郭美珍+鐘秋生
摘 要:隨著醫(yī)療改革的發(fā)展,RBRVS和DRGs方法在我國公立醫(yī)院中得到廣泛運用,RBRVS主要是根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費用;,DRGs則在考慮疾病復(fù)雜性和嚴重性的同時,兼顧醫(yī)療服務(wù)需要與資源的使用,提供了建立醫(yī)護人員勞動價值的薪酬分配方案的重要理論參考依據(jù)。基于RBRVS和DRGs方法的評價模式,分析兩者異同點,從不同側(cè)面反映學(xué)科發(fā)展態(tài)勢,敦促公立醫(yī)院的管理從粗放式向精細化模式轉(zhuǎn)變。
關(guān)鍵詞:RBRVS DRGs 醫(yī)院精細化管理 質(zhì)量控制
中圖分類號:F233
文獻標識碼:A
文章編號:1004-4914(2017)11-239-02
近年來,隨著醫(yī)療改革的發(fā)展,RBRVS和DRGs方法在我國公立醫(yī)院中得到廣泛運用,RBRVS根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費用;DRGs則在考慮疾病復(fù)雜性和嚴重性的同時,兼顧醫(yī)療服務(wù)需要與資源的使用。現(xiàn)就對RBRVS與DRGs方法的評價模式,分析兩者差異。
一、RBRVS和DRGs方法相同點概述
兩者均是一種老年醫(yī)療保險支付的定價工具,均源于美國,在績效管理中RBRVS和DRGs方法可較好地應(yīng)用于財務(wù)管理和臨床診療。一般認為,從行為領(lǐng)域劃分評估技術(shù)或績效管理,橫向分為臨床診療、財務(wù)管理和人力資源管理3個方面,縱向分為結(jié)構(gòu)、進程和結(jié)果3層次?譹?訛,而兩者均可覆蓋財務(wù)管理和臨床診療兩領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)、進程和結(jié)果,還可用于醫(yī)院、科室和個人的績效管理評價?譺?訛。此外,兩者均是第三方付費制度和方法,世界上許多國家和地區(qū)應(yīng)用RBRVS和DRGs方法用于費用支付,對全世界醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生重大而深遠影響?譻?訛。
二、RBRVS和DRGs方法不同點概述
RBRVS即Resource-based relative value scale的縮寫,中文譯為基于資源的相對價值尺度。RBRVS賦予醫(yī)生每個操作程序一個相對價值(Relative Value Unit ,RVU),RVU的判定是根據(jù)每一項操作的資源成本決定,三個獨立的因素決定成本:一是醫(yī)生的勞務(wù)相對點數(shù)(Work RVU),這部分為工作負荷(以項目工作時間而定),教育訓(xùn)練(又有技能、體力勞動和腦力勞動和判斷之分)和執(zhí)業(yè)風(fēng)險(與病人醫(yī)源性風(fēng)險有關(guān)的心理壓力);二是執(zhí)業(yè)成本系數(shù)(Practice RVU),這部分又分成器械類點數(shù)和非器械點數(shù);三為職業(yè)風(fēng)險系數(shù)(PLI,Professional Libility Insurance R V U)?譼?訛。RBRV具體公式表述為RBRV=(1+不同??频南鄬︶t(yī)療成本指數(shù))(1+專科訓(xùn)練成本的年金指數(shù))(醫(yī)生勞動投入總量),此評估體系的主要為衡量出不同醫(yī)療項目的相對資源投入量,反映出醫(yī)生的技術(shù)含量、勞動強度和風(fēng)險的勞動價值系數(shù),可作為學(xué)科中有關(guān)醫(yī)療服務(wù)能力的評價依據(jù)。RBRVS作為一個比較公平、多維度評價醫(yī)務(wù)人員工作量的工具,近年來,國內(nèi)借鑒RBRVS理念應(yīng)用于醫(yī)院內(nèi)部的績效管理,評價科室和個人的工作量,取得一定成效。國內(nèi)學(xué)者早在1992年就對此評價工具高度關(guān)注?譽?訛。RBRVS在建立時,既考慮到跨專業(yè)工作量的可比性,又考慮了同專業(yè)之間工作量的可比性,被證明是較好的醫(yī)務(wù)人員工作量評價工具和方法?譾?訛。一般認為,RBRVS適應(yīng)評價范圍為醫(yī)護人員、醫(yī)技人員的工作理績效,不適于行政后勤人員和質(zhì)量績效評價。
按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRGs),是指依據(jù)患者的治療方法的復(fù)雜程度和疾病嚴重度以及醫(yī)療資源的消耗程度等多個因素,把住院患者分為若干組數(shù)。DRGs研究成果于上世紀70年代末期開始試點用于支付醫(yī)院費用,對不同科室的出院病例進行分類,其定價依據(jù)是同一類別的病例組合在不同醫(yī)院出現(xiàn)有類似的醫(yī)療成本和住院時間,即對醫(yī)療服務(wù)進行標準化,比較不同醫(yī)院的成本水平或費用支付,可用于醫(yī)院的服務(wù)能力、效率和質(zhì)量水平。主要適用于醫(yī)院評價,特別是醫(yī)療機構(gòu)的住院部門,可用于有床位的臨床科室工作量的評價,還可獨立評價醫(yī)生的工作量,但不能用于醫(yī)技部門工作量的評價,DRGs也不適合用于門診或診所。DRGs是一種病例組合系統(tǒng),既可考慮疾病嚴重和復(fù)雜性也考慮醫(yī)療資源的使用強度和醫(yī)療需要,在進行病種風(fēng)險評價時,需要多專業(yè)人員共同參加,如計算機工程師、統(tǒng)計專家以及其他不同專業(yè)與不同科室的臨床醫(yī)生,設(shè)置不同的操作編碼(ICD-9)以對應(yīng)不同治療方式,不同疾病類型的設(shè)置也可有不同診斷編碼(ICD-10),然后再依據(jù)個體特征如年齡分段、體重、伴隨癥狀、并發(fā)癥等差異信息進行病種分類,可進行成本核算,促進醫(yī)院服務(wù)能力標準提升,也可對病種成本核算提供依據(jù),從而更客觀和更準確地評價醫(yī)務(wù)人員價值。DRGs具體方法為依據(jù)分組數(shù)據(jù),計算出各組權(quán)重、組數(shù)、病例混合指數(shù)(Case Mix Index,CMI)、費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、中低風(fēng)險組病死率。在能力維度評價方面,指標有DRGs組數(shù)、總權(quán)重數(shù)和CMI值,評價的內(nèi)容分別是病種廣度、住院服務(wù)總產(chǎn)出和出院患者的疾病難度水平;在效率維度評價方面,指標有費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù),評價的內(nèi)容分別是治療同類疾病消耗的費用和時間;以中低風(fēng)險組病死率作為質(zhì)量維度評價,評價的內(nèi)容質(zhì)量管理水平。當(dāng)然,DRGs需要使用分組器分組,因此既對信息系統(tǒng)要求較高,也對醫(yī)生配合編碼的要求高?譿?訛。
三、結(jié)語
公立醫(yī)院績效通常是以經(jīng)濟收入為主導(dǎo)的方式進行全成本核算。全成本核算方式曾經(jīng)在激勵醫(yī)院員工中起到重要作用,隨著醫(yī)療改革的發(fā)展,其局限性也日益顯現(xiàn),難以適應(yīng)醫(yī)療改革的需要,許多醫(yī)院在全成本核算方式下的分配過程中,出現(xiàn)許多問題。
首先,在醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)和風(fēng)險上難以體現(xiàn)差異。對不同的醫(yī)療服務(wù)項目給予相同的分配系數(shù),在全成本核算績效分配方式下,不同醫(yī)療項目間的差異只體現(xiàn)在收費價格水平上。但政府物價主管部門制定我國非盈利性醫(yī)院收費項目標準,醫(yī)院無定價說話權(quán),物價部門在定價過程中,雖然也考慮到了醫(yī)療行業(yè)的特殊服務(wù)成本,但難以較準確地反映多種醫(yī)療服務(wù)項目的資源投入情況和消耗狀況。造成無法全面反映因醫(yī)療服務(wù)不同的風(fēng)險因素和所需的技術(shù)含量,勢必導(dǎo)致醫(yī)生喜歡多做風(fēng)險小且技術(shù)含量又低的醫(yī)療項目,嚴重阻礙醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。
其次,難以反映實際工作和服務(wù)量。雖然醫(yī)護人員都以病人為中心,但醫(yī)生以診治疾病為主,護士以護理為主,中心點不同,醫(yī)、護工作性質(zhì)不同,然而若按全成本核算績效分配,常以經(jīng)濟收入為主導(dǎo),以科室為單位,將醫(yī)護人員一起合并進行核算。醫(yī)護人員的工作成果全都反映在科室的總收入上,這種僅憑收入作為全成本核算績效分配方式難于反映醫(yī)生和護士各自的工作量和服務(wù)量的差異。
第三,每個科室的不(下轉(zhuǎn)第241頁)(上接第239頁)可控成本多。在全成本核算績效分配過程中,成本有固定成本和變動成本之分,變動成本隨著工作量的變化而變化,科室具有較強的控制權(quán)。但有些成本科室難以控制,如人員工資、醫(yī)療設(shè)備和房屋折舊,這部分成本的總額也難以隨工作量的變化而變化,是科室難以改變的。將這種科室可控能力差的成本作為績效分配的因素不合理,科室意見很大,打擊科室的工作積極性。
醫(yī)院發(fā)展的核心戰(zhàn)略常體現(xiàn)在學(xué)科水平的提高和服務(wù)患者能力的提升。既往的學(xué)科評估體系中對學(xué)科建設(shè)的指標較多,在醫(yī)療技術(shù)方面有診治指南、臨床新項目、新技術(shù)、學(xué)科發(fā)展方向、疑難危重病人占比、代表性技術(shù)等?讀?訛。
以上有些指標反映片面,有的指標實時監(jiān)測難度大,采集困難,且不同學(xué)科間因?qū)?铺匦圆煌y以進行比較。醫(yī)院利用現(xiàn)代計算機信息技術(shù),整合財務(wù)流和業(yè)務(wù)流等信息資源,實現(xiàn)新興績效管理轉(zhuǎn)變,通過構(gòu)筑多層次、多維度的績效考核體系,達到精細化經(jīng)濟核算,展開成本效益分析,提高工作質(zhì)量,基于RBRVS 和DRGs方法的評價模式,RBRVS為醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值定價系統(tǒng),DRGs兼顧醫(yī)療需要與資源的使用強度,既考慮疾病嚴重性,也涉及到疾病的復(fù)雜性,從不同側(cè)面反映學(xué)科發(fā)展的態(tài)勢,為建立醫(yī)護人員的薪酬分配方案提供了極其重要參考理論依據(jù),敦促公立醫(yī)院從粗放式管理向精細化管理模式轉(zhuǎn)變。
注釋:
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(作者單位:東莞市第三人民醫(yī)院 廣東東莞 523326,通訊作者:鐘秋生)
(責(zé)編:若佳)