行糾正[13-14]。麻醉蘇醒期：關(guān)腹時停用骨骼肌松弛藥，手術(shù)結(jié)束時停止麻醉藥，有自主呼吸時給予新斯的明0.035～0.070 mg/kg與阿托品0.017～0.035 mg/kg拮抗肌肉松弛，達拔管指征時拔管。

1.3觀察指標(biāo) 監(jiān)測兩組收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR在麻醉誘導(dǎo)前(T0，右美托咪定后)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、手術(shù)開始時(T2)、手術(shù)開始后30 min(T3)及手術(shù)結(jié)束時(T4)各時間點變化情況。采用Ramsay鎮(zhèn)靜標(biāo)準(zhǔn)評估[15]及視覺模擬評分法(VAS)[16]記錄兩組術(shù)后1 h鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛情況。Ramsay鎮(zhèn)靜標(biāo)準(zhǔn)評估，采用0～5分評分法對患者鎮(zhèn)靜效果進行評估，得分越低，鎮(zhèn)靜效果越差；VAS評分則按照疼痛程度分為0～10分，得分越高，疼痛越明顯。記錄兩組術(shù)后3 d不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括煩躁、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、呼吸抑制。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者各時間點血流動力學(xué)比較 與T0相比，T1時間點兩組SBP、DBP均顯著降低(P<0.05)，試驗組的SBP、DBP明顯低于對照組(P<0.05)；兩組患者T2、T3的血壓較T1時間點升高(P<0.05)，但兩組血壓之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T4時間點對照組的SBP、DBP明顯高于試驗組(P<0.05)。試驗組患者在輸入右美托咪定后HR明顯下降，與T0時間點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在T1～T4試驗組患者HR要顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者各時間點血流動力學(xué)比較

注：與T0比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

2.2兩組患者術(shù)后1 h鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛情況比較 術(shù)后1 h試驗組患者的VAS得分明顯低于對照組(P<0.05)；術(shù)后試驗組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜標(biāo)準(zhǔn)評估得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后1 h鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛情況比較(分，

2.3試驗組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗組患者不良反應(yīng)發(fā)生率[18.00%(9/50)]明顯低于對照組[48.00%(24/50)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.176，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)是用于腹腔內(nèi)檢查和治療的一種內(nèi)窺鏡技術(shù)，在臨床上具有創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，也被廣泛應(yīng)用于婦科的各類手術(shù)中，如婦科急腹癥、卵巢良性腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、不孕癥、子宮肌瘤剔除等各類婦科疾病，同時也取代了許多經(jīng)典婦科手術(shù)，是當(dāng)前手術(shù)發(fā)展的一個趨勢。但在進行婦科腹腔鏡手術(shù)的過程中，由于麻醉或氣腹建立等原因，會對患者血流動力學(xué)造成一定影響，同時還會產(chǎn)生煩躁、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

鹽酸右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，通過作用于藍(lán)斑核，激活突觸前膜α2受體，抑制突觸膜α2受體，從而使去甲腎上腺素釋放減少，調(diào)節(jié)人體的覺醒反應(yīng)，從而產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜作用。同時，通過作用于脊髓α2c亞型的受體，從而增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定還具有抗交感的作用，起到一定的穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用。因此，鹽酸右美托咪定作為一種麻醉的輔助用藥，目前已被國內(nèi)外學(xué)者廣泛接受。

本研究試驗組在全身麻醉前進行右美托咪定預(yù)處理，即采用負(fù)荷劑量1 μg/kg泵注10 min，結(jié)果顯示，右美托咪定預(yù)處理的試驗組麻醉誘導(dǎo)后SBP、DBP下降的幅度明顯較對照組小，其變化趨勢較為穩(wěn)定。其機制是右美托咪定可以通過激活外周血管α受體而使血管發(fā)生收縮，而麻醉藥物七氟醚可引起血管擴張效應(yīng)，右美托咪定與七氟醚共同作用使血管擴張作用減輕，故試驗組血壓下降幅度較對照組小，血流動力學(xué)指標(biāo)更穩(wěn)定。這一結(jié)果與國外KUNISAWA等[17]研究者的研究結(jié)果相似。T2～T4時間段內(nèi)試驗組HR穩(wěn)定在50～60次/分鐘，明顯低于對照組的60～70次/分鐘，主要是由于右美托咪定的抗交感神經(jīng)的作用而使HR減慢。在不良反應(yīng)情況的比較中發(fā)現(xiàn)，對照組患者表現(xiàn)出更多的煩躁、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐，而在試驗組中，這些不良反應(yīng)的癥狀明顯減少(P<0.05)。試驗組鎮(zhèn)靜得分明顯高于對照組，疼痛得分顯著低于對照組，說明右美托咪定可以增強鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，鹽酸右美托咪定可以穩(wěn)定婦科腹腔鏡手術(shù)患者七氟醚吸入麻醉的血流動力學(xué)指標(biāo)，增強鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

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