李艷春

[摘要] 該研究認(rèn)為，肺結(jié)核與糖尿病并存的原因包括糖尿病是促發(fā)結(jié)核病的主要機(jī)制，糖代謝紊亂時降低肝臟轉(zhuǎn)化為維生素A的能力，血液中糖化血紅蛋白增多，結(jié)核病可促使糖代謝紊亂。此類患者可出現(xiàn)特異或非特異性臨床癥狀和體征以及胸部X線表現(xiàn)，同時討論了肺結(jié)核并存糖尿病初治、復(fù)治和耐藥患者的化學(xué)治療。注意要積極控制糖尿病，才能使抗結(jié)核化療有效；要對肺結(jié)核進(jìn)行有效化療并好轉(zhuǎn)，才能控制糖尿病。

[關(guān)鍵詞] 肺結(jié)核；糖尿?。慌R床表現(xiàn)；化學(xué)治療

[中圖分類號] R587 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）10（a）-0047-02

隨著生活水平的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)改變巨大，中醫(yī)學(xué)稱為肥甘厚味飲食（指高脂肪、高蛋白和高鹽）的高熱量飲食較以往增加十幾倍，致使糖尿病以驚人的速度發(fā)病進(jìn)展，導(dǎo)致人體各個臟器功能受損，進(jìn)而出現(xiàn)以肺、脾、腎三臟受損為主的并發(fā)癥，其中肺臟疾病為首發(fā)。早在50年前，糖尿病患者中肺結(jié)核死因占39%，全世界1億多人罹患糖尿病。如今調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國有1億多糖尿病患者，其中處于糖尿病前期者達(dá)到了1.5億人之多，這部分人如該是高熱量飲食結(jié)構(gòu)且繼續(xù)發(fā)展，不去糾正治療醬油一半以上的人進(jìn)入糖尿病期，到一定時期將伴隨出現(xiàn)并發(fā)癥，早期全身乏力，重者喪失勞動能力，家庭和社會負(fù)擔(dān)較重。目前該院每年收治肺結(jié)核總?cè)藬?shù)達(dá)600多人，其中約2/5患有糖尿病，糖尿病前期占1/4，男女性比例為6∶1。為較好地預(yù)防和治療并存肺結(jié)核和糖尿病患者，該研究對兩者并存的原因、臨床表現(xiàn)和飲食預(yù)防措施總結(jié)如下。

1 主要原因分析

肺結(jié)核合并糖尿病發(fā)病因素主要包括糖脂代謝紊亂、血漿中白蛋白缺乏、細(xì)胞免疫功能下降、維生素A缺乏等[1]。

1.1 糖尿病是促發(fā)結(jié)核病的主要機(jī)制

糖尿病患者糖代謝處于紊亂狀態(tài)，為促發(fā)結(jié)核病的主要機(jī)制，并導(dǎo)致結(jié)核病迅速惡化，其中血糖高者發(fā)病率顯著高于血糖低者。在糖代謝紊亂基礎(chǔ)上，引起蛋白質(zhì)和脂肪代謝失調(diào)，導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、脫水、細(xì)胞失去濡潤營養(yǎng)，組織內(nèi)含糖量增多，葡萄糖利用出現(xiàn)障礙，脂肪分解產(chǎn)生甘油三酯、膽固醇的數(shù)量增加，組織內(nèi)重硫化合物中焦性葡萄糖酸、果酸和山梨糖蓄積，均可促進(jìn)體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌生長繁殖，血清白蛋白減少，抗體形成下降，導(dǎo)致機(jī)體的體液免疫機(jī)能減退；高血糖使血漿滲透壓升高，粒細(xì)胞吞噬能力下降，尤其發(fā)生酮癥酸中毒時，粒細(xì)胞動員受損，致使吞噬能力極度低下，T8細(xì)胞增多，引起T細(xì)胞亞群中的T4細(xì)胞和T8細(xì)胞比值顯著下降，導(dǎo)致細(xì)胞免疫障礙。

1.2 糖代謝紊亂時降低肝臟轉(zhuǎn)化為維生素A的能力

糖代謝紊亂，肝臟轉(zhuǎn)化維生素A的能力下降，引起維生素A缺乏，致使呼吸道黏膜的完整性被破壞，其防御功能減退，易使結(jié)核分枝桿菌生長繁殖，導(dǎo)致結(jié)核病發(fā)生。

1.3 血液中糖化血紅蛋白增多

血液中糖化血紅蛋白增多不利于氧的釋放，肺泡上皮和肺毛細(xì)血管基底膜增厚，肺表面活性物質(zhì)減少，導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，引起低氧血癥；同時還可引起臟器供血供氧不足，可使人體廣泛缺氧，導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生，使主要臟器血液循環(huán)障礙。人體分泌胰島素也要靠氧供應(yīng)，如果缺氧，分泌不出足夠數(shù)量的胰島素，糖化血紅蛋白與葡萄糖結(jié)合后在3個月內(nèi)，紅細(xì)胞剝脫后才能改變糖化血紅蛋白與葡萄糖結(jié)合。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“肺為上水之源”主呼吸，通調(diào)水道，氣血不足引發(fā)各臟器功能失調(diào)，包括肺調(diào)理水液的功能。人體70%是液體，肺臟將濁氣排出體外，可以使之像潮水一樣推動人體氣血運行。人體氣機(jī)通暢（這個管道才通暢），中醫(yī)叫上下通氣不咳嗽，血液及水谷精微才能輸布全身各臟腑組織，使組織得到營養(yǎng)。高血糖時，組織得不到營養(yǎng)。

1.4 結(jié)核病可促使糖代謝紊亂

結(jié)核病可促使糖代謝紊亂，使血糖難以控制，胰島細(xì)胞營養(yǎng)不良和萎縮。因血糖增高時可致礦物質(zhì)和維生素丟失，丟失嚴(yán)重時細(xì)胞失去濡潤，出現(xiàn)腫大、擴(kuò)大之改變。研究已證實，細(xì)胞在高糖環(huán)境下，組織反復(fù)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。

1.5 肺結(jié)核首發(fā)的原因

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾臟化生氣血，人體才有生肌肉，脂肪的功能，飲食水谷之精可以化生谷氣，可使每一臟腑之精化為每一臟腑之氣，水谷之精充盛，則其化生一身之氣必然充足，氣有保衛(wèi)機(jī)體抵御外邪入侵之機(jī)能。飲食水谷之精足時則正氣盛，抗病能力強(qiáng)，不易受外邪。飲食水谷由脾胃等臟腑汲取飲食精華而產(chǎn)生，是維持生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，才能維持人體血壓、脈搏、呼吸和心率四大生命體征。脾氣散精微物質(zhì)上輸于肺，由肺氣推動和調(diào)節(jié)呼吸運動和水液的輸布，“肺為上水之源”才化為血液，血液中有形成分充盛，才能維持身體健康?！捌楹筇熘荆?。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體“脾臟”“持中央，運四方，怡情志，調(diào)升降?！逼渲小斑\四方”指運化水谷精微物質(zhì)，輸送營養(yǎng)，造血。“谷不入”“則氣少矣”，糖尿病即屬于此現(xiàn)象。

糖尿病缺乏胰島素，不能消化吸收飲食中水谷精微物質(zhì)（指七大營養(yǎng)素），也就相當(dāng)于機(jī)體氣血生化無源。例如，24歲女性，大學(xué)剛畢業(yè)，因失戀后逐漸消瘦，后多臟器功能衰竭，最終還是因為飲食攝入過少，導(dǎo)致臟腑氣虛，功能減弱，造成各個臟器衰竭，生命無法挽救了。這個病例是機(jī)體氣血生化無源，人體氣機(jī)失去了平衡，是缺少了水谷精微物質(zhì)的攝入，造成了臟器功能衰竭。

“谷入氣滿?！狈螝饪蓪⑤斨练蔚乃染⑽镔|(zhì)下布散至其他臟腑，通過肺循環(huán)將營養(yǎng)物質(zhì)周流全身，營養(yǎng)各個臟腑組織。脾運化水濕弱，濕邪代謝異常。人體內(nèi)濕氣過重超負(fù)荷時，導(dǎo)致人體致病就叫濕邪。正常時人體濕量是應(yīng)該存在的，如出現(xiàn)咳嗽、哮喘等癥狀，也是臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生的。飲食過量會生“內(nèi)濕”濕阻氣機(jī)，影響血液運行。糖尿病前期如肥甘厚味過量，機(jī)體功能不通暢，沒到堵塞狀況，是氣郁致不暢后產(chǎn)生濕氣，在人體內(nèi)持續(xù)存在，使集體出現(xiàn)乏力、身體沉重感、舌黃厚或舌苔白膩，有舌痕，是脾虛得不到精微物質(zhì)，導(dǎo)致氣虛、血瘀，影響全身血液循環(huán)，稱“絡(luò)”或“脈絡(luò)”之損傷（西醫(yī)叫血管損傷）。主要是高脂肪、高蛋白質(zhì)、高鹽失衡導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常，內(nèi)分泌紊亂，血液不暢，不能將“自由基”及時排出體外。自由基可攻擊人體正常組織及細(xì)胞，“濕邪上受，首先犯肺?！比绶螝馓摃r發(fā)熱，咳嗽，重時傷及腎臟，使腎不納氣，氣不得續(xù)。脾主運化及主統(tǒng)血，還主氣血生化。傷脾之后，水液代謝及營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收和排泄就出現(xiàn)了問題。endprint

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)研究證實，血液指標(biāo)異常是脾功能障礙導(dǎo)致的，如血脂檢查膽固醇和甘油三酯增高，前者是由于人體攝入肉、魚、蛋超量引起的，后者是由于人體吃主食（米面）、水果超量引起的，再如血小板異常也是高脂肪、高蛋白飲食引起的，導(dǎo)致脾臟不能運化。其中，脂肪中醫(yī)叫痰濕。脂肪在人體內(nèi)超量后可分泌異常細(xì)胞和生長激素，會使胰島釋放胰島素異常。其中，白細(xì)胞和血紅蛋白異常與脾功能有關(guān)，如脾臟是血生化之源，是營養(yǎng)精微物質(zhì)攝入后轉(zhuǎn)化成紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白等血液中的有形成分。如一30歲男性患者，患糖尿病及肺結(jié)核，體重由100 kg下降到50 kg，入院時血小板功能正常，經(jīng)給予抗結(jié)核治療7 d，血小板迅速下降到26×109/L，后終因病情危重而死亡。該患者是脾功能異常導(dǎo)致大血管受損，致使血小板減少而引發(fā)脾功能急性衰竭，而糖尿病是脾功能運化差造成的疾病。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 癥狀和體征

有的兩病并存患者不發(fā)熱，有的患者在血糖控制后，周身情況改變，體溫開始上升，發(fā)熱與肺部病灶不符。而消瘦者乏力明顯，瘦小，咯血多見，可為首發(fā)癥狀。大咯血及血小板功能異常發(fā)生率較高，咯血持續(xù)時間較長，引起窒息死亡的患者高于單純性肺結(jié)核。

2.2 胸部X線表現(xiàn)

肺部病灶多為浸潤、干酪樣，已形成空洞，進(jìn)展迅速。病灶融合，有溶解傾向，多為囊蝕樣空洞、干酪厚壁物和腔內(nèi)島嶼狀的內(nèi)容物。支氣管播散病灶多，或出現(xiàn)團(tuán)塊狀陰影，斑塊狀濃密或增高陰影，也有的病灶較一致，呈大葉性干酪性肺炎較多見，雙肺下野結(jié)核發(fā)病率較高。

3 肺結(jié)核并存糖尿病的化學(xué)治療

糖尿病與結(jié)核病相互影響，糖尿病較健康者更易感染結(jié)核病，結(jié)核病是誘發(fā)糖尿病的重要原因。耐藥菌株的產(chǎn)生會加劇結(jié)核病流行程度[2]，肺結(jié)核化療效果在取決于糖尿病控制效果[3]。由于糖尿病對肺結(jié)核的影響大于肺結(jié)核對糖尿病的影響，首先要積極控制糖尿病，才能使抗結(jié)核化療有效[4]；要對肺結(jié)核進(jìn)行有效化療并好轉(zhuǎn)，才能控制糖尿病。

3.1 肺結(jié)核并存糖尿病初治患者的化學(xué)治療

關(guān)于兩病并存的初治患者，療程不少于l2個月，治療方案包括INH和RFP在內(nèi)的3藥或4藥全程治療。

3.2 肺結(jié)核并存糖尿病復(fù)治患者的化學(xué)治療

血糖控制理想者復(fù)治原因和非糖尿病肺結(jié)核相同，包括初治過早停藥、初治不規(guī)則服藥和初治治愈后復(fù)發(fā)，復(fù)治前均需做痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、菌種鑒定和藥物敏感試驗。初治過早停藥或初治不規(guī)則用藥造成的復(fù)治，藥物敏感試驗不顯示存在耐藥時可繼續(xù)采用目前推行復(fù)治方案足量治療，應(yīng)用鏈霉素時要密切監(jiān)測腎功能和尿蛋白。在無藥物敏感性試驗結(jié)果時，盡量選擇既往未應(yīng)用的藥物組成4～5種藥物組成方案，療程12個月左右。在藥物敏感性試驗結(jié)果提示耐藥時，必須重新選擇敏感藥組成新方案。

3.3 肺結(jié)核并存糖尿病耐藥患者的化學(xué)治療

①單耐藥和多耐藥患者：在選擇藥物組成方案時，需尊重藥物敏感性試驗結(jié)果，盡量回避結(jié)果中提示耐藥的藥物，或至少選擇3種或以上敏感藥物為核心組成新的治療方案。療程以不少于18個月為宜。②耐多藥患者：糖尿病合并肺結(jié)核耐多藥患者的抗結(jié)核治療遵從于耐多藥肺結(jié)核的治療原則。

糖尿病合并肺結(jié)核滿療程治療結(jié)束后，需要定期長期規(guī)律隨訪觀察。隨訪的內(nèi)容主要是患者近期有無新出現(xiàn)的臨床癥狀和體征，尤其是呼吸道的癥狀和體征。在無新出現(xiàn)臨床癥狀和體征時，要每隔6個月進(jìn)行胸部X線篩查，必要時行胸部CT檢查。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 江杜卓，嚴(yán)建榮.糖尿病合并肺結(jié)核57例臨床分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33（17）：2309-2311.

[2] 徐堅忠.老年人2型糖尿病合并肺結(jié)核93例臨床分析[J].中國基層醫(yī)藥，2013，20（15）：665-667.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中國醫(yī)學(xué)前沿，2011，3（6）：54-109.

[4] 趙剛.肺結(jié)核合并糖尿病患者的臨床特點及抗結(jié)核治療的療效觀察[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，22（1）：285-286.

（收稿日期：2017-07-07）endprint