曹 臣 陳書(shū)連 高延征 張廣泉 丁 帥

（河南省人民醫(yī)院骨科 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院骨科，鄭州 450003）

經(jīng)皮椎體成形術(shù) (percutaneous vertebroplasty,PVP) 是治療老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折的臨床常用方法之一，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛緩解明顯，療效比較確切。但仍有部分病人PVP術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)存在殘存疼痛癥狀，不同學(xué)者也報(bào)道了相關(guān)的治療方法[1~3]，包括應(yīng)用唑來(lái)膦酸、降鈣素、中藥外敷及局部封閉等，療效不一。而牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物片（神經(jīng)妥樂(lè)平neurotropin, NTP）在臨床應(yīng)用中有鎮(zhèn)痛、抑制炎癥反應(yīng)等作用[4,5]，我科嘗試應(yīng)用神經(jīng)妥樂(lè)平治療老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折PVP術(shù)后殘存疼痛，取得了比較滿意的臨床療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

方 法

1.一般資料

選取2013年6月至 2016年6月在我科行PVP術(shù)后殘存疼痛的老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折病人108例，采用抽簽法將病人隨機(jī)分為治療組（56例）和對(duì)照組（52例），兩組病人PVP術(shù)后均存在腰背部殘存疼痛，該項(xiàng)研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均簽署知情同意書(shū)，治療前其一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

表1 兩組病人一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①PVP術(shù)后3天仍有腰背部殘存疼痛，且視覺(jué)模擬評(píng)分法 (visual analogue score, VAS)評(píng)分≥4分；②術(shù)后X線或CT證實(shí)骨水泥彌散良好，無(wú)明顯滲漏；③影像學(xué)證實(shí)無(wú)新發(fā)骨折或病理性骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)神經(jīng)妥樂(lè)平等相關(guān)藥物過(guò)敏的病人。

2.治療方法

對(duì)照組和治療組中的每位病人術(shù)前均行正側(cè)位X線、CT平掃+重建、MRI及骨密度測(cè)定等檢查，明確其椎體的損傷程度及數(shù)量、椎體后壁的完整性及骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度。骨密度采用雙能X線骨密度儀測(cè)定，若病人無(wú)法行MRI檢查時(shí)，用全身骨顯像代替。明確診斷后均由同一主刀醫(yī)生完成PVP手術(shù)，常規(guī)定位、穿刺并注入骨水泥。對(duì)于術(shù)后殘存疼痛，兩組病人均給予臥床休息、抗骨質(zhì)疏松及口服依托考昔片 (60 mg, qd, po) 治療，同時(shí)治療組加用神經(jīng)妥樂(lè)平 (8 NU, bid, po)，用藥療程為4周。

3.觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法 (visual analogue score, VAS) 評(píng)價(jià)病人疼痛嚴(yán)重程度，0分為無(wú)痛，逐漸遞增，10分為劇烈疼痛。改善率：（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%。治療前后疼痛改善率：分為優(yōu)、良、中、差。優(yōu)：改善率 ≥75%；良：50% ≤改善率 < 75%；中：25% ≤ 改善率 < 50%；差：改善率 < 25%。記錄治療組和對(duì)照組病人治療前及治療后7天、14天、28天的疼痛嚴(yán)重程度及改善率情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)，組內(nèi)用藥前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P< 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組病人治療前腰背部疼痛VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.978)；組間比較：治療組在治療后7天、14天的VAS評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，但治療28天，兩組結(jié)果相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P= 0.136)；組內(nèi)比較：兩組病人治療后與治療前相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05，見(jiàn)表2)。

2.兩組病人在治療14天的疼痛改善優(yōu)良率比較時(shí)，治療組明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.007)；治療28天，結(jié)果相近，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P= 0.454)。組內(nèi)比較時(shí)，兩組病人在治療28天均比治療14天優(yōu)良率高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P< 0.05，見(jiàn)表3、4)。

3.兩組病人在治療過(guò)程中均未無(wú)明顯副作用發(fā)生。

表2 兩組病人藥物治療前后VAS評(píng)分?jǐn)?shù)值(分,±SD)

表2 兩組病人藥物治療前后VAS評(píng)分?jǐn)?shù)值(分,±SD)

*P < 0.05，與治療前相比

14 28治療組 56 4.84±1.30 2.80±1.24* 1.27±0.94* 0.16±0.37*對(duì)照組 52 4.85±1.27 3.77±1.26* 2.37±1.17* 0.29±0.49*t 0.028 4.006 5.378 1.502 P 0.978 0.000 0.000 0.136組別 例數(shù) 治療前 治療后天數(shù)7

表3 兩組病人疼痛改善率(組間比較)

表4 兩組病人疼痛改善率(組內(nèi)比較)

討 論

老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折行PVP術(shù)后，部分病人有不同程度的殘存疼痛，表現(xiàn)為椎體本身及周圍軟組織、胸肋部、臀部或骶尾部的疼痛，使其早期不能下床，降低了生活質(zhì)量。殘存疼痛的機(jī)制尚不完全清楚，可能與以下因素有關(guān)：①注入骨水泥后，傷椎強(qiáng)度增加，影響臨近椎體；②骨水泥輕微滲漏或分布不均；③注入骨水泥的量不足；④術(shù)前即存在腰背部肌肉、筋膜及韌帶的損傷；⑤手術(shù)周圍組織的無(wú)菌性炎癥；⑥老年骨折病人合并存在脊柱退變性疾病。徐人杰等研究表明[6]：術(shù)前腰背筋膜損傷的病人，行PVP術(shù)后腰背部殘存疼痛更為嚴(yán)重，二者具有相關(guān)性。目前治療PVP術(shù)后腰背部殘存疼痛的方法有：延遲臥床時(shí)間、口服或外用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、唑來(lái)膦酸、降鈣素、理療、中藥外敷及局部封閉等。本研究嘗試應(yīng)用NTP治療PVP術(shù)后腰背部殘存疼痛，早期療效滿意。

NTP是將牛痘病毒疫苗接種到家兔的皮膚中，從其炎癥反應(yīng)的組織里提取的非蛋白小分子生物活性物質(zhì)，由日本臟器制藥株式會(huì)社生產(chǎn)，1949年在日本上市，具有鎮(zhèn)痛、神經(jīng)修復(fù)等作用，臨床適應(yīng)癥主要有：腰腿痛、頸肩腕綜合征、肩周炎、變形性關(guān)節(jié)、癥狀性神經(jīng)痛等。比較新的研究也表明[7,8]，神經(jīng)妥樂(lè)平在抑制炎癥反應(yīng)及治療神經(jīng)脫髓鞘方面效果確切，通過(guò)誘導(dǎo)腦源性的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子來(lái)減輕疼痛。其鎮(zhèn)痛機(jī)制為：在中樞通過(guò)調(diào)節(jié)5-羥色胺能系統(tǒng)和去甲腎上腺素能系統(tǒng)(α2受體)，激活下行性疼痛抑制系統(tǒng)；在外周通過(guò)抑制激肽酶活性減少緩激肽的釋放量，緩激肽是介導(dǎo)變態(tài)反應(yīng)和疼痛的主要介質(zhì)。蘇祥正等[9]觀察到NTP對(duì)腰椎間盤突出癥病人的疼痛麻木治療效果顯著，也有研究報(bào)道[10,11]認(rèn)為神經(jīng)妥樂(lè)平在治療頸椎后路手術(shù)術(shù)后的軸性痛方面療效確切。本研究中，利用神經(jīng)妥樂(lè)平鎮(zhèn)痛、抑制炎癥反應(yīng)的作用，嘗試將其應(yīng)用到治療PVP術(shù)后腰背部殘存疼痛中，發(fā)現(xiàn)治療7天和14天，病人的腰背部VAS評(píng)分較治療前明顯下降，且較對(duì)照組優(yōu)勢(shì)明顯，且治療14天治療組的疼痛改善優(yōu)良率高于對(duì)照組。以上結(jié)果說(shuō)明神經(jīng)妥樂(lè)平治療PVP術(shù)后殘存腰背痛短期療效確切，疼痛程度緩解快、效果迅速。在治療28天，兩組病人的VAS評(píng)分，均幾乎正常，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且疼痛改善率可達(dá)到90%左右，均高于本組治療14天的結(jié)果。該結(jié)果說(shuō)明PVP術(shù)后殘存腰背痛需堅(jiān)持治療1月左右，隨著藥物干預(yù)治療及病程的自然發(fā)展，可取得滿意療效。

綜上所述，NTP可明顯緩解老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折病人PVP術(shù)后殘存疼痛，療效比較滿意，提高了病人的生活質(zhì)量，為臨床提供了多一種的選擇。本研究也存在隨訪時(shí)間短、樣本量有限等不足，同時(shí)為單中心的結(jié)果，所以，有待大樣本多中心長(zhǎng)期隨訪研究的進(jìn)一步證實(shí)。

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