王 晶 曾憲明 漆海如 趙家安 歐陽海洋 陳亞影

（中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院頸肩腰腿痛?？乒强?，中山528436）

盤源性腰痛是一種病理機制較為復雜的疼痛性疾病，約占慢性腰痛的40%[1]，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不具備診斷價值，目前診斷主要依靠腰椎MRI及椎間盤造影： 即在腰椎MRI顯示椎間盤未見明顯突出、而在T1、T2像為低信號、終板炎，纖維環(huán)后緣后縱韌帶前方存在不規(guī)則高信號 (high intensity zone, HIZ)，在此基礎上給予椎間盤造影，確定責任椎間盤，明確診斷[2]。作為治療選擇，瞄準改變椎間盤內(nèi)力學環(huán)境或去除椎間盤內(nèi)神經(jīng)分布的椎間盤內(nèi)治療近年來被提倡，其中就包括經(jīng)皮等離子髓核成形術(shù)[1,3]。椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變被認為對盤源性腰痛的癥狀起重要作用，退變的早中期，纖維環(huán)裂隙的出現(xiàn)及髓核延伸到纖維環(huán)邊緣是其主要的病理特征，由于在纖維環(huán)外部分布有痛覺感受器神經(jīng)纖維，因此，通過裂隙溶解髓核組織可有效緩解盤源性腰痛癥狀，而膠原酶一直被認為是一種較為常用且療效確切的治療手段，常被用于治療椎間盤突出癥，但將其與等離子髓核成形術(shù)聯(lián)合應用于盤源性腰痛鮮見臨床報道。本研究旨在明確經(jīng)皮等離子髓核成形術(shù)聯(lián)合應用膠原酶療效的確切性及安全性，為臨床合理選擇治療方案提供參考。

方 法

1.一般資料

選擇2015年2月至2016年2月在我院就診的91 例盤源性腰痛病人，根據(jù)納入及排除標準，共納入46例病人。男性21例，女性25例，平均年齡34±6.5歲（25～51歲），病程6月～20年，L3/4椎間盤3例，L4-5椎間盤27例，L5-S1椎間盤12例，L3-4、L4-5椎間盤1例，L4-5、L5-S1椎間盤3例，將其根據(jù)病人選擇分為兩組, 對照組為接受經(jīng)皮等離子髓核成形術(shù)治療，觀察組為接受經(jīng)皮等離子髓核成形術(shù)聯(lián)合膠原酶溶解術(shù)治療。

納入標準：①腰臀部疼痛病程在6個月以上，伴或不伴下肢的放射痛，直腿抬高試驗陰性；②反復保守治療無效，嚴重影響生活工作，病人生活質(zhì)量下降；③ X片無椎體異?；蜓凳Х€(wěn)表現(xiàn)，椎間隙高度保留正常椎間隙的50%，MRI或CT顯示腰椎間盤退變，無明顯突出壓迫神經(jīng)根表現(xiàn)，在T1、T2 像表現(xiàn)為低信號（黑盤征）、終板炎、纖維環(huán)后緣后縱韌帶前方存在HIZ征。

排除標準：①病程較短，經(jīng)X片提示有椎體滑脫、椎間隙高度降低超50%，MRI或CT提示明顯壓迫神經(jīng)根或硬膜囊；②椎間隙感染、腫瘤、結(jié)核、畸形、椎管狹窄等疾?。虎劾夏晷怨顷P(guān)節(jié)炎、精神性疾病、出血性疾病及嚴重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)病人；④病人未簽署知情同意書者。

2.手術(shù)方法

病人取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在 C形臂X線機正側(cè)位透視下以體外克氏針定位病變椎間隙，于病變椎間隙旁開中線8～10 cm標記進針點，1%利多卡因局部浸潤麻醉后，以專用穿刺針在 C形臂X線機引導下與皮膚成 45?刺入椎間盤, 置入腰椎等離子專用工作棒，按 Arthro Care 2000 治療儀標準腰椎操作程序進行經(jīng)皮等離子髓核成形術(shù)[4]。觀察組在此基礎之上進行膠原酶溶解術(shù)，于骶裂孔處1%利多卡因做一個局麻皮丘，用16 號穿刺針由皮丘刺入骶管內(nèi)，C形臂監(jiān)視下，用硬膜外導管測量骶裂孔與病變椎間盤層面距離，一般L5-S1處距離為 12～15 cm，L4-5處距離為 15～18 cm。將內(nèi)置鋼絲的硬膜外導管從進針點導入并向上行走，當C形臂透視見管尖到達病變椎間盤層面的硬膜前間隙后，拔出鋼絲，導管尾端接注射器回抽無血及腦脊液、推注無阻力，注入混有曲安奈德混懸液的2%利多卡因5 ml，作為試驗劑量，觀察 20 min，病人無全脊髓麻醉表現(xiàn)，確定導管在硬膜外。將膠原酶1 200 U 溶于4 ml生理鹽水中，緩慢注入骶管內(nèi)[5]。

3.觀察指標

采用疼痛視覺模擬評分法 (visual analogue scale,VAS) 評分指標評估病人疼痛緩解情況，Oswestry功能障礙指數(shù) (oswestry disability index, ODI) 對比兩組病人術(shù)前、術(shù)后不同時間點隨訪時的軀體功能、行走能力等總體生活質(zhì)量[6]，并記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計學處理

應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料進行X2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差(±SD)進行表示，采用重復測量的方差分析進行比較，以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

兩組病人VAS 評分比較

術(shù)前兩組 VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后1周、1月、2月、6月均較術(shù)前 VAS 疼痛分值不同程度降低，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.01)。 觀察組VAS疼痛分值較對照組相對應時間段疼痛分值低，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，觀察組術(shù)后6月VAS疼痛分值較術(shù)后1周明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05，見表1)。

2.兩組病人ODI指數(shù)比較：術(shù)前兩組 ODI 指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后1周、1月、2月、6月均較術(shù)前ODI指數(shù)不同程度降低，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.01)。 觀察組較對照組相對應時間段ODI 指數(shù)低，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，觀察組術(shù)后6月ODI 指數(shù)較術(shù)后1周明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.01，見表 1)。

3.兩組病人并發(fā)癥比較：兩組均未發(fā)生神經(jīng)損傷、大血管破裂、椎間隙感染、椎管內(nèi)出血等并發(fā)癥。術(shù)后個別有殘留癥狀者，給予口服非甾體抗炎藥(non-steroid anti-in flammatory drugs, NSAIDs)、內(nèi)熱針治療等，均得到緩解。

表1 兩組病人術(shù)前、術(shù)后各時間點的 VAS 評分(±SD)

表1 兩組病人術(shù)前、術(shù)后各時間點的 VAS 評分(±SD)

*P < 0.01,與術(shù)前比較；#P < 0.05，與對照組比較，△P < 0.05，與術(shù)后1周比較

組別 例數(shù) 術(shù)前術(shù)后1周 1月 2月 6月對照組 24 7.96±0.86 3.00±0.78* 2.33±0.76* 2.46±0.72* 2.75±1.07*觀察組 22 8.00±0.93 2.36±0.58*# 1.55±0.51*# 1.27±0.45*# 1.36±0.58*#Δ

表2 兩組病人術(shù)前、術(shù)后各時間點的 ODI 指數(shù)(x±SD, %)

討 論

盤源性腰痛的治療目的是消除或減輕病人的腰痛，恢復正常的社會生活及工作能力，提高病人生活質(zhì)量[7]。經(jīng)皮等離子髓核成形術(shù)是利用等離子冷融切割的低溫汽化技術(shù)，去除部分髓核組織，完成椎間盤內(nèi)髓核組織重塑，并利用加溫技術(shù)使髓核內(nèi)的膠原纖維汽化、收縮和固化，使椎間盤總體積縮小，從而使椎間盤內(nèi)壓力降低，減輕椎間盤組織對神經(jīng)根的刺激，以達到治療目的[8]。相比傳統(tǒng)開放手術(shù)，經(jīng)皮等離子髓核成形術(shù)操作簡單，手術(shù)在局麻條件下即可完成，具有手術(shù)耗時短、創(chuàng)傷小、病人痛苦少、住院時間短、恢復快，同時并發(fā)癥少、易被病人接受等優(yōu)點[9]。

適應證的選擇是經(jīng)皮等離子髓核成形術(shù)療效好壞的前提，本組所有病人術(shù)前均需經(jīng)MRI檢查椎間盤后緣出現(xiàn)HIZ，結(jié)合病人病史、癥狀體征，符合納入及排除標準。Chen[10]等通過測定不同退變程度的尸體椎間盤手術(shù)前后的椎間盤內(nèi)壓力變化，發(fā)現(xiàn)在對髓核進行冷消融后，年輕、無退變的椎間盤內(nèi)壓力明顯降低，而退變椎間盤內(nèi)壓力幾乎無變化，認為術(shù)后椎間盤內(nèi)壓力變化與椎間盤的退變程度相關(guān)，說明經(jīng)皮等離子髓核成形術(shù)適用于腰痛或伴有下肢疼痛的輕中度椎間盤膨出或突出，MRI掃描顯示椎間盤后方結(jié)構(gòu)基本完整的病人，如果纖維環(huán)和后縱韌帶已經(jīng)破裂，則該手術(shù)效果較差。對照組術(shù)后6月與術(shù)后1周療效差異不大，可能是因為等離子消融汽化去除的髓核組織量較少，椎間盤體積縮小的空間有限，該技術(shù)盤內(nèi)作用溫度為 70 ℃，雖然此工作溫度引起髓核的變化，僅局限于髓核內(nèi)，對周圍組織（終板、椎體、后縱韌帶、神經(jīng)根）不會造成結(jié)構(gòu)損害或熱損傷，操作安全的優(yōu)點，但同時也降低了其收縮、固化髓核組織的能力。

膠原酶是一種具有高度特異性、選擇性作用于膠原纖維螺旋結(jié)構(gòu)的酶，可以溶解髓核及纖維環(huán)中的膠原纖維蛋白。注入硬膜間隙內(nèi)的膠原酶與突出髓核中的膠原纖維蛋白接觸，從而發(fā)生化學溶解反應，使突出物體積縮小，減輕對神經(jīng)的壓迫，進而改善或消除臨床癥狀[11]。在疼痛椎間盤組織中存在著一些生長因子如堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)、轉(zhuǎn)化生長因子 -β (TGF-β1)等水平升高，其不但控制著組織的再生和創(chuàng)傷愈合，同時可引起組織的異常改變，進而產(chǎn)生免疫化學反應。本研究先經(jīng)硬膜外導管注射5 ml利多卡因加曲安奈德混懸液作為試驗試劑到達病變椎間盤層面的硬膜前間隙，消除急性期免疫炎性癥狀，再于病變椎間盤層面的硬膜前間隙注射膠原酶，從而提高膠原酶治療的準確性和安全性。本研究提示觀察組術(shù)后各時間點病人VAS評分及ODI指數(shù)均較對照組有不同程度降低，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，且經(jīng)皮等離子髓核成形術(shù)聯(lián)合膠原酶溶解術(shù)治療術(shù)后 6月時的療效明顯優(yōu)于術(shù)后 1 周，VAS評分及ODI指數(shù)均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05,P< 0.01)。說明經(jīng)皮等離子髓核成形術(shù)聯(lián)合膠原酶溶解術(shù)具有雙重治療作用，療效較經(jīng)皮等離子髓核成形術(shù)組顯著，這一結(jié)果同樣已在頸椎間盤治療中得到證實[12]。

綜上所述，將上述技術(shù)聯(lián)合應用，在不增加手術(shù)并發(fā)癥及操作難度的情況下可提高療效，對于保守治療無效、拒絕開放性手術(shù)的病人無疑是一種值得推薦的有效方法。

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