王 靜 李 菊 藺 莉 秦學(xué)偉 李 智

(北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102206)

目前隨著“全面二孩”政策的放開(kāi)，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩已成為產(chǎn)科臨床面臨的突出問(wèn)題。瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩存在子宮破裂、新生兒窒息等風(fēng)險(xiǎn)[1,2]，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后有陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean, TOLAC)意愿的孕婦較少。大量證據(jù)表明再次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血、術(shù)后感染、子宮內(nèi)膜炎等發(fā)生率明顯上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩(vaginal birth after cesarean section, VBAC)對(duì)母兒更為有利[3]。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果好，對(duì)產(chǎn)程和產(chǎn)力影響小，但由于擔(dān)心鎮(zhèn)痛后會(huì)掩蓋子宮破裂的癥狀和體征，影響分娩鎮(zhèn)痛在VBAC中的應(yīng)用。目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少[4,5]。我院已廣泛開(kāi)展椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，并在嚴(yán)格質(zhì)控的情況下對(duì)VBAC實(shí)施。本研究回顧性分析2016年1月～2017年3月我院經(jīng)陰道分娩的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的單胎足月孕婦的資料，其中鎮(zhèn)痛組25例，非鎮(zhèn)痛組43例，探討在VBAC中實(shí)施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的有效性及安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

TOLAC指征參照剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(shí)[6]，共72例。4例陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，其中3例活躍期停滯(2例分娩鎮(zhèn)痛，1例未行分娩鎮(zhèn)痛)，1例引產(chǎn)失敗(未行分娩鎮(zhèn)痛)；68例成功陰道分娩，成功率94.4%，其中鎮(zhèn)痛組25例，非鎮(zhèn)痛組43例，2組均有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，2組年齡、分娩時(shí)BMI、孕周、新生兒體重、本次妊娠合并癥(妊娠期糖尿病和胎膜早破)、距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

鎮(zhèn)痛組：孕檢期間孕婦有分娩鎮(zhèn)痛的意愿，經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估可以陰道分娩，無(wú)椎管內(nèi)阻滯禁忌，無(wú)凝血功能異常、穿刺部位及全身性感染等，孕37周到麻醉科門診進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容、分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證及禁忌證按照分娩鎮(zhèn)痛專家共識(shí)2016版[7]。臨產(chǎn)后入產(chǎn)房，再次提出分娩鎮(zhèn)痛的要求，宮口開(kāi)大1 cm后，由麻醉科大夫向孕婦及家屬交代麻醉風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)，實(shí)施連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛。開(kāi)放靜脈，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)?；颊呷?cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，L2/3或L3/4間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，注入試驗(yàn)劑量(含1∶200 000腎上腺素的1.5%利多卡因)3 ml，觀察3～5 min，排除導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔，注入首劑量0.1%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼10 ml，測(cè)量鎮(zhèn)痛平面維持在T10水平，進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和Bromage運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分，接自控電子鎮(zhèn)痛泵，泵液為1%羅哌卡因10 ml+舒芬太尼50 μg+生理鹽水89 ml，鎮(zhèn)痛泵采用硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia, PCEA)模式，設(shè)置背景量5 ml/h，單次給藥劑量5 ml，總量100 ml。由助產(chǎn)士全程陪伴分娩，并及時(shí)檢查宮口擴(kuò)張情況，至宮口開(kāi)全停藥。

非鎮(zhèn)痛組：孕婦未使用分娩鎮(zhèn)痛。開(kāi)放靜脈，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)觀察和處理產(chǎn)程。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組產(chǎn)程時(shí)間、縮宮素加強(qiáng)宮縮、臨產(chǎn)方式(自然臨產(chǎn)或縮宮素點(diǎn)滴引產(chǎn))、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、子宮破裂、產(chǎn)后尿潴留等指標(biāo)。鎮(zhèn)痛組采用VAS比較鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后30分鐘宮縮時(shí)的疼痛評(píng)分，0分表示無(wú)痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組分娩及新生兒情況

見(jiàn)表2。25例鎮(zhèn)痛組中，10例自然臨產(chǎn)，其中2例(20.0%)分娩鎮(zhèn)痛后繼發(fā)宮縮乏力行縮宮素靜點(diǎn)加強(qiáng)宮縮；15例縮宮素點(diǎn)滴引產(chǎn)。43例非鎮(zhèn)痛組中，27例自然臨產(chǎn)，其中1例(3.7%)繼發(fā)宮縮乏力行縮宮素靜點(diǎn)加強(qiáng)宮縮；16例縮宮素點(diǎn)滴引產(chǎn)。鎮(zhèn)痛組因繼發(fā)宮縮乏力行縮宮素靜點(diǎn)加強(qiáng)宮縮的比例(2/10)高于非鎮(zhèn)痛組(1/27)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher檢驗(yàn)，P=0.172)。鎮(zhèn)痛組第一、二產(chǎn)程時(shí)間略長(zhǎng)于非鎮(zhèn)痛組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組產(chǎn)鉗率、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后尿潴留率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組均未發(fā)生子宮破裂、新生兒窒息。鎮(zhèn)痛組無(wú)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

表2 2組分娩情況比較

2.2 鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛前后VAS評(píng)分比較

鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛時(shí)間(4.95±2.78)h，鎮(zhèn)痛前VAS評(píng)分(8.6±1.0)分，鎮(zhèn)痛后半小時(shí)VAS評(píng)分(2.2±1.0)分，顯著低于鎮(zhèn)痛前(配對(duì)t檢驗(yàn)，t=22.09,P=0.00)。

3 討論

產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中可有劇烈疼痛和恐懼不安，由此引起一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，導(dǎo)致各種機(jī)能和代謝的改變，對(duì)母兒安全有著不利的影響。對(duì)產(chǎn)痛的恐懼也成為瘢痕子宮再次妊娠孕婦不選擇陰道分娩的原因[8]。探討VBAC分娩過(guò)程中分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用成為臨床關(guān)注的問(wèn)題。由于擔(dān)心分娩鎮(zhèn)痛會(huì)影響產(chǎn)程及產(chǎn)力、掩蓋子宮破裂的癥狀和體征，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)椎管內(nèi)麻醉在VBAC中的應(yīng)用仍有一定的爭(zhēng)議。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)指南[8]已明確推薦，在TOLAC中應(yīng)用硬膜外阻滯進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛是安全的。子宮破裂最敏感的臨床變化是胎心監(jiān)護(hù)異常。

我院72例行TOLAC，其中68例經(jīng)陰道分娩，成功率94.4%，無(wú)子宮破裂、新生兒窒息。分娩鎮(zhèn)痛組中自然臨產(chǎn)率40.0%(10/25)，非鎮(zhèn)痛組為62.8%(27/43)，鎮(zhèn)痛組的縮宮素點(diǎn)滴引產(chǎn)率更高，但2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Petersen等[9]的研究表明，引產(chǎn)病人更傾向于行分娩鎮(zhèn)痛；非鎮(zhèn)痛組的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間與鎮(zhèn)痛組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。目前分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程的影響尚無(wú)一致結(jié)論，有人擔(dān)心硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可能導(dǎo)致一過(guò)性子宮收縮力下降，繼而導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)[10]。陳秀斌等[11]報(bào)道83例VBAC的臨床資料，其中椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛組37例，未使用分娩鎮(zhèn)痛組46例，結(jié)果顯示潛伏期開(kāi)始椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛并不延長(zhǎng)第一產(chǎn)程，2組第一、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。潘東軍等[12]的研究顯示，與非分娩鎮(zhèn)痛相比，全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛可縮短第一產(chǎn)程活躍期，分析其縮短產(chǎn)程的機(jī)理，一方面是由于椎管內(nèi)阻滯消除或減輕產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，使兒茶酚胺水平降低，減少兒茶酚胺抑制子宮收縮的作用；另一方面是由于鎮(zhèn)痛后子宮頸、陰道壁、盆底肌肉均有不同程度的放松，使宮頸擴(kuò)張加速，活躍期縮短。但伍紹文等[13]分析143例VBAC的分娩資料，其中37例使用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，106例未使用分娩鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示VBAC分娩鎮(zhèn)痛組的第一、第二及總產(chǎn)程時(shí)間明顯長(zhǎng)于未使用分娩鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程的影響，仍有待于多中心、大樣本量研究。

本研究顯示，與VBAC非分娩鎮(zhèn)痛組相比，分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)鉗率、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后尿潴留率等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，2組均無(wú)子宮破裂及新生兒窒息。Rimaitis等[14]的研究表明，分娩鎮(zhèn)痛并不增加產(chǎn)后出血及器械助產(chǎn)率。關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛對(duì)VBAC母兒結(jié)局的影響，研究文獻(xiàn)很少。伍紹文等[13]的研究顯示分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)后出血的發(fā)生率及產(chǎn)鉗助產(chǎn)率明顯高于未使用分娩鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與我們的研究結(jié)論不一致，分析原因可能與樣本量少有關(guān)，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。分娩鎮(zhèn)痛后發(fā)生產(chǎn)后尿潴留的相關(guān)研究不多，仇春波等[15]的研究顯示分娩鎮(zhèn)痛并不增加產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生率，這與我們的結(jié)論一致，推測(cè)與低濃度羅哌卡因?qū)Ω杏X(jué)神經(jīng)阻滯好，但幾乎無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，即感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯分離有關(guān)，且低濃度羅哌卡因?qū)π呐K毒性較小，對(duì)子宮胎盤血流無(wú)明顯影響，對(duì)母嬰較為安全。本研究2組均無(wú)子宮破裂及新生兒窒息，說(shuō)明剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的安全性，也說(shuō)明分娩鎮(zhèn)痛用于VBAC中安全有效，但因樣本量少，有待擴(kuò)大樣本量深入研究。

本研究的局限性為樣本量較少，僅為單個(gè)醫(yī)院的病例分析，且為回顧性研究。同時(shí)，因VBAC必須得到孕婦及家屬的同意，醫(yī)生也會(huì)根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者提出分娩方式的建議，在研究對(duì)象的選擇上可能造成一定偏倚。盡管如此，本研究仍然在一定程

度上對(duì)VBAC鎮(zhèn)痛與否的相關(guān)結(jié)局進(jìn)行了綜合分析，認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用于VBAC時(shí)母兒并發(fā)癥無(wú)明顯增加，安全有效，值得在有條件的醫(yī)院推廣應(yīng)用。

1 時(shí)春艷,楊慧霞.剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩與子宮破裂的發(fā)生.中華婦產(chǎn)科雜志,2009,44(1):68-70.

2 李 莉,顏建英.瘢痕子宮再次妊娠致子宮破裂危險(xiǎn)因素的臨床研究.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2014,23(2):158-160.

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11 陳秀斌,周 健,單震麗,等.低濃度羅哌卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩中的應(yīng)用.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2014，23(10):804-806.

12 潘東軍,李春暉,王宏宇,等.全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛安全性和有效性研究.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2015,36(4):330-333.

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