郭力鵬，梁 濱，許青宗

(遼寧省大連市第三人民醫(yī)院：1.心內(nèi)科；2.急診科 116033)

近年來(lái)，介入治療技術(shù)不斷發(fā)展成熟，已在臨床廣泛應(yīng)用；其中經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(PCI)可有效改善缺損心肌的血流灌注，成為疏通冠狀動(dòng)脈狹窄和閉塞的主要手段[1]。但因器械選擇、支架貼壁不良或血管壁對(duì)支架涂層過(guò)敏產(chǎn)生局部炎性反應(yīng)等原因，PCI術(shù)容易導(dǎo)致血小板高聚集性，機(jī)體凝血功能下降，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行且術(shù)后容易并發(fā)缺血性疾病[2]?？梢?jiàn)圍術(shù)期的抗血小板治療在確保手術(shù)成功和減少并發(fā)癥方面具有重要作用。目前臨床主要采取阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療方案，但部分患者的療效欠佳[3]。本研究觀察了氯吡格雷與替格瑞洛對(duì)PCI術(shù)后患者凝血功能及心腦血管的影響，旨在為該病患者圍術(shù)期的抗血小板治療提供更多依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2015年1月至2016年6月行PCI術(shù)患者共200例為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診，符合2010年衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布的《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲；(2)首次服用氯吡格雷與替格瑞洛，或曾經(jīng)服用但已停藥1個(gè)月以上；(3)介入治療后心絞痛復(fù)發(fā)，管腔再狹窄者或狹窄病變顯著，病變血管供應(yīng)中到大面積心肌存活者；(4)符合PCI治療指征，了解其利弊，自愿參與研究并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)本研究相關(guān)藥物過(guò)敏；(2)急性心肌梗死后非梗死相關(guān)的狹窄病變；(3)嚴(yán)重左主干阻塞或左心室功能不全；(4)單一冠狀動(dòng)脈供應(yīng)殘余的存活心肌；(5)合并嚴(yán)重器質(zhì)性、感染性或血液性疾病者。200例患者按照隨機(jī)數(shù)字法分成對(duì)照組與觀察組，每組100例；兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及心臟外科與介入治療狹窄冠狀動(dòng)脈研究(SYNTAX)評(píng)分等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組研究對(duì)象一般資料的比較

1.2方法

1.2.1抗血小板治療 兩組患者入院后給予阿司匹林腸溶片(Bayer S.p.A，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078；規(guī)格：100 毫克/片，30片)，口服，0.1 g，1次/天。對(duì)照組術(shù)前3 d給予硫酸氫氯吡格雷片(Sanofi Winthrop Industrie，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083；規(guī)格：75毫克/片，7片)，口服，首次給予負(fù)荷劑量300 mg，往后75 mg，1次/天；阿司匹林腸溶片+硫酸氫氯吡格雷片持續(xù)服用至術(shù)后1年。觀察組術(shù)前3 d給予替格瑞洛片(AstraZeneca AB，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20120486；規(guī)格：90毫克/片，14片)，口服，首次給予負(fù)荷劑量180 mg，往后90 mg，2次/天；阿司匹林腸溶片+替格瑞洛片持續(xù)服用至術(shù)后1年。

1.2.2手術(shù)治療 患者取平臥位，在局部麻醉下，經(jīng)皮右股動(dòng)脈或右手橈動(dòng)脈穿刺，行冠狀動(dòng)脈造影后，用特制球囊導(dǎo)管擴(kuò)張病變部位，再將帶有支架的球囊導(dǎo)管送至病變部位，以8個(gè)大氣壓擴(kuò)張球囊30～60 s，以保證支架均勻擴(kuò)張，將支架嵌入患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜。術(shù)后4 h，拔除鞘管，同時(shí)壓迫止血30 min。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后凝血功能指標(biāo)和血小板聚集率、治療后的血小板抑制率、術(shù)后1年內(nèi)的心血管事件發(fā)生率。凝血功能指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、血漿纖維蛋白原(FIB)和血漿D-二聚體(D-D)。治療后測(cè)定時(shí)間為術(shù)后第5天早上患者空腹時(shí)。心血管事件包括心肌梗死、心力衰竭、支架內(nèi)血栓、腦血管疾病發(fā)生情況，術(shù)后1年通過(guò)門(mén)診復(fù)診、住院及電話等方式進(jìn)行隨訪記錄。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)水平比較 兩組患者治療前的各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后的各項(xiàng)指標(biāo)均明顯升高(P<0.05)。且觀察組患者治療后的PT、APTT、FIB以及D-D指標(biāo)水平明顯低于對(duì)照組，TT明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)水平比較

注：與同組治療前比較，▲P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.2兩組患者治療前后血小板聚集率和抑制率比較 兩組患者治療前的血小板聚集率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后均降低，治療后觀察組患者的血小板聚集率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者的血小板抑制率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3兩組患者心血管事件發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后1年的心血管事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者治療前后血小板聚集率和抑制率比較

注：與同組治療前比較，▲P<0.05

表4 兩組患者心血管事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

PCI經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，將指引導(dǎo)管送至待擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈口，再將帶球囊的心導(dǎo)管經(jīng)周圍動(dòng)脈送到狹窄的節(jié)段，根據(jù)病變的特點(diǎn)向球囊內(nèi)適當(dāng)加壓使之?dāng)U張，達(dá)到解除狹窄的目的[4]。PCI無(wú)需全身麻醉開(kāi)胸，與開(kāi)放性外科手術(shù)相比，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，且其治療效果可與外科手術(shù)媲美，已成為臨床疏通冠狀動(dòng)脈狹窄和閉塞的主要手段[5]。但PCI在手術(shù)操作過(guò)程中球囊擴(kuò)張及支架置入不可避免地會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成一定損傷，暴露血管內(nèi)膜膠原并釋放粥樣硬化物，激活凝血酶，導(dǎo)致血小板黏附、聚集，損害機(jī)體的凝血功能，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行和預(yù)后，嚴(yán)重者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄[6-7]。因此，抗血小板治療對(duì)手術(shù)預(yù)后和預(yù)防支架內(nèi)血栓的形成具有非常重要的意義。氯吡格雷是臨床常用的噻吩并吡啶類抗血小板藥物，本身不具有藥理活性，是一種前藥，在體內(nèi)經(jīng)酯化反應(yīng)和兩步氧化作用成為活性代謝產(chǎn)物，受基因多態(tài)性影響，其個(gè)體差異性較大[8]。替格瑞洛是新型環(huán)戊基三唑嘧啶類抗血小板藥物，與氯吡格雷相比，本身為活性藥物，且代謝產(chǎn)物亦具有活性，起效快，個(gè)體差異性較小[9]，其在抗血小板治療中的價(jià)值日益凸顯。

本研究觀察了氯吡格雷與替格瑞洛對(duì)PCI術(shù)后患者凝血功能及心腦血管的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)。兩組患者治療后的各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)均顯著升高(P<0.05)；且觀察組患者治療后的PT、APTT、FIB以及D-D指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組，TT明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者治療后的血小板聚集率均顯著降低，治療后觀察組患者的血小板聚集率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；且觀察組的血小板抑制率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。這提示替格瑞洛較氯吡格雷能更好地改善行PCI術(shù)患者的凝血功能，有效地降低血小板的聚集并減輕其抑制。這可能是因?yàn)槁冗粮窭捉?jīng)生物轉(zhuǎn)化產(chǎn)生的活性代謝物與血小板P2Y12受體不可逆結(jié)合，使血小板永久失活，會(huì)對(duì)血小板的壽命和功能恢復(fù)造成一定的影響[10]。而替格瑞洛與P2Y12的結(jié)合具有可逆性，不改變受體構(gòu)象，停藥后血小板功能迅速恢復(fù)，對(duì)機(jī)體凝血功能影響較小[11]。此外，研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后1年的心血管事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。這是由于替格瑞洛可通過(guò)抑制紅細(xì)胞膜上腺苷酸平衡型核苷轉(zhuǎn)運(yùn)體-1對(duì)腺苷的攝取，增加血漿腺苷水平，增加冠狀動(dòng)脈血流速度，改善外周動(dòng)脈功能，有利于促進(jìn)血液循環(huán)，從而減少心血管事件的發(fā)生[12]。

綜上所述，替格瑞洛較氯吡格雷能更好地改善行PCI術(shù)患者的凝血功能，有效地降低血小板的聚集并減輕其抑制，有利于術(shù)后血小板功能的恢復(fù)，還可減少心血管事件的發(fā)生，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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