胡慶霞 何朝珠 劉 思△

（1南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診換藥室，南昌 330006；2南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南昌 330006）

國際疼痛學(xué)會(huì)對(duì)疼痛的定義是：一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷[1]。換藥相關(guān)疼痛是傷口換藥病人常有的癥狀，而且換藥后疼痛持續(xù)時(shí)間較長，同時(shí)有報(bào)道[2,3]顯示疼痛會(huì)影響傷口的愈合過程。鑒于這種情況，護(hù)理人員對(duì)其換藥時(shí)疼痛進(jìn)行評(píng)估，了解疼痛的程度，采取相應(yīng)的處理措施，為提高治療效果提供依據(jù)。目前國內(nèi)外研究側(cè)重將疼痛評(píng)估量表用于老年人、癌癥病人以及慢性疼痛病人疼痛進(jìn)行評(píng)估[4,5]，對(duì)于換藥過程中急性疼痛側(cè)重于對(duì)其治療方式的選擇以及對(duì)病人焦慮狀態(tài)的干預(yù)，疼痛評(píng)估較為簡化[6,7]。目前尚未見疼痛評(píng)估工具運(yùn)用于門診傷口換藥病人的研究，本文首次評(píng)價(jià)疼痛強(qiáng)度評(píng)估量表在門診病人換藥過程中的同時(shí)效度以及接受度，為今后門診醫(yī)務(wù)人員選擇適合評(píng)估病人疼痛程度的量表提供依據(jù)，指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

方 法

1.一般資料

以便利抽樣的方法，選擇2016年1月至2016年7月南昌市某三級(jí)甲等醫(yī)院門診傷口換藥病人為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥10歲，首次使用疼痛評(píng)估量表，無嚴(yán)重視聽障礙、感覺障礙、交流障礙以及認(rèn)知障礙，自愿參加測試的病人。本研究共納入110例病人，其中男52例，女58例；年齡：10歲～85歲（49.6±19.1歲）；文化程度：文盲：6例，高中以下：46例，高中：16例，高中以上42例。傷口類型：下肢靜脈潰瘍8例，創(chuàng)傷性潰瘍20例，糖尿病足潰瘍10例，表皮囊腫感染術(shù)后12例，膿性指（趾）頭炎14例，燒燙傷8例，胸部手術(shù)后傷口延遲愈合8例，腹部手術(shù)后傷口延遲愈合20例，其他10例。

2.研究工具

經(jīng)文獻(xiàn)檢索[8]選擇數(shù)字評(píng)定量表(numeric rating scale, NRS)、視覺模擬評(píng)分表(visual analogue scale, VAS)、詞語描述量表(verbal descriptor scale,VDS)、面部表情疼痛量表(facial pain scale-revised,FPS-R)和組合型疼痛評(píng)估表(mix scale, MIX)為測量工具，評(píng)估病人疼痛程度，具體說明詳見參考文獻(xiàn)[4]。

3.研究方法

由同一調(diào)查員統(tǒng)一調(diào)查語言，向病人解釋說明，獲得知情同意后，調(diào)查者在病人清創(chuàng)結(jié)束后，對(duì)每位入選的病人使用上述疼痛強(qiáng)度評(píng)估量表進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，詢問病人“換藥過程中，最痛時(shí)候的程度”以及“您最喜歡哪種方法來描述您的疼痛程度？”評(píng)估由病人筆答完成，或口頭告知調(diào)查者或用手指向評(píng)分，最后調(diào)查者記錄每個(gè)量表的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果。

4.統(tǒng)計(jì)分析

所得數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。由于NRS是IMMPACT (the mission of the initia-tive on methods, measurement, and pain assessment in clinical trials)以及美國老年協(xié)會(huì)推薦的評(píng)估癌癥病人和老年人疼痛程度的首選工具[9,10]，也是國際上應(yīng)用范圍最廣的單維度疼痛評(píng)估量表[11]，同時(shí)效度的檢驗(yàn)確定以NRS為校標(biāo)金標(biāo)準(zhǔn)，通過Spearman相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)NRS與FPS-R、MIX、VAS和VDS之間的相關(guān)程度來確定FPS-R、MIX、VAS和VDS的同時(shí)效度。同時(shí)效度的相關(guān)系數(shù)(r)≥0.7 為高度相關(guān)，0.4～0.69 為中度相關(guān)，≤0.4 低度相關(guān)[12]。用百分比描述評(píng)估疼痛強(qiáng)度評(píng)估量表的首選率。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.易選性

當(dāng)問及病人“您最喜歡哪種方法來描述您的疼痛程度？”時(shí)，病人對(duì)疼痛強(qiáng)度評(píng)估量表的首選率依次為：FPS-R 60.0%（n= 66），MIX 21.8%（n= 24），NRS 7.3%（n= 8），VAS 7.3%（n= 8），VDS 3.6%（n= 4）。5種量表間首選率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2= 134.55,P< 0.001）。但不同性別、年齡和文化程度的病人各量表的首選率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，見表1）。

2.同時(shí)效度

FPS-R、MIX、VAS、VDS與NRS高度相關(guān)（r= 0.748～ 0.918,P< 0.001），提示FPS-R、MIX、VDS 和VAS具有良好的同時(shí)效度，5種量表均可以用于評(píng)估門診換藥病人的疼痛強(qiáng)度（見表2）。

表1 不同性別、年齡和文化程度的病人對(duì)5種疼痛量表首選情況

表2 疼痛強(qiáng)度評(píng)估工具測試結(jié)果和相關(guān)性

討 論

疼痛是一種主觀體驗(yàn)，個(gè)體差異明顯，而且宣泄方式不盡相同。采取合適的方法對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，是緩解其疼痛程度的首步。在傷口門診，大多數(shù)病人的傷口都需要保守性銳器清創(chuàng)和（或）機(jī)械清創(chuàng)，其過程給病人帶來疼痛、恐懼、焦慮等生理或心理上的不適，這些不良反應(yīng)可通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)作用于免疫功能，從而間接地影響傷口愈合[3]，然而病人的疼痛狀態(tài)仍然常常被忽視。本研究使用5種疼痛強(qiáng)度評(píng)估量表對(duì)病人疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，顯示5種評(píng)估疼痛的方法在門診傷口換藥病人中有較強(qiáng)的適用性，其中FPS-R是首選性最高的量表。

當(dāng)問及病人“您最喜歡哪種方法來描述您的疼痛程度？”時(shí)，60%的病人選擇FPS-R，而且不受年齡、性別、文化程度等因素的影響，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13,14]。但劉雪琴等[15]的報(bào)道顯示不同文化水平的老年人疼痛量表的首選率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，文盲偏向FPS-R，高中水平以上老年人偏向NRS，這可能與調(diào)查人群、調(diào)查環(huán)境、調(diào)查時(shí)間不同有關(guān)。本研究調(diào)查員在病人清創(chuàng)后，立即詢問其疼痛的程度，記憶明顯，形象感較強(qiáng)，同時(shí)在比較忙碌的傷口門診，大多數(shù)病人較易偏向簡單方便的量表，這可能是與之報(bào)道不一致的原因。雖然有研究[4]表示NRS的反應(yīng)性與可比性高于其他方法，但是在本研究中，大多數(shù)病人將自己疼痛狀態(tài)量化成數(shù)字的應(yīng)答情況較差，很多病人需要反復(fù)解釋后，才能做出正確的回應(yīng)，因此病人不偏向此種方法來表達(dá)自己的疼痛狀態(tài)。VDS的首選率低，不同病人對(duì)詞語理解情況不同，在兩個(gè)意思相近的詞語之間，多數(shù)病人會(huì)徘徊，難以做出選擇，從而認(rèn)為這種方法復(fù)雜，不為首選。

同時(shí)效度是指研究工具與現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)之間的相關(guān)[16]。前面已提到NRS是較為推崇的評(píng)估疼痛程度的方法，表1顯示FPS-R、MIX、VAS、VDS與NRS都高度相關(guān)，與文獻(xiàn)結(jié)果一致[12~14]，其中VAS與其相關(guān)性最高。劉玨等[13]認(rèn)為病人對(duì)VAS的理解較為困難，需要一定的抽象思維能力，本研究中，調(diào)查員解釋NRS，病人能正確應(yīng)答后，其對(duì)VAS的悟性就會(huì)增強(qiáng)，從而讓病人在線段上指出疼痛程度的具體位置時(shí)，就會(huì)以NRS得分的位置作為參照，這可能是VAS與NRS得分很接近，相關(guān)性最高的原因。MIX將詞語、數(shù)字和表情三種表達(dá)疼痛的方式合在一張表上，在一定程度上會(huì)影響病人的判斷能力，出現(xiàn)選擇偏差的情況，導(dǎo)致與NRS的相關(guān)性最低。

4.結(jié)論

五種量表在門診病人換藥疼痛評(píng)估中顯示出較好的同時(shí)效度，其中FPS-R評(píng)估病人疼痛程度最容易被其接受。今后的工作中，使用較為理想的方法對(duì)病人疼痛狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估后，采取有效的干預(yù)措施緩解病人的不適感，提高換藥質(zhì)量，將是最終目標(biāo)。

[1]International association for the study of pain: www.iasp-pain.org/Taxonomy, 2014.

[2]Gélinas C, Tousignant-Laflamme Y, Tanguay A,et al.Exploring the validity of the bispectral index, the critical-care pain observation tool and vital signs for the detection of pain in sedated and mechanically ventilated critically ill adults: a pilot study.Intensive Critical Care Nurs, 2011, 27:46～ 52.

[3]Bell C, McCarthy G.The assessment and treatment of wound pain at dressing change.Br J Nurs, 2010, 19:S4, S6, S8, S10.

[4]徐城, 楊曉秋, 劉丹彥.常用的疼痛評(píng)估方法在臨床疼痛評(píng)估中的作用.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 21(3):210～ 212.

[5]Hjermstad MJ, Fayers PM, Haugen DF,et al.Studies comparing numerical rating scales, verbal rating scales,and visual analogue scales for assessment of pain intensity in adults: a systematic literature review.J Pain Symptom Manage, 2011, 41: 1073～ 1094.

[6]Solowiej K, Upton D.Painful dressing changes for chronic wounds: assessment and management.Br J Nurs, 2012, 21: 20～ 25.

[7]鄧紅艷, 郭春蘭.分散患者注意力對(duì)手部傷口換藥疼痛的影響.護(hù)理學(xué)雜志, 2015, 30: 50～ 52.

[8]黎春華, 甕長水, 蔣天裕, 等.5種疼痛強(qiáng)度評(píng)估量表應(yīng)用于老年腰痛患者的重測信度.中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2012, 18: 608～ 609.

[9]American Geriatrics Society Panel on Persistent Pain in Older Persons.Clinical practice guidelines: the management of persistent pain in older persons.J Am Geriatr Soc, 2002, 50: S205～ S224.

[10]Dworkin RH, Turk DC, Peirce-Sandner S,et al.Considerations for improving assay sensitivity in chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations.Pain,2012, 153: 1148～ 1158.

[11]鈕艷芳.疼痛評(píng)估表在骨科手術(shù)患者中的應(yīng)用.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志, 2012, 9: 133～ 134.

[12]黎春華, 甕長水, 蔣天裕, 等.疼痛強(qiáng)度評(píng)估量表應(yīng)用于老年腰痛患者的同時(shí)效度與偏好性.中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2012, 18: 752～ 754.

[13]劉玨, 李瑞英, 李慧.5種疼痛強(qiáng)度評(píng)估量表在血管外科病人中的易用性比較.護(hù)理研究, 2009, 23:2764～ 2767.

[14]肖曉山.臨床常用疼痛程度評(píng)估方法的評(píng)價(jià).現(xiàn)代醫(yī)院, 2005, 5: 32～ 35.

[15]劉雪琴, 李漓.老年人疼痛強(qiáng)度評(píng)估量表的選擇.中華護(hù)理雜志, 2004, 39: 165～ 167.

[16]胡雁.護(hù)理研究.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012:117～ 118.