余小華

（福建省三明市大田縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，福建 三明 366100）

隨著中國人口結(jié)構(gòu)的變化，為了使人口與經(jīng)濟、社會、資源、環(huán)境相適應(yīng)，中國計劃生育政策做出了重大調(diào)整，2015年10月全面二孩政策放開后，全國全面推行避孕方法的知情選擇。宮內(nèi)節(jié)育器是一種相對安全、有效、經(jīng)濟、簡便、可逆、不干擾性生活的長效避孕措施，使育齡婦女樂于接受，目前我國育齡婦女使用率達(dá)45%以上[1]。臨床上我們見到各種因素致節(jié)育器異位、嵌頓甚至帶器妊娠，異位于盆腔等給取器帶來很多困難，取器并發(fā)癥也相應(yīng)增加，如處理不當(dāng)，給受術(shù)者帶來更大的痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也不利于計劃生育工作的開展。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院自2013年1月～2016年12月共接診73例宮內(nèi)節(jié)育器異位患者，年齡23～67歲，平均（37.8±2.37）歲，放置年限11個月～34年，發(fā)生節(jié)育器倒頭或傾斜的18例，不同程度下移的37例（其中有帶環(huán)孕和嵌頓的），不同程度粘連、嵌頓的25例，異位盆腔的4例。無任何不適33例，不同程度下腹痛、腰酸18例，不規(guī)則陰道出血者17例，白帶增多21例（其中有合并腰酸或不規(guī)則陰道出血）

1.2 方法

1.2.1 本院計劃生育門診手術(shù)有分類登記，宮內(nèi)節(jié)育器取出登記簿詳細(xì)記錄取出原因，節(jié)育器使用年限，節(jié)育器類型，取出時的難易情況，手術(shù)單上詳細(xì)記錄患者姓名、年齡、地址、生育子女?dāng)?shù)及人流次數(shù)、放置時期、術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)、術(shù)后隨訪情況及B超檢查情況等。通過對2013年1月～2016年12月共接診73例宮內(nèi)節(jié)育器異位患者的材料收集，重新整理,去除記錄不完整的，匯總情況如下：①節(jié)育器放置時機：哺乳期放置發(fā)生節(jié)育器倒頭、傾斜6例，下移10例，粘連、嵌頓11例，異位盆腔3例；人流術(shù)后直接放置發(fā)生節(jié)育器倒頭、傾斜9例，下移21例，粘連、嵌頓12例，異位盆腔1例；月經(jīng)干凈7天內(nèi)放置發(fā)生節(jié)育器倒頭、傾斜3例，下移4例，嵌頓1例；月經(jīng)干凈7天后放置發(fā)生節(jié)育器下移2例，嵌頓1例。②放置節(jié)育器類型：金屬單環(huán)（O）下移16例，粘連、嵌頓11例，異位盆腔1例；元宮環(huán)下移14例，粘連、嵌頓12例，異位盆腔2例，倒頭、傾斜7例；Tcu220下移6例，嵌頓（橫臂穿透宮頸管）2例，異位盆腔1例，倒頭、傾斜8例；其它節(jié)育器r環(huán)下移1例，花環(huán)倒頭1例，母體樂斷臂1例，愛母環(huán)傾斜1例。③節(jié)育器放置時間長短：1年內(nèi)發(fā)生倒頭、傾斜3例，下移5例，粘連、嵌頓2例，異位盆腔1例；1～10年發(fā)生倒頭、傾斜10例，下移11例，粘連、嵌頓8例，異位盆腔1例，10～34年發(fā)生倒頭、傾斜5例，下移21例，粘連、嵌頓15例,異位盆腔2例。④術(shù)后隨訪情況：無定期隨訪取器時發(fā)現(xiàn)節(jié)育器倒頭、傾斜6例，下移11例，粘連、嵌頓18例，異位盆腔4例；有定期隨訪取器時發(fā)現(xiàn)節(jié)育器倒頭、傾斜12例，下移26例，粘連、嵌頓7例。

1.2.2 節(jié)育器不同異位情況采用不同的取器方法

（1）哺乳期、瘢痕子宮、絕經(jīng)后婦女等宮頸較緊的，術(shù)前2 h均用米索前列醇200～400 μg，舌下含服。米索前列醇為一種新型的口服前列醇E1（PGE1）衍生物，20世紀(jì)90年代發(fā)現(xiàn)用于治療胃潰瘍后，已廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科領(lǐng)域，能軟化宮頸，使宮頸松弛，刺激宮體收縮[2]。育婦術(shù)前膀胱充盈，在B超直視下操作，如宮頸較硬彈力差可用2%利多卡因5 ml宮頸浸潤麻醉，效果很好，除1例嵌頓瘢痕處建議上級醫(yī)院行宮腔鏡取器，其余均順利取出，未發(fā)生子宮穿孔等手術(shù)并發(fā)癥。

（2）2例T環(huán)橫臂穿透宮頸管，術(shù)前先充分?jǐn)U張宮頸，用血管鉗夾縱臂與橫臂連接處，往宮腔里推，將橫臂退出宮頸管，避免橫臂斷裂，而后直接夾住縱臂取出，1例母體樂橫臂斷裂遺留宮腔，在B超直視下用取鉗器順利夾出。

（3）吉妮環(huán)尾絲倒入宮腔，可用血管鉗或取器鉗夾緊用力垂直往外牽拉即可，術(shù)中有發(fā)現(xiàn)吉妮環(huán)、T環(huán)銅套腐蝕，斷裂銅套丟在宮腔，可在B超直視下用刮匙輕輕刮出，最后清點銅套數(shù)目吻合。

（4）節(jié)育器粘連、嵌入子宮內(nèi)膜：由于哺乳期或人流時放置，不斷促進子宮收縮，如果絕經(jīng)時間較久，子宮逐漸萎縮致節(jié)育器部分嵌入子宮內(nèi)膜，取器時會感覺很緊，此時可用取環(huán)鉤勾住環(huán)的下沿，朝一個方向旋轉(zhuǎn)，使粘連部分松動，并向下牽拉，拉不動時可用刮匙輕輕搔刮，就能成功取出節(jié)育器。

（5）節(jié)育器嵌頓肌層，用取環(huán)鉤勾住宮腔里的部分節(jié)育器，不宜強拉，稍稍用力，可將環(huán)絲拉出宮口外，分別用血管鉗拉兩端往外遷移，遇到一端較緊時，近宮頸外口處剪斷，用直血管鉗鉗住另一端，緩慢將環(huán)拉絲，取出后要核對是否完整，兩端都緊時，更不能強拉，要考慮到節(jié)育器嵌頓較深，將拉出的大部分環(huán)絲剪斷，兩斷端在宮頸外口處留約1 cm，等待下個月月經(jīng)干凈7天內(nèi)再行取環(huán)術(shù)，并給予止血加消炎處理，囑禁止性生活及盆浴1個月。有7例第2個月月經(jīng)凈后7天內(nèi)來取，環(huán)可以毫不費力的取出，有1例再次抽絲取出，術(shù)后B超檢查均無節(jié)育器殘留（原因可能是子宮內(nèi)膜的增厚脫落將節(jié)育器往外推移）。

（6）節(jié)育器倒頭下移，經(jīng)B超檢查定位無嵌頓，無論何種類型節(jié)育器在充分?jǐn)U張宮頸的情況下，用取器鉗進入宮腔夾取均可取出。

2 結(jié)果

2.1 哺乳期和人流術(shù)中放置節(jié)育器發(fā)生節(jié)育器異位明顯高于月經(jīng)干凈7天內(nèi)放置的，異位于盆腔4例均在哺乳期或人流術(shù)中放置，見表1。

表1 對比節(jié)育器放置時機不同發(fā)生異位情況Table1 the comparison about the ectopic situation under different time points of the placement of IUD

2.2 金屬單環(huán)、元宮環(huán)發(fā)生異位明顯高于其他類型，粘連、嵌頓的幾乎是這兩種節(jié)育器，見表2。

表2 對比不同節(jié)育器類型發(fā)生異位情況Table2 The comparison about the ectopic situation under different types of IUD

2.3 隨著節(jié)育器放置時間越長異位發(fā)生率越高，因為早期節(jié)育器下移、粘連未能及時取出，特別是絕經(jīng)時間長，隨著子宮不斷收縮，子宮越來越小，導(dǎo)致嵌頓加重，見表3。

2.4 無定期隨訪發(fā)生節(jié)育器倒頭、下移低于有定期隨訪的，而無定期隨訪發(fā)生節(jié)育器粘連、嵌頓的明顯高于有定期隨訪的，說明定期隨訪能及時發(fā)現(xiàn)節(jié)育器異位和不規(guī)則陰道出血，陰道炎等并發(fā)癥及不良反應(yīng)，及早取出防止粘連、嵌頓，見表4。

表3 節(jié)育器使用時間長短發(fā)生異位情況對比Table3 The comparison about the ectopic situation under different usage time of IUD

表4 術(shù)后是否隨訪發(fā)生異位情況Table4 The comparison about the ectopic situation under different situations of follow-up visit

3 討論

3.1 節(jié)育器異位的常見原因 據(jù)報道：一個已婚婦女放置IUD的結(jié)局是受IUD自身質(zhì)量、形狀，放器婦女個體因素，勞動生活條件及放置醫(yī)療技術(shù)等綜合因素共同作用的結(jié)果[3]，還有研究表明，宮腔與IUD的形狀、大小、硬度不相適應(yīng)是導(dǎo)致腹痛、子宮出血的重要原因[4]。

（1）放置宮內(nèi)節(jié)育器前未查清子宮位置和大小，由于90%放置IUD過程不在直視下操作，當(dāng)子宮位置、大小、軟硬度變化時，操作者稍有不慎，容易發(fā)生子宮穿孔[5]。加上操作不夠輕巧，子宮過度前傾或后傾、瘢痕子宮及宮口緊無充分?jǐn)U張強行置入造成子宮穿孔。

（2）哺乳期放置，由于哺乳期雌激素水平低，使子宮復(fù)舊加速，即收縮時間延長，促使嵌入肌層或穿過肌壁進入腹腔，加之哺乳期子宮質(zhì)地柔軟，內(nèi)膜退化，肌層組織薄弱，韌性差，操作不當(dāng)致穿孔。

（3）節(jié)育器過大過小或放置位置不當(dāng)：哺乳期放置，哺乳時子宮相對較小，斷奶后子宮恢復(fù)大小，致節(jié)育器相對太小容易下移；子宮過度前傾或后傾致節(jié)育器未放置正常位置；宮腔大選擇節(jié)育器過小，節(jié)育器易下移；宮腔小節(jié)育器選擇過大可擠壓子宮內(nèi)膜或表淺肌層使局部血循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織糜爛或壓迫性壞死，因而嵌入子宮肌壁或穿孔。

（4）未嚴(yán)格定期隨訪，導(dǎo)致未能及時發(fā)現(xiàn)節(jié)育器異常。經(jīng)量過多或經(jīng)期過長及子宮排異而增加子宮收縮，造成節(jié)育器下移致宮腔下段或?qū)m頸管內(nèi)對局部影響較大，易引起嵌頓或穿孔。

（5）隨訪中發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時治療，節(jié)育器異位要及時取出。

放置時間過長或取器過晚，時間長節(jié)育器光潔度下降，節(jié)育器材料變質(zhì)增加嵌頓機會，絕經(jīng)時間長，子宮逐漸萎縮，節(jié)育器相對過大，易損傷宮壁，發(fā)生變形、嵌頓甚至穿孔

3.2 節(jié)育器粘連、嵌頓特別是異位于盆腔是其嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是計劃生育中的棘手問題，術(shù)者要有高度負(fù)責(zé)的態(tài)度和高超的技術(shù)水平，要在B超和X線等定位下查清節(jié)育器異位的具體情況，切忌反復(fù)盲目操作，做到節(jié)育器異位的不同情況，可采用不同的取器方式，避免造成受術(shù)者的再次傷害，提高手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性，減少受術(shù)者的身體傷害和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。加強對育齡婦女的生殖健康教育，對采用節(jié)育器避孕者，告知可能出現(xiàn)的異常情況及不良反應(yīng)，交代術(shù)后注意事項及隨訪的時間和重要性。上環(huán)術(shù)前詳細(xì)了解病史，簽署手術(shù)知情同意書，注意高危情況，同時提高醫(yī)生的操作技巧，動作輕、細(xì)、準(zhǔn)。對生殖系統(tǒng)炎癥要積極治療，對術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)的應(yīng)及時處理，絕經(jīng)婦女應(yīng)在絕經(jīng)半年內(nèi)及時取出節(jié)育器，同時提高手術(shù)者的法律意識，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003,387.

[2] 石學(xué)云.米索前列醇在婦產(chǎn)科臨床的應(yīng)用[J].中國性科學(xué),2010,19(2):25-27.

[3] 黃錄壁,王朝暉,律淑芬,等.影響三種宮內(nèi)節(jié)育器避孕效果的多因素分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,1991,7(5):271.

[4] 馮纘沖,邵敬等.實用宮腔鏡學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1999:142-148.

[5] 張俊發(fā).計劃生育手術(shù)所致子宮穿孔的經(jīng)驗教訓(xùn)(附31例分析)[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),1983,11(1):32.