萬九峰，馬黨捐，吳 穎

(陜西省第二人民醫(yī)院：1.影像科；2.呼吸消化內科，西安 710005)

肺動脈栓塞(PE)是指內源性或外源性栓子栓塞肺動脈或其分支而引起肺循環(huán)障礙的綜合征[1]，是中老年人常見的心血管疾病，其發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓，病死率僅次于心肌梗死和腦卒中[2-3]。早期確診、有效治療對于PE患者至關重要。多層螺旋CT在心血管方面的成像及后處理技術日益成熟，大大提高了PE的檢出率。本文主要探討128層螺旋CT肺動脈血管造影(CTPA)在各級PE診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1月至2016年8月行CTPA檢查的26例PE患者，其中10例行數字減影血管造影(DSA)檢查。26例PE患者，男15例，女11例；年齡42～73歲，平均(50.71±5.64)歲；15例患者出現(xiàn)喘憋、胸疼、胸悶、咳嗽及咳痰，6例伴有咯血、氣喘、心悸，3例患者出現(xiàn)典型的肺梗死三聯(lián)征(呼吸困難、胸痛、咯血)。所有患者經DSA檢查、手術及其他治療證實。

1.2方法 CT檢查：所有患者均采用GE 128層螺旋CT機，行平掃及CTPA檢查，患者仰臥，囑其按機器提示音憋氣行常規(guī)胸部平掃。掃描范圍：上至左側頭臂干上1 cm，下至膈下2 cm。掃描參數：120 kV，240～300 mA，0.5 s/r；掃描層厚：1.25 mm；重建層厚：0.625 mm；螺距：1.375∶1。強化掃描使用高壓注射器，經肘靜脈注入碘佛醇(350 mgI/mL)，40 mL，流率為4.5 mL/s。圖像后處理：在GE AW4.3或AW 4.6工作站上進行，采用多曲面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)等多種后處理方式進行肺動脈顯示。DSA檢查：其中10例患者行DSA檢查，取仰臥位，采用GE Innova4100 DSA檢查系統(tǒng)，經股靜脈入路進行，穿刺成功后置入靜脈鞘，并于X線透視引導下將豬尾導管置于肺動脈主干內進行造影，以10～12 mL/s速度注入30 mL碘比醇，觀察患者是否存在PE。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數資料采用百分數表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1PE的CTPA檢查結果 26例患者中，中央型、周圍型PE分別有18例、8例。中央型PE中，18例患者累及雙側肺動脈及其分支，3例患者累及右肺動脈及其分支，6例患者累及左肺動脈及其分支。根據血栓形態(tài)及與管腔的關系，血管充盈缺損分為4種表現(xiàn)：(1)中央型(10例)，栓子位于管腔中央，周圍見高密度對比劑環(huán)繞；(2)偏心型(2例)，栓子位于脈管腔一側，對側見高密度對比劑填充；(3)附壁環(huán)型(2例)，栓子位于管壁周圍，中央為高密度對比劑；(4)完全閉塞型(4例)，管腔被低密度栓子填充，高密度對比劑中斷。

2.2PE間接征象 中央型PE：肺動脈高壓8例，肺梗死4例，肺少血癥4例，胸腔積液4例，心包積液2例。周圍型PE：4例胸膜腔內見少量積液，4例雙肺未見明顯異常。

2.3PE患者CTPA與DSA診斷結果對照分析 本組有10例PE患者同時行CTPA和DSA檢查，兩種檢查時間不超過24 h。將雙肺各分為10個肺段，每個肺段伴有一支肺段動脈，后者又分為2支亞段動脈，統(tǒng)計肺動脈CTPA及DSA對栓子顯示情況，采用配對χ2檢驗，對肺動脈主干及左右肺動脈栓子檢出率進行比較分析，CTPA與DSA對葉級PE的檢出率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，CTPA對段及亞段PE的檢出率顯著高于DSA，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 CTPA和DSA檢測10例患者各級PE受累情況[n(%)]

3 討 論

3.1PE的診斷標準 DSA曾廣泛被認為是診斷PE的金標準，但該檢查具有創(chuàng)傷性，在診斷亞段PE的精確性變化大(Kappa值為0.13～0.83)，對孤立性小栓子較難確診，且對附壁型及中央型PE容易漏診[4]。CTPA在段及段以上肺動脈血栓的診斷中具有較高的靈敏度及特異度，分別達86%～100%、92%～100%[5-6]。急性肺栓塞可分為大面積及非大面積PE，2000年歐洲心臟學會《急性肺栓塞診斷及治療指南》[7]指出大面積PE的診斷條件為(1)伴有休克或低血壓，排除新發(fā)心律失常、低容量血癥、感染中毒癥狀等其他原因導致的血壓下降；(2)影像學檢查示栓塞部位大于或等于2個葉或大于或等于7個段(雙肺以20個肺段計)。非大面積PE的診斷條件為不符合大面積PE的診斷條件，無右心功能不全癥狀。2004年9月美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)發(fā)布的血栓治療指南[8]中，將PE溶栓治療的適應證定為急性大面積PE，血流動力學不穩(wěn)定、無出血傾向的患者。因此，精確栓塞的部位及累計范圍，是制訂PE治療方案的重要參考標準，而對累及范圍的評估至少要精確到段級肺動脈，這時影像學檢查尤為重要，多層螺旋CT及其龐大的后處理技術直觀、準確地滿足了臨床的這一需求。

3.2周圍型PE檢出的意義 急性中央型PE，起病急，臨床表現(xiàn)重，診斷較容易，而周圍型PE多為亞急性或慢性，臨床癥狀多無特異性，臨床及CT診斷相對較困難。由于PE的形成是一個發(fā)展變化及逐漸進展的過程，栓子多來源于下肢深靜脈或盆腔靜脈內脫落的小栓子，通過靜脈回流至右心再到肺動脈。深靜脈內血栓依次脫落，形成的栓子可溶解、碎裂，未溶解的栓子可不斷栓塞肺小動脈。肺小動脈若出現(xiàn)多發(fā)性栓塞，可導致明顯的肺循環(huán)障礙，是慢性血栓性肺動脈高壓的潛在危險因素，部分患者還可繼發(fā)深靜脈大塊血栓脫落，進而引起急性PE的癥狀[9]。所以早期及精確的診斷，對早治療、防止病情進展及繼發(fā)循環(huán)障礙非常重要。周圍型PE的檢出還有一個重要價值：它提示臨床血液系統(tǒng)可能處于高凝狀態(tài)，需進一步檢查來確定是否需要早期抗凝治療，以防止血栓增多及再次形成，并且需要排除下肢深靜脈是否有血栓形成，進而有助于治療方式的選擇及制訂[10]。本研究中CTPA對段及以下PE的檢出率高于DSA檢查，有利于提高周圍型PE的檢出率，使較為隱匿的周圍型PE做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，防止病情進展及加重。

3.3128層螺旋CT及其后處理技術對PE的顯示 128層螺旋CT掃描速度快，不僅節(jié)省了患者檢查時間，減低了輻射劑量，還避免了心跳及呼吸造成的運動偽影，進而提高了圖片質量。它采用的智能觸發(fā)技術，能準確掌控肺動脈內對比劑的高峰時間，保證圖像的清晰，減少假陽性，并且減少了對比劑的用量，降低了腎毒性等不良反應。多層螺旋CT強大的后處理技術也是它成為診斷周圍型PE重要檢查的主要原因。常用的后處理技術包括MPR、MIP、VR，原始軸位圖像可顯示段及以上PE，對于小于3 mm的段以下PE定位及栓子的整體顯示較為困難。MPR技術可沿肺動脈主干及分支長軸逐層觀察，但由于外周肺動脈呈放射性走行，薄層MPR通過沿血管長軸旋轉的斜面二維圖像可以完整地顯示亞段PE，并且能清楚顯示血管的解剖位置，栓子的形態(tài)、大小及血管狹窄情況，有利于臨床選擇治療方式。VR技術主要用于顯示栓塞動脈與鄰近血管的空間位置關系，不能顯示栓塞血管的充盈缺損征象，對于亞段及以上PE的后處理方法均易于顯示，但亞段以下PE較難顯示。MIP雖可掩蓋肺內的小栓子[11]，但顯示栓子的形態(tài)及大小比MPR更準確，本研究采用薄層MIP沿血管長軸逐層旋轉觀察，直到出現(xiàn)血栓直接征象，包括完全性或偏心型充盈缺損，當觀察到可疑PE時，可在同一位置轉換為MPR進一步核實小栓子的存在。

3.4不同檢查方法的優(yōu)缺點 胸部X線片診斷靈敏度及特異度低，僅用于初步篩查。放射性核素肺通氣及肺灌注掃描檢查雖然具有無創(chuàng)傷性的優(yōu)勢，但因該檢查靈敏度及特異度較低，目前很少應用。DSA一般被臨床視為檢查PE的金標準，但它屬于創(chuàng)傷性檢查，因而大多在進行經導管溶栓或血栓消融術時才應用，而且當栓塞發(fā)生于亞段肺動脈且為孤立性時，肺血管重疊限制了外周PE顯示，其檢出率低于CTPA，故一般不作為首選檢查方法。電子束CT雖然掃描速度快，沒有運動偽影，圖像清晰，但目前裝機率較低，費用較高，患者不易接受。磁共振血管造影檢查PE的靈敏度可達70%～90%，可明確顯示直徑1 cm的栓子，其對中央型PE較靈敏，但對周圍型PE檢出率較低，且對小的肺梗死、肺實變等間接征象的顯示不如CT，另外MRI檢查時間較長，重型患者難以耐受，費用較高。

綜上所述，128層螺旋CT以其優(yōu)化的掃描技術及強化后處理技術成為目前診斷PE，特別是周圍型PE最主要的檢查方法。

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