李 迪，肖喜剛

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院CT室，哈爾濱 150001)

肝癌是發(fā)病率較高的惡性腫瘤[1]。近年來，伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，越來越多的原發(fā)性小肝癌在早期就被發(fā)現(xiàn)，并予以治療。臨床上多采用根治性切除術(shù)治療小肝癌，取得了一定的治療效果[2]。但是有研究發(fā)現(xiàn)小肝癌患者行根治性切除術(shù)后的遠期治療效果較差，容易出現(xiàn)肝癌復(fù)發(fā)，不利于患者預(yù)后[1]。文獻[3]指出，腫瘤微血管侵犯是影響患者預(yù)后的重要因素。因此，如何準確評估原發(fā)性小肝癌患者的微血管侵犯情況，正確評價患者預(yù)后，引起了越來越多的關(guān)注。本文使用寶石能譜CT對原發(fā)性小肝癌微血管侵犯情況進行分析，旨在探討評估原發(fā)性小肝癌微血管侵犯的有效方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年5月至2016年3月于本院治療的原發(fā)性小肝癌患者92例。其中男65例，女27例；年齡39～76歲，平均(49.13±8.35)歲；合并肝硬化或者慢性肝病者62例。所有患者均符合以下診斷標準：(1)具有典型的原發(fā)性小肝癌臨床表現(xiàn)與體征，手術(shù)前經(jīng)CT診斷，確診無誤；(2)沒有發(fā)現(xiàn)明顯的轉(zhuǎn)移癥狀；(3)均在3周內(nèi)接受根治性切除術(shù)，手術(shù)后1個月經(jīng)影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象；(4)手術(shù)前未接受任何其他肝癌治療；(5)影像學(xué)診斷顯示肝內(nèi)部有顯著占位性病變，但沒有顯示出明顯的肝癌門靜脈栓。

1.2方法

1.2.1影像學(xué)檢查 使用GE Discovery CT 750 HD掃描儀對患者實施非強化掃描以及能譜增強掃描?；颊咴趻呙枨? h停止進食，影像掃描前約10 min左右，飲用約800 mL適宜溫度的水。掃描層次深度為5 mm，重建層次深度為0.625 mm，X射線管電流設(shè)置為600 mAh，旋轉(zhuǎn)機架轉(zhuǎn)速為0.5 r/s，螺紋相鄰兩牙對應(yīng)點間的軸向距離為0.984。完成非強化掃描后，從患者肘部靜脈處經(jīng)肘部靜脈，注射300 mgI/mL的碘佛醇制劑，選用德國歐利奇高壓注射器以約4.0 mL/s的速度注射，使用40 mL生理鹽水進行沖管處理。注射藥物完成后20 s進行動脈期掃描，動脈期掃描結(jié)束30 s后掃描靜脈。通過基物質(zhì)分離軟件和標準算法進行圖像重建。

1.2.2寶石能譜CT圖像分析 分析過程中使用對檢查醫(yī)師掩蓋部分情況的單盲方法，度量標準化碘濃度(NIC)、70 keV單能量下的CT值以及肝癌碘濃度(IC)。選取兩名具有資質(zhì)的影像醫(yī)師進行圖像度量，兩名醫(yī)師僅僅被告知患者確診為肝癌，腫瘤微血管情況不明確。度量原發(fā)性小肝癌動脈的能譜CT碘基圖、靜脈期的IC及同層腹部主動脈的肝癌IC，肝癌測量感興趣區(qū)(ROI)大于或等于腫瘤體表面積的1/2；腹部主動脈的度量將測量ROI放在同層腹部主動脈軸處剖面，籠罩剖面的4/5以上。將每個測量ROI反復(fù)測量3次，求取平均值，盡量將誤差降到最小。另外保證不一樣的相間測量ROI位置、大小相同。

1.2.3臨床病理學(xué)分析 兩名具有豐富經(jīng)驗和資質(zhì)的病理學(xué)醫(yī)師嚴格按照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011版)》的要求進行病理學(xué)取樣分析。將病理組織進行制片處理后應(yīng)用相應(yīng)顯微鏡觀察，按照Edmondson-Steiner標準[4]評定肝癌分化情況，并且依據(jù)Hyung準則[5]同時使用蘇木精-伊紅染色法評定微血管侵犯情況。92例患者中檢測出101個原發(fā)性小肝癌病灶，手術(shù)后經(jīng)臨床病理學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)有68個病灶[67.33%(68/101)]出現(xiàn)了微血管侵犯癥狀，記為侵犯組。33個病灶[2.67%(33/101)]無微血管侵犯癥狀，記為未侵犯組。微血管侵犯組和未侵犯組兩組患者在年齡、性別等一般資料相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3觀察指標 觀察患者能譜CT定量評價情況以及能譜CT診斷微血管侵犯效能情況。(1)能譜CT定量評價包括NIC、IC、能譜曲線Slope、70 keV時CT值(HU)以及靜脈期IC降低率(ICrr)[6]。ICrr=(動脈期IC-靜脈期IC)/動脈期IC。Slope(λHU)=(40 keV的CT值-90 keV的CT值)/50。(2)能譜CT診斷微血管侵犯效能情況通過受試者工作特征曲線進行評價，計算曲線下面積，比較各項目的診斷效能情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者能譜CT定量評價情況 在兩組患者NIC、IC、Slope以及ICrr比較中發(fā)現(xiàn)，微血管未侵犯組動脈期的數(shù)值均顯著低于侵犯組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；侵犯組和未侵犯組在靜脈期70 keV時CT值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2能譜CT診斷微血管侵犯效能情況比較 當(dāng)動脈期的NIC選擇0.20為閾值判斷微血管侵犯情況時，所對應(yīng)的靈敏度為82.1%，特異度為79.1%，約登指數(shù)為0.601；當(dāng)動脈期的IC選擇1.92 mg/mL為閾值時，所對應(yīng)的靈敏度為87.8%，特異度為79.1%，約登指數(shù)為0.663；當(dāng)動脈期的Slope選擇2.50為閾值時，所對應(yīng)的靈敏度為92.5%，特異度為79.1%，約登指數(shù)為0.721；當(dāng)靜脈期ICrr選擇2.50為閾值時，所對應(yīng)的靈敏度為74.9%，特異度為79.1%，約登指數(shù)為0.534。綜合以上結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NIC及靜脈期ICrr的診斷價值相對低一些，動脈期IC及Slope診斷效能相對較好。

表1 兩組患者能譜CT定量評價情況

注：-表示該項無數(shù)據(jù)；與同期侵犯組比較，*P<0.05

3 討 論

在臨床上，腫瘤患者大血管受到侵犯時可以通過MR、增強CT等影像學(xué)方法進行檢查，但是對于嚴重影響肝癌患者預(yù)后的微血管侵犯情況，使用普通影像學(xué)方法不易于發(fā)現(xiàn)[7]。肝癌患者在病情發(fā)展中，隨著癌細胞的不斷擴散、轉(zhuǎn)移，肝動脈受到損害，血流也遭受阻礙，容易侵犯微血管腔[8]。因此手術(shù)前準確評估微血管侵犯情況，對患者的術(shù)中方法、術(shù)后治療等具有較大意義。以往研究發(fā)現(xiàn)，通過生化手段檢驗特殊物質(zhì)或者基因研究的方法對于微血管侵犯情況的檢測有一定的指導(dǎo)價值[9-10]，同時，還有部分關(guān)于MR、增強CT等影像學(xué)對于微血管侵犯情況的研究，而關(guān)于能譜CT方面的研究較少。能譜CT通常利用水和碘的吸收特點來實現(xiàn)物質(zhì)分開，與常規(guī)CT相比，有更多可用于分析的項目參數(shù)[11]。因此，本研究使用寶石能譜CT，對原發(fā)性小肝癌微血管侵犯情況進行分析，旨在尋找評估原發(fā)性小肝癌微血管侵犯的有效方法。

本研究發(fā)現(xiàn)，在兩組患者NIC、IC、能譜曲線Slope以及靜脈期ICrr比較中，微血管未侵犯組動脈期的數(shù)值，均顯著低于侵犯組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；侵犯組和未侵犯組在靜脈期70 keV時CT值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。該結(jié)果說明微血管侵犯組發(fā)生病變部分廓清速率較大，碘佛醇制劑在組織間不正常的聚集停留較少。出現(xiàn)以上結(jié)果可能的原因在于，小肝癌形成過程中經(jīng)過了包括微血管侵犯在內(nèi)的較多變化，肝癌的血液提供情況也不斷改變，并且微血管的密度不斷升高，血管內(nèi)皮細胞不斷增多，出現(xiàn)許多的腫瘤微血管，影響了血管的通透性，更有利于肝癌的發(fā)展和轉(zhuǎn)移[12]。肝癌中IC的變動能夠通過能譜CT十分靈敏地反映出來，因此可以通過IC的變動來間接評估患者微循環(huán)情況[13]。一方面，IC顯示了微循環(huán)情況；另一方面，肝癌微血管侵犯情況又與肝癌微循環(huán)情況密切相關(guān)，所以肝癌動脈期IC可以從側(cè)面表明肝癌毛細血管情況，進而說明了肝癌病灶汲取營養(yǎng)物質(zhì)情況。另外，有學(xué)者指出生成腫瘤微血管以及微血管侵犯是癌細胞汲取營養(yǎng)物的重要途徑[14],與本文結(jié)果中侵犯組較高的IC值相一致。

本研究同時發(fā)現(xiàn)，能譜CT診斷微血管侵犯效能情況比較中，NIC及靜脈期ICrr的診斷價值相對較低，動脈期IC及Slope診斷效能相對較好。當(dāng)動脈期NIC選擇0.20為閾值判斷微血管侵犯情況時，所對應(yīng)的靈敏度為82.1%，特異度為79.1%，約登指數(shù)為0.601；當(dāng)動脈期的Slope選擇2.50為閾值時，所對應(yīng)的靈敏度為92.5%，特異度為79.1%，約登指數(shù)為0.721。本次研究中選取腹部動脈進行對照，得到了同期相大動脈的標準化IC，避免了不同個體特異性以及對比劑濃度等帶來的誤差，使結(jié)果更加可靠。

綜上所述，寶石能譜CT分析對于原發(fā)性小肝癌微血管侵犯情況評價存在一定的意義，所檢測出的IC值能夠側(cè)面顯示腫瘤的微循環(huán)情況。本文研究中還存在著一定不足，雖然考慮到了肝癌分化情況對寶石能譜CT項目參數(shù)的影響，但是癌基因在其中發(fā)揮的作用還不得而知，因此需要繼續(xù)深入研究。

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