馬同勝 劉豐麗 曾戰(zhàn)東 張建軍 黃廣鋒 張 寧

(江蘇省徐州市兒童醫(yī)院新生兒外科，徐州 221000)

30%新生兒期腹股溝斜疝發(fā)生嵌頓[1]。腹腔鏡治療嬰幼兒嵌頓性腹股溝斜疝已有較多報道。新生兒腹腔容積小，對麻醉的耐受性差，腹腔鏡治療新生兒嵌頓性腹股溝斜疝的報道尚少，目前多采用開放手術(shù)。我院2012年3月～2016年11月收治新生兒嵌頓性腹股溝斜疝86例，除6例因腸梗阻嚴(yán)重、2例合并復(fù)雜性心臟病外，其余78例中，38例采用腹腔鏡手術(shù)，40例采用傳統(tǒng)開放手術(shù)，現(xiàn)將2組進(jìn)行回顧性比較，以探討腹腔鏡治療新生兒嵌頓性腹股溝斜疝的臨床療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤28天；嵌頓時間<24 h；X線提示無明顯腸脹氣。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺疾患；并發(fā)嚴(yán)重腹脹、腸梗阻癥狀或血便；伴有感染性休克癥狀。

由家屬選擇行腹腔鏡或開腹手術(shù)，其中38例采用腹腔鏡手術(shù)，40例采用傳統(tǒng)開放手術(shù)，均為急診手術(shù)。2組一般資料比較見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡組采用臍下緣弧形切口，直視下置入5 mm trocar，建立CO2氣腹，流量2 L/min，壓力8 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)。腹腔鏡監(jiān)視下于左側(cè)腹直肌外緣平臍置入3 mm trocar。先在腹腔鏡監(jiān)視下手法復(fù)位。使用無損傷腸鉗檢查疝入腸管情況及對側(cè)內(nèi)環(huán)口閉合情況。如無腸壞死，則在腹腔鏡下用硬膜外穿刺針縫扎內(nèi)環(huán)口周邊腹膜[2]；如存在腸壞死，則擴(kuò)大臍緣切口，拖出壞死腸管行腸切除腸吻合術(shù)，再在腹腔鏡下用硬膜外穿刺針縫扎內(nèi)環(huán)口周邊腹膜。如存在對側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉合，則同時縫合。

開放組取患側(cè)下腹部腹橫紋切口，暴露腹股溝管前壁，切開腹外斜肌腱膜及部分腹內(nèi)斜肌，松解外環(huán)口，切開疝囊，確認(rèn)疝內(nèi)容物無壞死，將其回納入腹腔，行疝囊高位結(jié)扎術(shù)[3]。如存在腸壞死，則行腸切除腸吻合術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組術(shù)中血?dú)夥治?、心率以及手術(shù)時間、住院時間。腹腔鏡組在CO2氣腹結(jié)束前、開放組于縫合切口前抽血查血?dú)夥治霾⒂涗浶穆?。術(shù)后3、6、12個月復(fù)查，體檢及彩超檢查了解疝復(fù)發(fā)情況、睪丸(卵巢)發(fā)育情況，如體檢不可觸及睪丸且彩超提示未探及睪丸形態(tài)和睪丸組織，則診斷繼發(fā)性睪丸萎縮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

見表2。2組術(shù)中血?dú)夥治鰌H值、動脈氧分壓(PaCO2)及心率均在正常值范圍，且2組間差異無顯著性(P>0.05)。2組手術(shù)均順利完成。疝內(nèi)容物腹腔鏡組27例為小腸，5例為回盲部，1例為乙狀結(jié)腸，5例為卵巢；開放組29例為小腸，5例為回盲部，6例為卵巢。2組均無腸壞死。腹腔鏡組52.6%(20/38)存在對側(cè)隱匿性腹股溝斜疝，同時腹腔鏡下行對側(cè)內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)。腹腔鏡組手術(shù)時間、住院時間均短于開放組(P<0.05)。2組隨訪6～12個月，陰囊血腫、疝復(fù)發(fā)、睪丸萎縮率差異無顯著性(P>0.05)。陰囊血腫腹腔鏡組4例(占男性患兒12.9%)，開放組9例(占男性患兒28.1%)，術(shù)后3個月隨訪均消失；睪丸萎縮腹腔鏡組2例(占男性患兒6.5%)，開放組4例(占男性患兒12.5%)，均為術(shù)后3個月隨訪時發(fā)現(xiàn)，4例于術(shù)后4個月、1例于術(shù)后6個月行萎縮睪丸切除術(shù)，1例家長拒絕再次手術(shù)；2組均無卵巢萎縮；開放組2例(5%)術(shù)后2、4個月同側(cè)疝復(fù)發(fā)，5例(12.5%)術(shù)后1～6個月出現(xiàn)對側(cè)疝，均再次手術(shù)，腹腔鏡組無疝復(fù)發(fā)。

表2 2組觀察指標(biāo)的比較

*Fisher檢驗(yàn)

3 討論

新生兒由于腸系膜及精索血管較細(xì)，容易在疝嵌頓后發(fā)生腸管或睪丸缺血壞死。動物實(shí)驗(yàn)表明睪丸缺血12 h即可發(fā)生不可逆性病變[4]。王敏等[5]報道嬰兒嵌頓性腹股溝斜疝傳統(tǒng)手術(shù)治療后睪丸萎縮發(fā)生率14.3%(2/14)。新生兒嵌頓性腹股溝斜疝并發(fā)睪丸繼發(fā)性壞死萎縮，除與新生兒期精索血管較細(xì)、側(cè)支循環(huán)差、嵌頓后容易發(fā)生睪丸缺血有關(guān)外，傳統(tǒng)開放手術(shù)需將精索血管自疝囊壁剝離，進(jìn)一步損傷血管也是因素之一。由于腸壁薄，手法復(fù)位易造成再次損傷，新生兒腹股溝斜疝一旦發(fā)生嵌頓均采用手術(shù)治療。隨著麻醉技術(shù)和手術(shù)器械的進(jìn)步，腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于嬰幼兒嵌頓性腹股溝斜疝的治療[6]。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：①腹腔鏡下硬膜外穿刺針縫扎內(nèi)環(huán)口視野清晰，避免傳統(tǒng)手術(shù)由于疝囊薄容易破裂且不易發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)率高的可能性。本研究2組隨訪6～12個月，傳統(tǒng)組同側(cè)疝復(fù)發(fā)率為5%(2/40)，均發(fā)生在術(shù)后6個月內(nèi)，腹腔鏡組無一例復(fù)發(fā)。②腔鏡下內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎不需大面積剝離精索血管與疝囊，避免精索血管進(jìn)一步損傷。本研究腹腔鏡組男性患兒睪丸萎縮率為6.5%(2/31)，傳統(tǒng)組為12.5%(4/32)。③腹腔鏡手術(shù)可發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝，并同時給予治療，避免開放手術(shù)不能探查對側(cè)的問題。Esposito等[7]報道嬰兒中約50%的單側(cè)腹股溝斜疝存在對側(cè)隱匿性疝，傳統(tǒng)手術(shù)方法治療單側(cè)腹股溝斜疝的患兒有5%～20%因?qū)?cè)腹股溝斜疝需要二次手術(shù)。本研究中腹腔鏡組對側(cè)隱匿性腹股溝斜疝的發(fā)生率為52.6%(20/38)，均同期手術(shù)，隨訪6～12個月無復(fù)發(fā)，傳統(tǒng)手術(shù)組中12.5%(5/40)因?qū)?cè)腹股溝斜疝再次手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)的缺點(diǎn)是：①手術(shù)醫(yī)生需要有大齡兒童的腹腔鏡腹股溝斜疝修補(bǔ)經(jīng)驗(yàn)；②無法探查睪丸血運(yùn)情況。我們對于新生兒嵌頓性腹股溝斜疝的睪丸處理原則是先保留，臨床隨訪觀察3～6個月，如發(fā)生萎縮再行手術(shù)切除。CO2氣腹是影響新生兒期腹腔鏡手術(shù)開展的因素之一。由于麻醉技術(shù)的進(jìn)步，新生兒先天性膈疝、十二指腸梗阻均已使用腔鏡治療，與傳統(tǒng)方法相比，并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥增加[8，9]。本研究2組術(shù)中血?dú)夥治黾靶穆示谡７秶?/p>

綜上所述，腹腔鏡治療新生兒嵌頓性腹股溝斜疝具有手術(shù)時間及住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、能夠探查對側(cè)隱匿性腹股溝斜疝并同時治療的優(yōu)點(diǎn)。

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