張 宇 楊 濤 梅 靜 侯東旭 李敏娟 蔡源源

(長沙醫(yī)學院附屬株洲市三三一醫(yī)院甲狀腺、乳腺外科，株洲 412002)

Micooli術式有手術徑路直捷、符合外科醫(yī)師傳統(tǒng)手術習慣、創(chuàng)傷小、出血少、中轉(zhuǎn)開放手術方便等特點[1]，但Miccoli術式采用胸骨切跡上2～3 cm微小切口，實際上相當于全腔鏡手術中的單操作孔，切口能夠容納的器械有限，腔鏡、超聲刀、建腔拉鉤、吸引裝置、腔鏡抓鉗等常使切口擁堵不堪，甚至需要延長切口來完成手術。德國Storz公司Miccoli專用手術器械抽吸剝離子(長19 cm)為金屬材質(zhì)，頭端一面圓鈍，另一面呈匙狀有抽吸孔，中部細長有側(cè)孔，尾端可連接吸引裝置，同時具備抽吸及鈍性分離的功能。我們自2012年開始以抽吸剝離子代替吸引裝置和腔鏡抓鉗，有效改善器械擁堵的狀況。我們將2014年1月～2015年11月Miccoli術式80例甲狀腺良性病變患者按照術前告知、自愿選擇的方式分為觀察組(使用抽吸剝離子，n=40)和對照組(使用腔鏡抓鉗和吸引裝置，n=40)完成Miccoli手術，進行前瞻性對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：術前甲狀腺彩超未發(fā)現(xiàn)強回聲鈣化灶及砂礫樣結節(jié)改變，考慮甲狀腺良性病變，術前檢查無嚴重心、肺、肝、腎疾患，排除生長發(fā)育期的青少年及有重要器官器質(zhì)性功能障礙的老年患者，排除慢性淋巴濾泡性甲狀腺炎和可能為甲狀腺惡性腫瘤者，排除巨大結節(jié)(直徑>5 cm)或彌漫性多發(fā)結節(jié)、Ⅲ度腫大的Graves病。

80例按照術前告知、自愿選擇的方式分為對照組和觀察組各40例。觀察組雙側(cè)病變19例(Graves病8例，結節(jié)性甲狀腺腫11例)，單側(cè)病變21例(甲狀腺腺瘤13例，結節(jié)性甲狀腺腫8例)；對照組雙側(cè)病變17例(Graves病6例，結節(jié)性甲狀腺腫11例)，單側(cè)病變23例(甲狀腺腺瘤12例，結節(jié)性甲狀腺腫11例)。2組性別、年齡、病變范圍、病種、手術范圍無統(tǒng)計學差異，有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較(n=40)

注：A-結節(jié)性甲狀腺腫；B-甲狀腺腺瘤；C-Graves??；D-患側(cè)腺葉部分切除；E-患側(cè)腺葉近全切除；F-雙側(cè)腺葉次全切除

1.2 方法

1.2.1 手術器械 2組均使用德國Storz公司腹腔鏡系統(tǒng)(5 mm 30°硬鏡)，德國Storz公司Miccoli手術器械，美國強生公司5 mm超聲刀頭，懸吊拉鉤，部分甲狀腺常規(guī)手術器械。對照組使用腔鏡抓鉗及腔鏡專用吸引裝置；觀察組使用德國Storz公司生產(chǎn)的抽吸剝離子。

1.2.2 手術方法 2組均由同一手術組完成。全麻，常規(guī)甲狀腺手術體位。胸骨切跡上1 cm處2～3 cm橫切口，頸闊肌后方適當游離皮瓣，切開頸白線，鈍性分離甲狀腺外科被膜，保護皮膚。懸吊拉鉤垂直向上牽引皮瓣建立無氣腔室，置入5 mm腔鏡。2組均采用同樣的原則決定手術切除范圍：腺葉單發(fā)病灶行患側(cè)腺葉部分切除；腺葉多發(fā)病灶行患側(cè)腺葉近全切除(保留Zuckerkandl結節(jié)處少量腺體)；Graves病行雙側(cè)腺葉次全切除。對照組使用腔鏡抓鉗及腔鏡專用吸引裝置，觀察組僅使用抽吸剝離匙輔助超聲刀操作。

1.3 觀察指標

由扶鏡手記錄以下指標：①術中拭鏡次數(shù)，即因能量器械產(chǎn)生的霧氣導致的拭鏡次數(shù)。②切口擁堵次數(shù)，即由于器械擁堵導致操作被迫中止，術者需調(diào)整鏡頭或器械進入角度和疊放順序才能重新繼續(xù)操作的次數(shù)。③手術時間，即切開皮膚至切口縫合完畢的時間。④切口長度，切口縫合完畢后以鋼尺測量。⑤切口牽拉損傷，即術后觀察切口皮瓣存在局部淤青或皮緣磨損。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

80例Miccoli術式均成功完成，觀察組術中冰凍切片發(fā)現(xiàn)1例微小乳頭狀癌，行單側(cè)腺葉全切+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴清掃，未擴大切口，術后病理淋巴結無癌轉(zhuǎn)移。2組均未出現(xiàn)聲嘶、手足抽搐麻木等并發(fā)癥。觀察組術中拭鏡次數(shù)及切口擁堵次數(shù)明顯少于對照組(P<0.05)，手術時間和切口長度均短于對照組(P<0.05)，切口牽拉損傷觀察組2例，對照組8例，觀察組少于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組觀察指標比較(n=40)

3 討論

由于腔鏡抓鉗的力臂較長而Miccoli術式又無trocar固定，故操作反而不如力臂較短的抽吸剝離子容易控制。抽吸剝離子頂端為細小的鈍頭，在游離腺體時只需緊貼甲狀腺固有被膜滑動就能進行鈍性分離操作，而腔鏡抓鉗頂端較為粗大，并不適合進行精細的鈍性游離的操作，為避免出血，不得不更多地使用超聲刀[2]，延長手術時間。對照組術者一手持超聲刀，另一手使用腔鏡抓鉗輔助操作。一旦術野被能量器械的煙霧遮擋或出血則必須更換吸引裝置或由助手將吸引器擠入術野進行抽吸[3]，前者耽誤手術時間，后者則加重切口擁堵；觀察組術者雙手分別使用抽吸剝離子和超聲刀，能量器械產(chǎn)生的煙霧不會頻繁污染鏡頭，在發(fā)生意外出血時，抽吸剝離子可在抽吸清潔術野的同時立刻以鈍頭壓迫出血點，便于超聲刀快速止血，無需更換器械，節(jié)約手術時間，避免術野大面積紅染。觀察組抽吸剝離子大部分時間替代了腔鏡抓鉗和吸引裝置兩種器械，以一代二明顯改善切口擁堵，避免不必要的延長切口，也避免頻繁擦拭鏡頭及更換手術器械耽誤時間。對照組在切口發(fā)生擁堵時，術者往往會首先增加切口拉鉤牽拉力度，從而造成切口皮瓣牽拉損傷[4]。

抽吸剝離子無法抓持標本，因此需要熟練掌握“挑”、“撥”、“頂”、“壓”四字訣?！疤簟笔窍蛏咸羝饦吮荆话氵m用于靠近腺體前方標本的切除；“撥”是向左右撥開分離面以利于超聲刀進行切割；“頂”是向上頂起已經(jīng)游離好下極的標本，暴露標本上極以利于超聲刀進行切割；“壓”往往是在操作面被腺體和其他組織遮擋，需將遮擋部向內(nèi)、外或后方壓迫，顯露操作面，建立臨時操作空間[5]。還需要掌握“兩個配合”，即與拉鉤配合對抗壓迫、交替前進逐漸分離暴露腺體上極外側(cè)面；與超聲刀配合對抗壓迫暴露切割面。

抽吸剝離子無法抓持標本，在初期操作不熟練時標本可能滑開造成困擾；器械較短，對于Miccoli術式行側(cè)頸淋巴清掃時作用不大；抽吸口較小，容易被組織碎片及血凝塊堵塞。因此我們認為以抽吸剝離子完全替代腔鏡抓鉗和吸引器并不可取。術者應根據(jù)術中環(huán)境和即時需要選擇合理的器械更高效地完成手術。

1 石 剛，董 明，任宇鵬，等.改良Miccoli術式與完全內(nèi)鏡術式治療良性甲狀腺結節(jié)的臨床分析.中國普通外科雜志，2014,23(5)：643-646.

2 虞正鑫，楊峻峰，胡 偉，等.Miccoli術式治療甲狀腺良性腫瘤的臨床體會.腹腔鏡外科雜志，2012,17(8)：561-563.

3 吳成亮，陳耿臻，韓 慧.頸部入路與頸外入路腔鏡甲狀腺手術的比較:前瞻性隨機對照研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2014,14(4):320-323.

4 姚 京，劉飛德，戎世捧，等.頸前小切口入路與改良Miccoli腔鏡輔助下甲狀腺手術治療甲狀腺良性腫瘤的臨床研究.中國普外基礎與臨床雜志,2013,20(4):418-422.

5 張 宇，楊 濤，侯東旭，等.改良Miccoli術式與新型開放術式治療Graves病的比較.中國微創(chuàng)外科雜志，2016,16(1)：17-20.