李旺 廖雪嬌 徐六妹 王輝 陳敬芳

（1南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院 湖南 衡陽 421000）

（2深圳市第三人民醫(yī)院隨訪科 廣東 深圳 518112）

（3深圳市第三人民醫(yī)院愛心門診 廣東 深圳 518112）

（4深圳市第三人民醫(yī)院護(hù)理部 廣東 深圳 518112）

我國肝硬化和肝癌給國家和人民造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，而研究表明由乙型肝炎病毒感染引起的比例分別就占了60%和80%[1]。慢性乙型肝炎（Chronic Hepatitis B,CHB）雖然目前無法治愈但進(jìn)程是可以控制的，長期的抗病毒是治療關(guān)鍵。有研究顯示[2-5]，由于治療周期長，CHB患者在抗病毒治療期間，會(huì)出現(xiàn)疾病認(rèn)知情況差，治療、生活方式依從性不佳，情緒調(diào)節(jié)能力下降等現(xiàn)象，影響其抗病毒治療效果和生活質(zhì)量，無論對(duì)患者、其家屬或社會(huì)醫(yī)療都造成了沉重的負(fù)擔(dān)。通過對(duì)接受抗病毒治療患者知識(shí)、信念和態(tài)度、行為的量化調(diào)查，探索建立醫(yī)患互動(dòng)新型慢病管理模式，提高CHB患者治療依從性，改善其生活質(zhì)量是醫(yī)務(wù)工作者值得探討的問題。協(xié)助患者及其家人正確面對(duì)和參與疾病管理，是非常重要且有意義的任務(wù)。

知信行理論（Knowledge-Attitude-Practice,KAP）又稱為“知識(shí)一信念態(tài)度一行為”理論，是從認(rèn)知到采取健康行為的模式之一[6]。近幾年，知信行模式在醫(yī)療護(hù)理多個(gè)領(lǐng)域得到應(yīng)用，在社區(qū)慢性病的防治和管理中取得明顯效果[7]。在教育、管理、健康等領(lǐng)域顯示了其可行性與有效性[8、9]。知信行量表的編制也越來越多地應(yīng)用于臨床工作中，本研究旨在探索建立醫(yī)患互動(dòng)新型慢病管理模式，提高CHB患者治療依從性，改善其生活質(zhì)量。

1.對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

確定函詢專家入選條件：（1）至少有10年及以上的CHB治療或護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；（2）在所從事的領(lǐng)域內(nèi)有一定的知名度，對(duì)治療、護(hù)理、管理等相關(guān)領(lǐng)域有一定的了解；（3）具有副高級(jí)及以上職稱的肝病治療及護(hù)理的專家；（4）具備本科及以上的學(xué)歷；（5）愿意配合完成多輪專家函詢。對(duì)于專家數(shù)量并沒有統(tǒng)一規(guī)定，一般以15～50人為宜[10,11]。本課題組最終確定了23名專家，最終參與的有21名。

1.2 研究方法

本研究以“慢性乙型肝炎”、“知信行模式”、“抗病毒治療隨訪患者”、“chronic hepatitis B”、“KAP scale”、“follow-up”等為關(guān)鍵詞檢索PubMed數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫，查找CHB抗病毒治療患者知識(shí)、態(tài)度、行為方面的相關(guān)文獻(xiàn)，收集相關(guān)條目。同時(shí)檢索國內(nèi)外公開發(fā)表的知信行量表，對(duì)這些量表中所包含的一些對(duì)CHB抗病毒治療隨訪患者測量、敏感性較好的條目作為備選條目引入量表?xiàng)l目池。設(shè)計(jì)開放式訪談提綱對(duì)CHB抗病毒治療隨訪患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。按照質(zhì)性研究中的內(nèi)容分析法，對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行分析。訪談患者納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為CHB；接受抗病毒藥物治療時(shí)間過個(gè)3月；年滿18周歲及以上；知情同意。共訪談15位患者，其中男性患者10例，女性患者5例。再結(jié)合肝病臨床專家的給出的意見初步形成量表的條目池。對(duì)CHB抗病毒治療隨訪患者知識(shí)、信念和態(tài)度、行為的量化調(diào)查。

1.2.1 成立課題組、形成函詢問卷 本課題組成員共5名，其中主任醫(yī)師1名，主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師1名以及在讀碩士1名組成，課題組成員均具有CHB治療及護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，主要負(fù)責(zé)初始問卷?xiàng)l目池的擬定、函詢專家的選擇、后續(xù)問卷的修改與預(yù)調(diào)查和正式調(diào)查的實(shí)施以及結(jié)論的歸納。2016年10月—2017年1月，初步確定CHB隨訪患者抗病毒治療依從性評(píng)價(jià)量表的條目池，包括一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)41項(xiàng)。專家函詢表的內(nèi)容主要包括以下6個(gè)方面：（1）量表的研究背景與目的；（2）填表說明；（3）專家的基本情況；（4）量表?xiàng)l目池包含的條目，每個(gè)條目有“很不重要、不重要、一般重要、重要、非常重要”5個(gè)評(píng)價(jià)等級(jí)，分別用“1、2、3、4、5”賦值；（5）專家對(duì)條目的熟悉程度，分為“不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、比較熟悉、很熟悉”5個(gè)等級(jí)，分別用“1、2、3、4、5”賦值；（6）專家對(duì)條目做出判斷的依據(jù)，包括實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、國內(nèi)外同行的了解和直覺判斷4個(gè)方面，影響程度為“小、中、大”，分別用“1、2、3”賦值。

1.2.2 實(shí)施專家函詢 2017年3月—2017年7月，采取電子郵件、現(xiàn)場發(fā)放等形式進(jìn)行兩輪專家函詢。第一輪問卷回收后，對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)專家的意見，對(duì)條目進(jìn)行修改和增刪后，結(jié)合第一輪咨詢中各條目的得分情況形成第二輪函詢問卷，發(fā)放給完成第一輪咨詢的專家。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 專家咨詢問卷采用Excel和SPSS19.0，對(duì)專家的一般資料及咨詢的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析，并計(jì)算專家的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)、分析專家的權(quán)威性、代表性。

2.結(jié)果

2.1 函詢專家一般資料

本研究共進(jìn)行兩輪專家咨詢問卷發(fā)放，函詢專家一般資料見表1。

表1 函詢專家一般資料

2.2 專家積極性及權(quán)威程度

專家的積極性用問卷的回收率及有效率表示，具體見表2。專家極威系數(shù)（Cr）由專家對(duì)條目的熟悉程度自評(píng)（Cs）和專家判斷依據(jù)自評(píng)（Ca）兩個(gè)因素決定，計(jì)算公式為：Cr=（Cs+Ca）/2；Cr取值范圍為0-1，Cr值越大，說明專家的權(quán)威程度越高，專家的意見越有價(jià)值，咨詢結(jié)果越可靠。一般而言，Cr值大于0.7表明咨詢結(jié)果可靠。專家權(quán)威程度具體見表3。

表2 兩輪咨詢專家積極系數(shù)

表3 兩輪咨詢專家權(quán)威系數(shù)

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

協(xié)調(diào)系數(shù)表示所有專家對(duì)問卷中某條目的一致性看法，本研究用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’s W）來表示所有專家對(duì)所有條目的一致性看法。取值范圍為 0～1，值越大表示協(xié)調(diào)程度越好[12]，具體見表4，表明專家函詢的協(xié)調(diào)程度較好。

表4 專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)

2.4 慢性乙型肝炎隨訪患者抗病毒治療依從性評(píng)價(jià)量表的初步確定

第一輪專家函詢中一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)41項(xiàng)的重要性均分為2.80±0.70～4.75±0.55，變異系數(shù)為0.11～0.28。經(jīng)課題組研討決定，共采納專家意見9條。3名專家建議增加一級(jí)指標(biāo)，研討組成員郵件詢問專家詳細(xì)意見，共同商討后，一級(jí)指標(biāo)未作修改。二級(jí)指標(biāo)刪除2條，整合1條，文字修改6條。經(jīng)整理修改后形成第二輪函詢問卷，包括一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)39項(xiàng)。第二輪專家函詢中2名專家對(duì)二級(jí)指標(biāo)中的3條項(xiàng)目提出了文字修改意見，本課題組成員予以完善。最終確定了CHB隨訪患者抗病毒治療依從性評(píng)價(jià)量表包括一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)39項(xiàng)。其重要性均分為3.42±0.96～4.79±0.54，均＞3；變異系數(shù)為0.10～0.28，均＜0.30；專家在指標(biāo)重要性評(píng)分中選擇4、5的百分率為52.6%～100%，詳見表5。

3.討論

3.1 函詢結(jié)果的可靠性

3.1.1 專家的代表性和積極性 德爾菲法是依據(jù)多位專家多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論知識(shí)、分析能力及價(jià)值觀等對(duì)研究者擬定的指標(biāo)體系進(jìn)行多次評(píng)價(jià)反饋交直至專家意見趨于一致的調(diào)查法[13]。本研究遴選咨詢專家來自全國6個(gè)地區(qū)、10所三級(jí)甲等醫(yī)院，均有豐富的臨床醫(yī)療及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。據(jù)表1可知，本研究所選專家具有良好的代表性。專家的積極性可用問卷的回收率和有效率來表示。一般研究認(rèn)為問卷回收率達(dá)70%是較好的調(diào)查[14]，本研究第一輪和第二輪專家函詢問卷的回收率分別為86.9%和95%，問卷有效率達(dá)100%。

表5 慢性乙型肝炎隨訪患者抗病毒治療依從性評(píng)價(jià)量表

3.1.2 專家的權(quán)威性及協(xié)調(diào)程度 本研究第一輪和第二輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.90和0.91。據(jù)文獻(xiàn)，當(dāng)專家的權(quán)威系數(shù)在0.7及以上即為可接受信度[15]。兩輪咨詢的指標(biāo)變異系數(shù)為0.10～0.28，均＜0.30；專家協(xié)調(diào)系數(shù)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。以上表明，本次研究專家的權(quán)威性及協(xié)調(diào)程度較好，具有可靠性。

3.2 本研究的主要意義

我國是乙肝大國，CHB目前是長期遷延不愈的疾病，在患者抗病毒治療過程中需要密切關(guān)注患者治療依從性問題：包括用藥劑量、使用方法、是否有漏用藥物或自行停藥、自行減量、自行延長服藥隔時(shí)間等情況[16]。國內(nèi)外各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)也更加注重慢性病的隨訪隊(duì)列的建立。本研究針對(duì)CHB抗病毒治療隨訪患者，以KAP為理論基礎(chǔ)建立依從性評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)于隨訪隊(duì)列的管理和制定相關(guān)干預(yù)措施具有重要意義?？共《局委熓强刂埔倚透窝谆颊卟〕踢M(jìn)展的主要手段[17]，在患者接受抗病毒治療期間需要長期規(guī)律地到院隨訪。然而絕大多數(shù)患者對(duì)相關(guān)的疾病知識(shí)較貧乏，易形成固化的思想態(tài)度和行為，如：過度焦慮或過度無視病情；自我診斷或輕信一些毫無科學(xué)依據(jù)的偏方；頻繁更換醫(yī)生或更換治療方案；治療方案缺乏序貫性和持久性差等。以KAP理論模式為基礎(chǔ)，建立針對(duì)慢性乙型肝炎抗病毒治療隨訪患者對(duì)于相關(guān)疾病知識(shí)、生活方式、社會(huì)心理狀態(tài)方面的評(píng)價(jià)指標(biāo)，通過量化的指標(biāo)評(píng)價(jià)患者的接受程度及依從性等，以指導(dǎo)臨床上的專家和健康宣教者，幫助其形成正確的知識(shí)，增強(qiáng)其健康信念，從而讓患者愿意主動(dòng)采取積極的措施，如：定時(shí)定量服藥、定期復(fù)查、生活規(guī)律、戒煙戒酒等，以達(dá)到控制病程進(jìn)展的目的，對(duì)患者具有重要意義,有效應(yīng)用到臨床或門診隨訪隊(duì)列中，也有利于推動(dòng)醫(yī)患互動(dòng)新型慢病管理模式的發(fā)展，更好地服務(wù)于患者。

3.3 本研究的局限性

在專家咨詢過程中，不同領(lǐng)域的專家對(duì)于指標(biāo)的維度有不同的偏向性。臨床醫(yī)療的專家更側(cè)重于關(guān)注患者的自我防護(hù)和對(duì)于他人的防護(hù)、是否定時(shí)定量服用抗病毒藥物、是否定期隨訪等方面；臨床護(hù)理專家則更加側(cè)重于患者的生活方式和飲食、社會(huì)支持度、心理狀態(tài)等方面，有待于咨詢更多的臨床專家得出科學(xué)的結(jié)論。

4.小結(jié)

本研究以KAP理論模式為基礎(chǔ)，從疾病、飲食和活動(dòng)、社會(huì)心理三個(gè)維度設(shè)計(jì)項(xiàng)目指標(biāo)，初步形成了慢性乙型肝炎隨訪患者抗病毒治療依從性評(píng)價(jià)量表，用于對(duì)抗病毒治療隨訪患者知識(shí)、信念和態(tài)度、行為的量化調(diào)查。經(jīng)兩輪專家函詢顯示專家的積極性、權(quán)威性、協(xié)調(diào)程度均較高。但函詢依然存在專家的主觀看法，需要進(jìn)一步調(diào)查論證項(xiàng)目指標(biāo)的信度和效度等，使本評(píng)價(jià)體系更加科學(xué)、全面、可行。

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