張紅娟 王利

無創(chuàng)正壓通氣主要是通過全面罩、口罩、鼻罩等無創(chuàng)性方式使患者和呼吸機相連，進而開展正壓輔助通氣，主要有持續(xù)氣道內(nèi)正壓和雙水平正壓通氣等[1]。將無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用在慢性阻塞性肺疾病急性加重期而致的呼吸衰竭中不需要建立有創(chuàng)人工氣道是此方式的最大優(yōu)勢。近年來，隨著無創(chuàng)正壓通氣在急診內(nèi)科、危重癥醫(yī)學、家庭輔助通氣、呼吸內(nèi)科等領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，其已成為危重監(jiān)護醫(yī)學和呼吸內(nèi)科的重要研究方向[2]。研究表明恰當?shù)淖o理措施能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高無創(chuàng)正壓通氣的臨床療效[3]。本文對臨床早期護理對無創(chuàng)正壓通氣下急性呼吸衰竭患者的療效進行分析，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2014年8月至2015年7月我院收治的68例急性呼吸衰竭患者，根據(jù)患者入院順序分為觀察組32例和對照組36例.觀察組中男性20例，女性12例；年齡為38～76歲，平均(61.25±13.21)歲；病程為5～20個月，平均(12.14±2.21)個月；基礎(chǔ)疾病：冠心病6例，糖尿病7例；高血壓9例。對照組中男性21例，女性15例；年齡為40～78歲，平均(62.01±13.19)歲；病程為6～23個月，平均(12.18±2.18)個月；基礎(chǔ)疾病：冠心病8例，糖尿病9例；高血壓11例。兩組患者性別、年齡、病程一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

納入標準：①患者的臨床診斷均和《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的標準相符[4]；②慢性咳嗽、咳痰在每年中的累計時間為3個月，或持續(xù)時間在2年以上；③經(jīng)肺功能檢查，存在阻塞性通氣功能障礙；④無大量氣道分泌物和無創(chuàng)正壓通氣治療禁忌證者。排除標準：①嚴重意識障礙者；②持續(xù)性血液動力學變化；③嚴重心律失常、肺栓塞、氣胸、肺大泡等；④肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病、支氣管擴張、支氣管哮喘等慢性肺部疾病者?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?，同時獲得我院倫理委員會的批準。

二、觀察方法

所有患者均采用無創(chuàng)正壓通氣治療，呼吸頻率為16～18次/min，最初吸氣末正壓為10～12 cmH2O，呼氣末正壓危2～4 cmH2O，對呼吸機參數(shù)進行逐漸調(diào)整，直至患者的呼吸費力明顯緩解，自覺舒適。對氧流量進行調(diào)節(jié)，直至血氧飽和度為90%～95%，通氣時間為2～18 h/d。與此同時，對患者給予吸痰、氣道霧化、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂等治療。對照組在上述治療基礎(chǔ)上加以常規(guī)護理，包括皮膚、口腔的護理，避免細菌感染以及醫(yī)源性感染；確保營養(yǎng)攝入，主要以易消化、高維生素、高熱量、高蛋白食物為主。

觀察組在無創(chuàng)正壓通氣治療基礎(chǔ)上加以臨床早期護理，包括以下幾個方面： ①心理護理，在患者開展無創(chuàng)正壓通氣治療前，向患者及家屬說明機械通氣治療的原理、重要性及應(yīng)用過程中注意的事項，向患者說明呼吸衰竭疾病的有關(guān)知識，獲得患者及家屬的配合，降低患者的緊張程度，能更好地配合治療和護理；②氣道護理，在對患者行無創(chuàng)正壓通氣治療過程中，確保呼吸道暢通是有效治療的前體。護士應(yīng)協(xié)助患者排痰，幫助患者能掌握有效的咳嗽方式，在有必要的情況下，需借助霧化吸入將痰液排除掉。告訴患者多飲水，幫助患者拍背、翻身；③呼吸機護理，取患者平臥位或坐位，選取合適的面罩，根據(jù)患者額部、鼻根、面頰的凹凸比例對面罩進行相應(yīng)的調(diào)節(jié)，確保面部和鼻面罩能舒適、緊密接觸，防止漏氣。開始無創(chuàng)正壓通氣時，護士應(yīng)指導患者進行人機協(xié)調(diào)，防止人機對抗。確保面罩的松緊度合適。從低壓開始調(diào)整患者的吸氣壓，當患者適應(yīng)后，應(yīng)根據(jù)患者的耐受力逐漸調(diào)整到患者所需的壓力，當患者意識清晰后，間斷使用呼吸機；④營養(yǎng)支持，由于急性呼吸衰竭患者常常伴有肺部感染、免疫力低下、營養(yǎng)不良等，易導致疾病的復發(fā)，因此，應(yīng)給予患者易消化、富含維生素、高熱量、高蛋白的食物，進而增強患者的基礎(chǔ)免疫力。

三、觀察指標

比較兩組患者治療前和治療3 d后動脈血氣指標變化情況，包括動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧分壓(PaO2)、pH值。比較兩組患者治療前和治療3 d后肺功能指標，包括1 s用力呼吸容量/用力肺活量、肺活量、一氧化碳彌散量。比較兩組患者治療前后格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)、急性生理和慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ評分)。

四、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、動脈血氣指標分析

治療前，兩組患者PaCO2、PaO2、pH值比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，患者PaCO2水平較治療前顯著降低(P<0.05)，PaO2、pH值較治療前顯著升高(P<0.05)，和對照相比，觀察組的PaCO2水平較低(P<0.05)，PaO2、pH水平較高(P<0.05)，見表1。

二、肺功指標分析

治療前，兩組患者1 s用力呼吸容量/用力肺活量、肺活量、一氧化碳彌散量水平比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，兩組患者1 s用力呼吸容量/用力肺活量、肺活量、一氧化碳彌散量水平較治療前顯著升高(P<0.05)，和對照組相比，觀察組的1 s用力呼吸容量/用力肺活量、肺活量、一氧化碳彌散量水平較高(P<0.05)，見表2。

三、兩組患者GCS評分、APACHEⅡ評分比較

治療前，觀察組與對照組患者GCS評分(6.34±0.65vs. 6.39±0.68)、APACHEⅡ評分(22.14±2.04vs. 22.16±2.05)比較無顯著差異(P>0.05)，治療后，兩組患者GCS評分(15.32±1.21vs. 12.18±1.02)較治療前顯著升高(P<0.05)、APACHEⅡ評分(16.21±1.32vs. 18.43±1.72)較治療前顯著降低(P<0.05)，與對照組相比，觀察組的GCS評分較高(P<0.05)、APACHEⅡ評分較低(P<0.05)。

四、兩組患者并發(fā)癥分析

對照組中有1例患者伴有刺激性角膜炎，1例患者為壓迫性損傷，2例患者出現(xiàn)口咽干燥，3例患者伴有排痰障礙，4例患者出現(xiàn)腹脹；觀察組中發(fā)生口咽干燥和腹脹的患者分別為1例。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組[6.25%(2/32)比30.56%(11/36)](χ2=7.476，P<0.05)。

討 論

在救治急性呼吸衰竭中最為關(guān)鍵的是減少二氧化碳潴留、增加血氧含量、積極改善通氣[5-7]。近年來，伴隨著無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)的不斷發(fā)展，此技術(shù)已在呼吸衰竭、阻塞性肺疾病等疾病治療中得到廣泛應(yīng)用[8]。無創(chuàng)正壓通氣能輔助患者自主呼吸，對呼氣壓力能發(fā)揮自動調(diào)節(jié)的作用，并且正壓能增強患者的肺泡氧分壓，改善血液氧和，有利于呼吸力量的改善，降低患者內(nèi)源性呼吸末正壓[9-11]。在吸氣的同時對患者實施高氣壓，能增加患者的肺泡通氣量，減少吸氣肌負荷量，進而改善通氣量，實現(xiàn)調(diào)節(jié)呼吸功能的目的。研究顯示，在治療急性呼吸衰竭中采用無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)治療能獲得較好的臨床療效，并且可提高患者生存質(zhì)量[12-15]。

在無創(chuàng)正壓通氣治療中聯(lián)合臨床早期護理更能獲得較好的臨床療效。首先心理護理，在無創(chuàng)正壓通氣中更多的是強調(diào)患者舒適感和主動感，患者或家屬在開展無創(chuàng)正壓通氣下均存在不同程度上的焦慮、抑郁、緊張、恐懼等心理，認為鼻罩遮住口鼻會對呼吸造成妨礙性影響，甚至會有瀕死的氣氛存在[16-18]。除此之外，鼻罩會對咳痰和進食帶來影響，若鼻罩在扣住鼻面部方面太松會導致漏氣，太緊會對鼻面部皮膚帶來損傷?；谏鲜鲆蛩?，需要向患者及家屬介紹病情及無創(chuàng)通氣的必要性，通過合理有效的溝通能降低患者對疾病的恐懼，進而增強患者對治療的依從性。在護理過程中應(yīng)隨時注意觀察患者的病情變化，給予有效的用氧、心理護理及生活護理，對可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥做到隨時觀察和預防，確保患者能盡早康復[12]。在面罩無創(chuàng)正壓通氣中常常會有排痰障礙、口咽干燥、刺激性角膜炎、壓迫性損傷、腹脹等并發(fā)癥，為了降低上述并發(fā)癥的發(fā)生率，最為主要的是正確使用呼吸機面罩，指導患者配合完成治療，并且要求醫(yī)務(wù)人員對患者的病情做到密切觀察，確保氣道暢通，將呼吸道分泌物及時清除掉，加強氣道濕化管理，避免面部壓迫傷的出現(xiàn)[19-20]。

表1 兩組患者動脈血氣指標

表2 兩組患者肺功能指標分析

本文結(jié)果顯示，通過對急性呼吸衰竭患者在無創(chuàng)正壓通氣下予以臨床早期護理后，患者的PaCO2顯著降低，PaO2、pH值明顯升高，1 s用力呼吸容量/用力肺活量、肺活量、一氧化碳彌散量也明顯升高，上述指標的改善效果顯著優(yōu)于單純無創(chuàng)正壓通氣治療者，提示無創(chuàng)正壓通氣下予以臨床早期護理能有效改善患者動脈血氧和肺功能。GCS評分明顯升高、APACHEⅡ評分顯著降低，表明無創(chuàng)正壓通氣下加以臨床早期護理能有效改善患者肺部順應(yīng)性，確?；颊咂诘暮粑鼨C得到充分的休息，臨床療效良好。除此之外，通過對患者予以無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合早期護理后，患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)無創(chuàng)正壓通氣治療者。

總之，在急性呼吸衰竭患者中通過無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合臨床早期護理，能有效改善患者動脈血氧和肺功能，且并發(fā)癥發(fā)生率低。