孫秀明 丁 磊 武 星 劉傳圣△

(1青島大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛診療科，青島 266000；2青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，青島266000)

跟痛癥是一組足跟部慢性疼痛綜合征，在臨床上常見且多發(fā)于中老年人，多為單側(cè)，偶有雙側(cè)。主要由于勞損和退變所致，發(fā)病因素有：足底跖筋膜炎、跟骨脂肪墊病變、跟骨滑膜炎、跟骨骨刺、神經(jīng)卡壓等，大多認(rèn)為病因?yàn)轷沤钅ぱ譡1,2]，一般表現(xiàn)為跟骨結(jié)節(jié)前緣內(nèi)側(cè)明顯壓痛點(diǎn)，典型癥狀可表現(xiàn)為行走之前局部疼痛，短距離行走后疼痛稍緩解，長距離行走后疼痛加重。分析可能原因?yàn)轷沤钅くd攣后局部組織產(chǎn)生致痛因子引起。跟痛癥大多反復(fù)發(fā)作，單一治療效果欠佳，一般可綜合物理療法、口服藥物、局部痛點(diǎn)注射治療及手術(shù)治療等多種治療方法[3]，但效果仍無確切循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本文對2014年至2015年疼痛科17例跟痛癥病人實(shí)施銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療，并且與同年同科室11例跟痛癥病人實(shí)施局部痛點(diǎn)注射治療進(jìn)行了對比，現(xiàn)報(bào)告如下：

方 法

1.一般資料

入組病人選擇自2014年至2015年本院疼痛科就診的跟痛癥病人，均行足部DR正側(cè)位及足部MRI檢查。其中銀質(zhì)針組病人17例，男9例，女8例。對照組病人11例，其中男性7例，女性4例。

入選及排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人均存在足跟部位跟骨結(jié)節(jié)前緣內(nèi)側(cè)明顯壓痛點(diǎn)，并因此引起行走困難，無其他腰腿痛的癥狀和體征，足跟周圍皮膚完整，無紅腫、破潰，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；②足部MRI檢查，排除其他原因如跟骨骨折、跟骨腫瘤、跟骨結(jié)核及跟骨畸形等引起的繼發(fā)性跟痛癥，足部DR正側(cè)位排除骨質(zhì)疏松等情況，下肢紅外熱成像檢查，排除可能存在的腰椎間盤突出癥、膝骨關(guān)節(jié)炎等所致繼發(fā)性跟痛癥；③病史6月～3年，經(jīng)保守治療（包括外用洗藥或膏藥、穿矯形鞋、理療等）6個(gè)月及以上效果欠佳，且均未進(jìn)行有創(chuàng)治療；④向病人講解治療方案及注意事項(xiàng)，術(shù)后均在隨訪醫(yī)師指導(dǎo)下觀察，未自行進(jìn)行其他治療方式。

2.治療方法

對照組：2%利多卡因2.0 ml + 得寶松 1 ml +NS至5 ml（含二丙酸倍他米松5 mg與倍他米松磷酸鈉2 mg）行足跟部跖側(cè)及內(nèi)局部痛點(diǎn)注射治療。

銀質(zhì)針組：按照宣蟄人軟組織外科學(xué)理論指導(dǎo)，確立診斷原發(fā)病灶點(diǎn)，按壓跟骨結(jié)節(jié)前緣內(nèi)側(cè)，尋找壓痛點(diǎn)并標(biāo)記，痛點(diǎn)標(biāo)記間距為1.0 cm，根據(jù)疼痛范圍布針，每次布針10～15根，布針范圍完全覆蓋疼痛部位。具體操作步驟：銀質(zhì)針為直徑0.6 mm、長度85 mm的銀質(zhì)圓針，針形與毫針相同，為85%的白銀制成，針端尖而不銳，質(zhì)地細(xì)軟。加熱儀為上海曙新公司生產(chǎn)的YRX-1A銀質(zhì)針導(dǎo)熱巡檢儀，加熱時(shí)間為25 min，針對壓痛部位僅治療1次。治療時(shí)囑病人俯臥位，腳背固定于床沿，常規(guī)消毒疼痛標(biāo)記部位，選擇高壓消毒的銀質(zhì)針對準(zhǔn)深層病變區(qū)域方向呈扇形作直刺或斜刺。經(jīng)皮下肌肉或筋膜直達(dá)骨膜附著處（壓痛點(diǎn)），引出較強(qiáng)烈的酸沉脹麻針感為止，布針范圍覆蓋疼痛范圍，布針完畢，連接巡檢導(dǎo)熱儀加熱，設(shè)置加熱溫度，保持銀質(zhì)針入皮處溫度為43～45 ℃，時(shí)間25 min，開始加熱，病人自覺治療部位深層軟組織出現(xiàn)舒適的溫?zé)岣?，加熱結(jié)束待針體冷卻后起針，針眼處涂碘伏消毒，使術(shù)區(qū)暴露（夏秋）或紗布覆蓋（冬春），保持干燥、干凈，三天內(nèi)不與水接觸，避免進(jìn)針點(diǎn)感染。所有病人治療部位無感染病灶、無外傷。術(shù)后一般靜臥1 h后可下地活動(dòng)，減少下地行走時(shí)間、避免負(fù)重，漸進(jìn)性參與康復(fù)訓(xùn)練及日?；顒?dòng)。如果無術(shù)后并發(fā)癥，所有的病人可在48 h后出院。

3.觀察指標(biāo)及療效評定

兩組病人在治療過程中及其后期的隨訪期間均停用口服鎮(zhèn)痛藥物。采用國際通用的視覺模擬評分法（visual analogue scale, VAS），分別記錄治療前（晨起5 min內(nèi)）、治療后1 h、治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月、治療后6月VAS疼痛評分。近期療效定為治療后1個(gè)月的療效評估結(jié)果，遠(yuǎn)期療效定為治療后6個(gè)月的療效評估結(jié)果。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用X2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料；采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析兩組VAS評分差異；采用重復(fù)測量資料方差分析探討兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分的變化。所有統(tǒng)計(jì)分析均在SPSS 16.0 軟件中完成。計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.基本資料

銀質(zhì)針治療組與局部痛點(diǎn)注射組病人的性別、年齡、病程之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，見表1）。

2.銀質(zhì)針治療組與局部痛點(diǎn)注射組術(shù)后行走情況及不同時(shí)間VAS評分變化

兩治療組在術(shù)后下床活動(dòng)后均訴疼痛較術(shù)前減輕，其中尤以局部痛點(diǎn)注射組疼痛減輕更為明顯。不同時(shí)間點(diǎn)兩組VAS評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中銀質(zhì)針治療組VAS評分隨時(shí)間延長，呈逐漸降低的趨勢；局部痛點(diǎn)注射組VAS評分隨時(shí)間延長，先降低后升高（F= 207.466，P< 0.05，見圖1）。兩治療組VAS評分總體差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= 34.499，P< 0.05），其中治療前兩組病人的VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），治療后1 h銀質(zhì)針治療組病人的VAS評分稍高于局部痛點(diǎn)注射組，治療后1月、3月及6月銀質(zhì)針治療組病人的VAS評分均低于局部痛點(diǎn)注射組（P均< 0.05），且隨著時(shí)間延長，評分差異增加（見表2）。治療方法與時(shí)間存在交互效應(yīng)，作用方式符合二次曲線（F= 2.606，P= 0.118）。

討 論

跟痛癥是困擾中老年人的一種慢性勞損性疾病，多發(fā)生于40～70歲，是臨床上的一種常見病、多發(fā)病。目前一般認(rèn)為其病因多與跟骨結(jié)節(jié)周圍跖筋膜勞損及無菌性炎癥有關(guān)，屬于慢性軟組織損傷的范疇。有研究顯示大鼠慢性損傷軟組織較正常組織的炎性介質(zhì)生成明顯增多，且炎性介質(zhì)清除能力下降[4]。其治療方式包括物理療法、中藥熏蒸、針刀松解、局部注射、沖擊波等，但總體效果不確切，近年來，隨著銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法在肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的治療中得到了越來越多的應(yīng)用與研究，其在腰椎病、頸椎病、股骨頭缺血性懷死、膝骨關(guān)節(jié)炎、肩周炎等的治療都起到良好的作用[5]，所以銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法在跟痛癥的治療中所起作用得到更多的關(guān)注。銀質(zhì)針療法是我國軟組織外科學(xué)的創(chuàng)始人宣蜇人以病變軟組織的壓痛點(diǎn)分布規(guī)律為依據(jù)嚴(yán)格按照軟組織外科解剖對壓痛點(diǎn)進(jìn)行密集型針刺利用銀質(zhì)針對熱的傳導(dǎo)性將熱量導(dǎo)入組織深部而起到治療作用，關(guān)于其治療機(jī)理一般認(rèn)為可起到松解鎮(zhèn)痛、消除炎癥、組織再生等[6,7]，有研究顯示，銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療后，慢性損傷軟組織內(nèi)的炎性介質(zhì)減少，機(jī)體清除炎性介質(zhì)能力提高[4]。同時(shí)，銀質(zhì)針在松解痙攣肌肉的同時(shí)，可以改善微循環(huán)、提高局部血流增加，促進(jìn)局部組織修復(fù)。據(jù)王福根等報(bào)導(dǎo)， 銀質(zhì)針治療后即刻血流增加最高可達(dá)150%[8,9]。目前銀質(zhì)針在臨床軟組織中應(yīng)用廣泛，如骨性膝關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)制性脊柱炎、腰椎管外軟組織疼痛等[10~12]的治療治療部分臨床觀察研究提示，銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療對足跟部軟組織疼痛具有良好的近、遠(yuǎn)期療效。

表1 銀質(zhì)針與局部痛點(diǎn)注射組基本資料比較

表2 銀質(zhì)針與局部痛點(diǎn)注射組VAS比較

圖1 銀質(zhì)針與局部痛點(diǎn)注射VAS評分

本臨床研究觀察可見，在治療完成下地活動(dòng)后，兩組病人給予治療后，均自訴足跟部疼痛不同程度減輕，其中局部痛點(diǎn)組的疼痛減輕更為明顯，術(shù)后1 h兩組VAS評分亦支持此結(jié)論。局部痛點(diǎn)注射組的近期效果較好，約治療后2周出現(xiàn)疼痛評分最低值，考慮與應(yīng)用長效激素/局麻藥有關(guān)，后VAS評分逐漸升高，考慮為消炎止痛液藥效減弱后疼痛復(fù)發(fā)，提示遠(yuǎn)期治療效果欠佳。銀質(zhì)針治療組疼痛呈現(xiàn)穩(wěn)定下降趨勢，且無疼痛反復(fù)，提示銀質(zhì)針導(dǎo)熱不僅可消炎止痛、改善微循環(huán)，同時(shí)可起到局部松解、組織再生作用，故遠(yuǎn)期療效好，在治療后3～6月基本穩(wěn)定，提示銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療在3月后出現(xiàn)最佳治療效果。兩組病人術(shù)前VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1 h VAS評分，局部痛點(diǎn)注射組效果優(yōu)于銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療組，然而術(shù)后1月、3月、6月，銀質(zhì)針導(dǎo)熱組評分明顯低于局部注射組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示局部麻醉組的近期效果佳，而銀質(zhì)針導(dǎo)熱組遠(yuǎn)期效果優(yōu)勢明顯。但是因本研究對照組僅給予一次局部痛點(diǎn)注射，故是否疼痛減輕效果會(huì)不會(huì)隨局部注射次數(shù)增加而明顯減輕，如果銀質(zhì)針治療組亦間斷給予多次治療，效果如何，這是本次研究欠缺的地方。但是，有研究提示注射過激素的病人中，36%存在腱膜斷裂，且部分損傷很難恢復(fù)，尤其是多次應(yīng)用，故局部痛點(diǎn)注射需謹(jǐn)慎。綜上，跟痛癥治療方式多樣，銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法作為安全、有效的治療方式，值得更多臨床應(yīng)用，但仍需更多的長期臨床觀察。

[1]王正義, 張建中, 俞光榮.足踝外科學(xué).北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006: 542.

[2]陳青, 孫良智, 孫建民, 等.跟痛癥的解剖與臨床微創(chuàng)治療初步研究.中國矯形外科雜志, 2009, 19:67～ 68.

[3]馬顯志, 陳兆軍.跟痛癥治療進(jìn)展.中國骨與關(guān)節(jié)外科, 2012, 5:373～ 376.

[4]楊志麗, 高謙, 王剛, 等.軟組織內(nèi)熱針與銀質(zhì)針對大鼠骨骼肌慢性損傷后SOD MDA水平的影響.中華保健醫(yī)學(xué)雜志, 2011,13:28～ 30.

[5]王一帆, 木彬, 李代斌, 等.銀質(zhì)針療法在慢性軟組織損傷性疼痛中的應(yīng)用研究.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016.18:126～ 129.

[6]王誠宏, 慈鴻飛, 王哲.銀質(zhì)針針刺療法對腰椎間盤突出癥患者下肢微循環(huán)的影響.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009, 24:455～ 456.

[7]高謙, 王飛, 楊志麗, 等.銀質(zhì)針與軟組織內(nèi)熱治療儀對大鼠骨骼肌作用的實(shí)驗(yàn)研究.臨床軍醫(yī)雜志,2009, 37:758～ 760.

[8]王福根, 富秋濤, 侯京山, 等 .銀質(zhì)針治療腰椎管外軟組織損害后局部血流量變化觀察.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2001, 7(2):80~82.

[9]王福根, 江億平, 馮傳有, 等.銀質(zhì)針肌肉導(dǎo)熱療法臨床研究.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2005, 11(1):5～ 6.

[10]李信明, 李定明.密集型銀質(zhì)針?biāo)山庑g(shù)治療骨性膝關(guān)節(jié)炎的臨床研究.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 18(8):507～ 509.

[11]丁永國, 張興霞, 陳玉婷, 等.銀質(zhì)針聯(lián)合臭氧注射治療強(qiáng)直性脊柱炎50例中遠(yuǎn)期療效觀察.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 21(11):876～ 878.

[12]韓國棟, 譚潔.銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療慢性下腰痛的臨床觀察.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2011, 21:68～ 70.