周潔+夏琳

[摘要] 隨著我國中青年2型糖尿病患者的發(fā)生率逐年升高，許多流行病學(xué)研究顯示，肥胖已經(jīng)作為中青年糖尿病的主要危險因素之一。運(yùn)動作為控制體重最好的方法，提高中青年糖尿病患者的胰島素敏感性，控制血糖，提高生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明，中青年糖尿病患者遵醫(yī)行為尚不如老年糖尿病患者。該文從運(yùn)動治療的影響因素出發(fā)，對中青年糖尿病患者如何進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)等方面予以綜述。

[關(guān)鍵詞] 中青年糖尿??；運(yùn)動；影響因素；社區(qū)護(hù)理干預(yù)

[中圖分類號] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）10（a）-0187-04

隨著社會和人類生活水平的提高，工作方式的改變，糖尿病人群的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢。人口老齡化、肥胖、家族遺傳史是我國糖尿病的三大危險因素。研究資料顯示[1]，糖尿病已是目前全球人類健康最重要的NCD之一，2011年全球糖尿病患者人數(shù)已達(dá)3.7億，其中80%在發(fā)展中國家，估計到2030年全球?qū)⒂薪?.5億糖尿病患者。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病的發(fā)病率也在逐年上升，占到糖尿病發(fā)病總?cè)藬?shù)的97.39%[2]。隨著發(fā)病率的增加，我國2型糖尿病患者也呈年輕化，中青年患糖尿病的比率逐年上升，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，糖尿病已是目前并發(fā)癥最多的一種疾病，對102例中青年糖尿病患者的并發(fā)癥發(fā)生率調(diào)查中發(fā)現(xiàn)已高達(dá)44.7%，其中糖尿病腎病占到14.7%[3]，2型糖尿病發(fā)病率已經(jīng)處于非常嚴(yán)峻的形勢。

1 肥胖與2型糖尿病的相關(guān)性

1.1 肥胖是發(fā)生糖尿病的危險因素

2014版《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南》中提出[4]，肥胖是糖尿病重要的風(fēng)險因素之一，我國超重人群與肥胖人群患糖尿病的發(fā)病率分別為12.8%與18.5%，且基本所有的2型糖尿病患者平均BMI指數(shù)為25 kg/m2。重慶市社區(qū)對常住的10 932名居民調(diào)查發(fā)現(xiàn)[5]，其社區(qū)糖尿病患病率為4.09%，且肥胖人群的糖尿病患病率明顯高于普通人群。

1.2 肥胖導(dǎo)致糖尿病的機(jī)制

目前已證實(shí)，由于體內(nèi)脂肪的堆積，造成胰島素抵抗，肌肉和其他組織對葡萄糖的利用率降低，發(fā)展為糖耐量遞減，逐漸成為糖尿病[6]。而胰島素抵抗是肥胖與糖尿病的共同基礎(chǔ)

2 運(yùn)動療法的積極效果

運(yùn)動是改善肥胖、控制體重的最好方式，能提高糖尿病患者胰島素的敏感性，增加外周葡萄糖的利用，減少肝糖原輸出，同時改善糖耐量異常與心肺功能[7]。適量的體育運(yùn)動對肥胖、2型糖尿病均有積極有效的治療效果[8]。規(guī)律運(yùn)動8周以上，可將2型糖尿病患者糖化血紅蛋白降低0.66%，堅持規(guī)律運(yùn)動12～14年的糖尿病患者病死率顯著降低[1]。陳玉敏等[9]通過對61例2型糖尿病患者進(jìn)行飲食、運(yùn)動干預(yù)中發(fā)現(xiàn)，年齡>50歲的T2DM患者，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率為33.33%；年齡≤50歲的T2DM患者，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率為40.91%，提示運(yùn)動療法對中青年2型糖尿病患者更具有積極的治療意義。

3 影響運(yùn)動治療效果的因素

50歲以下的中青年仍是當(dāng)今社會的生產(chǎn)主力，承擔(dān)家庭的責(zé)任重?fù)?dān)，工作繁忙，生活壓力大，不斷的加班，從而導(dǎo)致自我時間的壓縮，無法堅持規(guī)律的運(yùn)動鍛煉。通過對糖尿病飲食、運(yùn)動、用藥等方面的調(diào)查顯示，老年糖尿病患者的遵醫(yī)行為明顯優(yōu)于中青年組糖尿病患者[10]。

3.1 自我效能差

不良的運(yùn)動行為是糖尿病病情控制相當(dāng)薄弱的環(huán)節(jié)，研究顯示，一般情況下只有56.2%的患者能堅持常規(guī)的運(yùn)動鍛煉；節(jié)假日時下降到45.4%；當(dāng)工作或者家務(wù)繁忙時，不能堅持運(yùn)動鍛煉的患者更是高達(dá)59.2%[11]。

3.2 對疾病缺乏專業(yè)的認(rèn)識

多數(shù)中青年糖尿病患者依從性總體偏低，影響因素以缺乏糖尿病知識最為突出[12]。劉良紅等[13]調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，53.1%的中青年糖尿病患者對糖尿病不了解，導(dǎo)致對自身疾病的不重視，年復(fù)診次數(shù)1～2次及發(fā)病后幾乎沒去醫(yī)院復(fù)診的患者分別為35.9%及42.2%，46.4%的患者不知道需要定期做哪些檢查項(xiàng)目，12.5%的患者甚至從不知道需要定期做檢查。

3.3 心理因素

中青年作為社會、工作單位、家庭的中流砥柱，初診糖尿病后之時，由于對疾病缺乏專業(yè)的指導(dǎo)和認(rèn)識，存在許多誤區(qū)，對疾病產(chǎn)生焦慮、緊張、回避等心理問題。不良的心理情緒會導(dǎo)致組織對胰島素敏感性降低，增加胰島抵抗，從而引起血糖的升高，形成惡性循環(huán)[14]。

3.4 干預(yù)護(hù)士理論與實(shí)踐知識的薄弱

不同職稱的護(hù)士、有無指導(dǎo)過糖尿病健康教育的護(hù)士、不同地域的護(hù)士對糖尿病知識方面都存在顯著差異[15]。廖堅等[16]對社區(qū)護(hù)士糖尿病知識掌握狀況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，掌握情況良好的社區(qū)護(hù)士占12.0%；掌握情況一般的占35.0%；掌握情況較差的占52.8%。

4 社區(qū)護(hù)理干預(yù)

4.1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動

《2012年推廣優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作方案》[17]中提到：在醫(yī)院層面建立多部門合作機(jī)制，有條件的醫(yī)院可與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)構(gòu)建合作關(guān)系，將康復(fù)期的患者轉(zhuǎn)診至社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，滿足患者就醫(yī)需求，提高醫(yī)療資源利用率。隨著社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源與專業(yè)技術(shù)的提高，越來越多的糖尿病患者選擇到就近的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)著糖尿病教育的重要任務(wù)，調(diào)查表明，采取“醫(yī)生-同伴幫扶-患者”模式，在同伴幫扶的支持下，使社區(qū)糖尿病教育管理工作得到加強(qiáng)，值得在社區(qū)醫(yī)院推廣使用[18]。

4.2 開展糖尿病運(yùn)動教育講座

呂文山等[19]對101例中青年糖尿病患者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，中青年糖尿病患者接受的糖尿病教育遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于老年糖尿病患者，曾經(jīng)參與過健康教育講座的僅16.8%，但95%的患者有參加糖尿病教育講座的需求。宣教護(hù)士在對中青年糖尿病患者健康教育之前，應(yīng)先對其進(jìn)行全面的評估，以“五架馬車”為知識框架，從糖尿病運(yùn)動治療的方法、運(yùn)動時間、運(yùn)動頻率以及并發(fā)癥等方面，采取系統(tǒng)的健康教育，提高糖尿病患者對糖尿病運(yùn)動治療的認(rèn)知程度，有效的減輕體重，控制血糖，提高生活質(zhì)量[20]。endprint

4.3 提高自我管理水平

4.3.1 動機(jī)性訪談 動機(jī)性訪談是一種通過改變行為來提高糖尿病患者自我管理水平的有效干預(yù)措施[21]。根據(jù)患者的教育背景、生活方式、個人行為，應(yīng)用個體化的溝通技巧和方法，營造友好、支持性的干預(yù)環(huán)境，提高中青年糖尿病患者運(yùn)動治療的依從性[22]。

4.3.2 聚焦解決模式 通過了解中青年糖尿病患者不能堅持運(yùn)動治療的原因、根據(jù)患者實(shí)際情況建立有效的運(yùn)動目標(biāo)、實(shí)施過程中不斷探討和改進(jìn)運(yùn)動方案、對目標(biāo)實(shí)施進(jìn)行反饋以及運(yùn)動治療的效果評價等五個方面來進(jìn)行干預(yù)，同時針對中青年糖尿病患者的特點(diǎn)更新運(yùn)動治療新理念，化被動為主動，有效的提高中青年糖尿病患者的運(yùn)動依從性[23]。

4.3.3 授權(quán)式教育 以患者為中心，由患者本身承擔(dān)治療效果的責(zé)任，教育者主要為患者提供相關(guān)知識和技能，幫助患者按照自己的興趣愛好以及工作、生活模式制定出自己行為改變的計劃并且實(shí)施，最大限度的發(fā)揮患者的主管能動性，從而促使患者行為改變[24]。研究發(fā)現(xiàn)，以授權(quán)理論指導(dǎo)的糖尿病運(yùn)動治療教育，可以顯著改善血糖控制水平，提高患者的運(yùn)動依從性[25]。

4.3.4 網(wǎng)絡(luò)支持模式 依靠網(wǎng)絡(luò)支持平臺，使用移動終端的計步器、智能手環(huán)等高科技產(chǎn)物，監(jiān)測中青年糖尿病患者的運(yùn)動數(shù)據(jù)、睡眠狀況等情況，以便讓教育者能隨時監(jiān)控糖尿病患者的運(yùn)動情況。有利于提高出發(fā)中青年糖尿病患者的自我管理意識，改善血糖控制[26]。

4.4 制定合理的運(yùn)動處方

4.4.1 選擇合適的運(yùn)動方式 對于中青年糖尿病患者來說，相同能量消耗下，總運(yùn)動時間較長的中等強(qiáng)度運(yùn)動訓(xùn)練對于提高胰島素敏感性治療效果的持續(xù)性要明顯優(yōu)于短時高強(qiáng)度的運(yùn)動訓(xùn)練[27]。①八段錦：李智濱[28]發(fā)現(xiàn)，八段錦與太極拳、一般有氧運(yùn)動比較，在處方的依從性方面，八段錦明顯優(yōu)于其他組。尤其每天3次的八段錦鍛煉，對于控制空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血紅蛋白治療效果最為優(yōu)異[29]。②木蘭拳、快走：陸大江發(fā)現(xiàn)[30]，木蘭拳、快走運(yùn)動對比健身路徑運(yùn)動，效果更為顯著，更能夠改善糖代謝以及血糖控制水平，而且聯(lián)系方法易于推廣應(yīng)用。③步行運(yùn)動：對于2型糖尿病合并周圍神經(jīng)病變的患者來說，步行運(yùn)動不能改善患者的行走距離，但能增加步行速度，可做于家庭運(yùn)動干預(yù)方式，安全簡便[31]。

4.4.2 安排合理的運(yùn)動時間 研究發(fā)現(xiàn)，餐前或者餐后運(yùn)動對血糖、血脂均有療效，但餐后運(yùn)動對控制血糖更有意義，餐前血糖減重效果顯著，對BMI偏高的糖尿病患者，建議餐前、餐后均運(yùn)動，BMI正常的患者餐后1 h開始運(yùn)動[32]。對于青中年糖尿病患者，結(jié)合自身血糖峰值時間，在峰值前15～45 min進(jìn)行中等強(qiáng)度15 min以上或者低強(qiáng)度運(yùn)動45 min以上的運(yùn)動，可以達(dá)到較好的降糖效果[33]。

4.4.3 制定合理的運(yùn)動強(qiáng)度 臨床多采用簡單公式法，以最大心率[220-年齡（歲）]的60%～80%作為靶心率，但因?yàn)樘悄虿』颊咦陨砑膊‰[匿，病情復(fù)雜，簡單的公式法不適合每一位糖尿病患者[34]。在實(shí)際強(qiáng)度制定過程中，糖尿病患者最好能采用遞增負(fù)荷測試直接獲取其VO2max與HR關(guān)系圖，之后再計算不同強(qiáng)度之下對應(yīng)的心率值，更科學(xué)的制定運(yùn)動強(qiáng)度[35]。

4.5 加強(qiáng)宣教護(hù)士的理論與實(shí)踐知識

通過培訓(xùn)、專業(yè)講座、高年資護(hù)士帶教低年資護(hù)士、胰島素注射示范等方法，加強(qiáng)宣教護(hù)士的理論實(shí)踐知識。社區(qū)護(hù)理是提高糖尿病患者遵義率、控制血糖、減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高糖尿病患者生存質(zhì)量的有效措施[36]。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，運(yùn)動治療作為中青年糖尿病綜合治療的主要方法之一，在提高胰島素敏感性，控制血糖方面具有非常顯著的效果。針對運(yùn)動治療的影響因素，根據(jù)中青年患者的生活方式、工作方式、心理因素等方面，提出相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。因此，制定安全的、有效的、個性化的運(yùn)動處方是控制中青年糖尿病患者血糖水平的關(guān)鍵，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

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