孫霞 姜明敏

基于循證理念的預(yù)見(jiàn)性干預(yù)是指在護(hù)理期間提出問(wèn)題，尋找最佳循證依據(jù)，利用循證依據(jù)早期明確危險(xiǎn)因素，提前實(shí)施預(yù)防性護(hù)理對(duì)策，從而促進(jìn)護(hù)理的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[1]。胸腰椎壓縮性骨折是臨床常見(jiàn)的骨科疾病之一，常見(jiàn)于老年人群。隨著中國(guó)老齡化現(xiàn)象的加重，胸腰椎壓縮性骨折的患病率呈逐漸增加的傾向。胸腰椎壓縮性骨折患者由于椎體高度縮短，脊柱后凸畸形容易引起嚴(yán)重的腰背部疼痛，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[2]。同時(shí)，肺部感染是胸腰椎壓縮性骨折老年患者較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致老年患者病死的主要誘因[3]。因此，如何在胸腰椎壓縮性骨折患者中實(shí)施有效的基于循證理念的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理以降低肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是護(hù)理工作的主要問(wèn)題。本文探討基于循證理念的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在胸腰椎壓縮性骨折老年患者肺部感染預(yù)防中的應(yīng)用價(jià)值，旨在最大程度降低肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2014年1月至2018年1月期間本院骨科住院部收治的胸腰椎壓縮性骨折老年患者450例，其中男性247例，女性203例；年齡60～89歲，平均年齡(69.12±5.08)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，各225例，兩組患者在性別、年齡、致傷原因、受教育程度、醫(yī)療付費(fèi)方式、婚姻狀況等一般資料之間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1，具有可比性。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)： 全部患者均完善影像學(xué)檢查，符合胸腰椎壓縮性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，年齡≥60歲，胸腰椎椎體坍陷小于原胸腰椎椎體高度2/3，胸腰椎椎體后壁完整，全部患者自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)[5]： 合并凝血功能障礙，合并嚴(yán)重肝腎功能障礙，合并心肺功能不全，胸腰椎椎體病變范圍大于3個(gè)節(jié)段，合并骨折相關(guān)的神經(jīng)損傷，合并病理性骨折，合并骨髓炎，合并骨髓瘤，合并轉(zhuǎn)移瘤，合并精神性疾病，合并全身感染性疾病，不能配合治療與護(hù)理。

表1 兩組患者一般資料之間的對(duì)比結(jié)果

三、治療方法

全部患者均采用椎體后凸成形術(shù)，采用椎體后凸成形術(shù)穿刺包(美國(guó)Allegiance Health care公司)實(shí)施穿刺，抽出針芯，送入導(dǎo)針，拔除穿刺針，沿著導(dǎo)針?lè)较蛩腿牍ぷ魈坠芘c擴(kuò)張?zhí)坠?，?jīng)工作套管緩緩鉆入精細(xì)鉆直至胸腰椎椎體前緣，取出精細(xì)鉆，送入可擴(kuò)張球囊。側(cè)位X線片顯示的胸腰椎椎體前3/4，并由后上向前下傾斜的部位作為理想位置。經(jīng)C型臂X線觀察球囊擴(kuò)張與復(fù)位狀況，待球囊達(dá)胸腰椎椎體四周骨皮質(zhì)或胸腰椎椎體復(fù)位滿(mǎn)意時(shí)暫停增壓，球囊壓力<300 psi，取出球囊后注入骨水泥。骨水泥可滲漏至椎管內(nèi)、椎間孔、椎間盤(pán)與椎旁軟組織，常規(guī)狀況下骨水泥滲漏至椎間盤(pán)與椎旁軟組織時(shí)則不導(dǎo)致任何臨床癥狀，但當(dāng)骨水泥滲漏至椎旁靜脈叢與椎體中央后靜脈則可能出現(xiàn)血管栓塞，甚至肺栓塞。

四、干預(yù)方案

1. 對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理： 針對(duì)肺部感染，護(hù)理人員指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰、呼吸訓(xùn)練、戒煙等，確保病房空氣清新，注意保暖，避免肺部感染，并根據(jù)具體情況采用抗菌藥物、吸氧與吸痰等治療。

2. 觀察組患者在對(duì)照組患者的基礎(chǔ)上采用基于循證理念的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理：

(1)成立基于循證理念的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理小組： 小組成員包括護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師、護(hù)士各1名，全部小組成員經(jīng)循證理念、預(yù)見(jiàn)性護(hù)理、胸腰椎壓縮性骨折基礎(chǔ)護(hù)理等相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)，掌握護(hù)理流程、方法與注意事項(xiàng)。

(2)循證依據(jù)： 根據(jù)提出的問(wèn)題明確文獻(xiàn)檢索關(guān)鍵詞，利用互聯(lián)網(wǎng)檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于胸腰椎壓縮性骨折老年患者肺部感染的相關(guān)文獻(xiàn)共156篇，其中有效性、實(shí)用性、可靠性等方面的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)共28篇。通過(guò)循證問(wèn)題總結(jié)出胸腰椎壓縮性骨折老年患者肺部感染的危險(xiǎn)因素為：①腦細(xì)胞功能異常，對(duì)高碳酸血癥與缺氧的刺激興奮性降低，對(duì)呼吸系統(tǒng)的調(diào)控功能降低，從而增加肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]；②傷后呼吸道功能紊亂，細(xì)菌移位[7]；③疼痛刺激，咳嗽咳痰困難，呼吸道分泌物墜積于肺部[7]；④術(shù)后長(zhǎng)期臥床嚴(yán)重影響呼吸道排出痰液；⑤合并肺心病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病與高血壓等內(nèi)科基礎(chǔ)疾??；⑥免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良等[8]。

(3)循證行為： ①制定科學(xué)規(guī)范化的護(hù)理方案：以循證醫(yī)學(xué)作為護(hù)理理念，以預(yù)見(jiàn)性護(hù)理原則作為護(hù)理核心，制定積極的肺部感染預(yù)防護(hù)理方案，定期評(píng)價(jià)護(hù)理效果，調(diào)整護(hù)理方案，促進(jìn)護(hù)理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。參照循證依據(jù)，明確可能存在肺部感染的危險(xiǎn)因素，提前實(shí)施預(yù)防性護(hù)理對(duì)策；②功能訓(xùn)練：根據(jù)患者的病情狀況，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)肺康復(fù)，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生；③合并癥護(hù)理：護(hù)理人員根據(jù)合并癥采用對(duì)癥支持處理，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、血糖、心電圖等檢測(cè)結(jié)果的改變；④疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑采用非藥物疼痛干預(yù)、如音樂(lè)放松療法、轉(zhuǎn)移注意力等，必要時(shí)采用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物處理；⑤呼吸道護(hù)理：護(hù)理人員指導(dǎo)患者深呼吸，采用叩背促排痰法，指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰；對(duì)于呼吸困難患者制定針對(duì)性的氧療方案，通過(guò)鼻導(dǎo)管或面罩供氧，維持氧氣分壓>60 mmHg，動(dòng)脈血氧飽和度90%～95%；對(duì)于血pH值<7.26， 二氧化碳分壓>80 mmHg則采用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，維持動(dòng)脈血氧飽和度95%。對(duì)于合并哮喘、支氣管痙攣患者遵醫(yī)囑采用解痙平喘藥物治療；⑥口腔護(hù)理：護(hù)理人員采用生理鹽水棉球進(jìn)行牙齒護(hù)理與口腔護(hù)理，2次/d，囑咐患者飯前飯后漱口。

四、觀察指標(biāo)

1. 臨床指標(biāo)： 比較兩組患者下床時(shí)間與住院時(shí)間的差異。

2. 并發(fā)癥情況： 比較兩組患者肺部感染、壓瘡、便秘、泌尿系統(tǒng)感染與下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率的差異。肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]如下：①咳嗽咳痰；②發(fā)熱，伴或不伴胸痛；③外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L；④肺實(shí)變體征或濕性啰音；⑤胸片顯示肺部間質(zhì)性改變、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或片狀陰影。符合①～④項(xiàng)中的任意一項(xiàng)加⑤項(xiàng)，排除肺血管炎、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺栓塞、肺水腫、非感染性間質(zhì)性疾病、肺部腫瘤、肺結(jié)核等。

3. 干預(yù)滿(mǎn)意度： 參照骨科護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[10]將護(hù)理滿(mǎn)意度分為非常滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意與不滿(mǎn)意，護(hù)理滿(mǎn)意度=非常滿(mǎn)意率+基本滿(mǎn)意率。

4. 質(zhì)量控制： 經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)的有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師評(píng)定下床指證、出院指證與并發(fā)癥情況，由非參與本文試驗(yàn)的護(hù)理人員錄入與核對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)，避免試驗(yàn)參與者個(gè)人原因?qū)Y(jié)果產(chǎn)生偏倚，提高研究的科學(xué)性。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者下床時(shí)間與住院時(shí)間的對(duì)比結(jié)果

觀察組患者平均下床時(shí)間與平均住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組患者，兩組患者比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者平均下床時(shí)間與平均住院時(shí)間的對(duì)比結(jié)果

二、兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比結(jié)果

觀察組患者肺部感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者，兩組患者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者壓瘡、便秘、泌尿系統(tǒng)感染與下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比結(jié)果[n(%)]

三、兩組患者干預(yù)滿(mǎn)意度的對(duì)比結(jié)果

觀察組患者干預(yù)滿(mǎn)意率明顯高于對(duì)照組患者，兩組患者比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)滿(mǎn)意度的對(duì)比結(jié)果

討 論

胸腰椎壓縮性骨折患者常規(guī)采用內(nèi)科保守治療，但由于長(zhǎng)期臥床休息則可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松病情的惡化，嚴(yán)重影響骨折愈合，最終造成惡性循環(huán)，導(dǎo)致治療療效欠佳。同時(shí)，常規(guī)手術(shù)治療由于手術(shù)創(chuàng)傷程度較大，且由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)，從而降低手術(shù)成功率。目前，胸腰椎壓縮性骨折患者的微創(chuàng)療法得到廣泛的重視，椎體后凸成形術(shù)與經(jīng)皮椎體成形術(shù)是最為常見(jiàn)的手術(shù)方式[11]。椎體后凸成形術(shù)由于操作簡(jiǎn)便、手術(shù)創(chuàng)傷程度小，療效理想而獲得廣大醫(yī)師的認(rèn)可。椎體后凸成形術(shù)已在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展，主要應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折、溶骨性轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤與脊椎血管瘤等疾病的治療，具有理想的止痛效果，且通過(guò)加固椎體而增加脊柱的穩(wěn)定性，可避免椎體進(jìn)一步壓縮，促進(jìn)患者早期恢復(fù)日?；顒?dòng)，經(jīng)擴(kuò)張球囊充氣后于椎體內(nèi)形成空腔，確保更容易及安全注入骨水泥，并降低骨水泥滲漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。但術(shù)后由于年齡、肢體制動(dòng)與體位等因素會(huì)增加腦栓塞、肺栓塞、肺部感染與下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。目前，由于肺部感染的發(fā)生率較高，且現(xiàn)有的肺部感染的預(yù)防指南對(duì)臨床護(hù)理指導(dǎo)性欠佳，出現(xiàn)護(hù)理人員缺乏足夠認(rèn)知，護(hù)理人員被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)患之間缺乏有效溝通等問(wèn)題[14]。大量文獻(xiàn)證實(shí)，通過(guò)有效預(yù)防肺部感染有助于顯著改善預(yù)后狀況[15]。積極的基于循證理念采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可作為肺部感染的主要保護(hù)性因素，對(duì)于預(yù)防肺部感染發(fā)生具有重要的意義[16]。本文結(jié)果顯示，基于循證理念的預(yù)見(jiàn)性干預(yù)的患者肺部感染發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理患者，兩者比較差異不明顯(P<0.05)，但兩者壓瘡、便秘、泌尿系統(tǒng)感染與下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；谘C理念的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理患者護(hù)理滿(mǎn)意率明顯高于常規(guī)護(hù)理患者，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。顯示基于循證理念的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理有助于預(yù)防胸腰椎壓縮性骨折老年患者肺部感染的發(fā)生，并顯著改善護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，基于循證理念的預(yù)見(jiàn)性干預(yù)在胸腰椎壓縮性骨折老年患者肺部感染預(yù)防中，有助于降低肺部感染明顯縮短下床時(shí)間與住院時(shí)間，改善護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。