孫兆樓

癌癥惡液質(zhì)是一組癥候群，臨床表現(xiàn)為以肌肉組織和脂肪組織減少為主的體重減輕[1]，這種減少不能以傳統(tǒng)營養(yǎng)支持扭轉(zhuǎn)，往往會進(jìn)一步導(dǎo)致機體器官功能障礙[2]?；加袗阂嘿|(zhì)的癌癥患者，對放化療反應(yīng)低、生存質(zhì)量差、生存期短[3]。目前，治療癌癥惡液質(zhì)藥物包括沙利度胺、EPA、環(huán)氧化酶2抑制劑等，但單藥療效有限。本研究使用醋酸甲地孕酮聯(lián)合沙利度胺治療晚期癌癥惡液質(zhì)，觀察其改善效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2017年1月我院收治的晚期癌癥惡液質(zhì)患者60例作為研究對象。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組男性16例，女性14例；年齡42～77歲，平均年齡(62.13±9.21)歲；肺癌11例，胃癌8例，肝癌6例，乳腺癌5例。觀察組男性15例，女性15例；年齡43～79歲，平均年齡(63.01±9.77)歲；肺癌13例，胃癌7例，肝癌5例，乳腺癌5例。2組在性別、年齡、病種方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①有明確的病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷，確認(rèn)為惡性癌癥晚期；②符合Fearon[4]惡液質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)：排除單純性絕食，6個月內(nèi)體質(zhì)量減少超過5%，或身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<20 kg/m2者體質(zhì)量減少超過2%，或符合肌肉減少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(四肢骨骼肌指數(shù)男性<7.26 kg/m2，女性<5.45 kg/m2)者體質(zhì)量減少超過2%；③治療依從性較高；④預(yù)計生存期>2個月；⑤簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不能耐受本治療；②合并心、腦、肝、腎等嚴(yán)重疾病，或有精神病病史；③因多種因素體質(zhì)量估計準(zhǔn)確性差。

1.4 方法

對照組給予醋酸甲地孕酮分散片160 mg/次，1次/天，口服，并采取一般的對癥治療及營養(yǎng)支持。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用沙利度胺50 mg/次，2次/天，口服。2組均4周為1個療程，1個療程結(jié)束后對各項指標(biāo)進(jìn)行評價。

1.5 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 KPS功能狀態(tài)評分 根據(jù)KPS功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)，0～100分代表死亡～正常、無癥狀和體征，得分越高，健康狀況越好。于治療前后對患者進(jìn)行評定，治療后較治療前KPS評分提高≥20分為顯效，10分≤KPS評分提高<20分為有效，KPS評分提高<10分為無效[5]。

1.5.2 進(jìn)食量 按照QOL評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，級別由低到高分為幾乎不能進(jìn)食、食量小于正常食量1/2、食量等于正常食量1/2、食量略少、食量正常5個級別。于治療前后對患者進(jìn)行評定，治療后評分級別增加1個或1個以上為有效，不變或降低為無效[6]。

1.5.3 體質(zhì)量 于治療前后測定患者體質(zhì)量，治療后較治療前體質(zhì)量增加≥5%為有效，體質(zhì)量增加<5%為無效。

1.5.4 相關(guān)生化指標(biāo)及免疫功能指標(biāo) 于治療前后清晨空腹采集外周靜脈血5 ml，檢測血紅蛋白、白蛋白、白細(xì)胞介素(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)的濃度及T細(xì)胞亞群，觀察各指標(biāo)的變化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組KPS功能狀態(tài)評分改善情況比較

觀察組KPS功能狀態(tài)評分改善有效率(80.00%)明顯優(yōu)于對照組(56.67%)，2組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.861，P=0.042)。見表1。

表1 2組KPS功能狀態(tài)評分改善情況比較(例,%)

2.2 2組進(jìn)食量及體質(zhì)量改善比較

觀察組進(jìn)食量及體質(zhì)量改善明顯優(yōu)于對照組，2組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組進(jìn)食量及體質(zhì)量改善比較(例，%)

注：t、P為組內(nèi)治療前后比較，T’、P’為治療后組間比較。

2.3 2組相關(guān)生化指標(biāo)比較

2組治療前相關(guān)生化指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后對照組及觀察組血紅蛋白、白蛋白水平升高，TNF-α、IL-6水平降低，2組組內(nèi)及組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組相關(guān)生化指標(biāo)比較

注：t、P為組內(nèi)治療前后比較，T’、P’為治療后組間比較。

2.4 2組免疫功能指標(biāo)比較

2組治療前免疫功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后對照組及觀察組CD3+，CD4+，CD4+/CD8+水平提高，CD8+水平降低，2組組內(nèi)及組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組免疫功能指標(biāo)比較

注：t、P為組內(nèi)治療前后比較；T’、P’為治療后組間比較。

3 討論

惡液質(zhì)是癌癥患者常見的并發(fā)癥之一。大約80%晚期癌癥患者合并惡液質(zhì)，其臨床表現(xiàn)為食欲減退、貧血、肌肉萎縮、胰島素抵抗、全身多臟器衰竭等等，直接影響放化療的治療效果，降低生活質(zhì)量，影響預(yù)后，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[7]。

惡液質(zhì)確切的產(chǎn)生機制仍未清楚，一般認(rèn)為與三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，TNF-α、IL-1、IL-6、白血病抑制因子(LIF)等多種細(xì)胞因子有密切關(guān)系[8]。其中，TNF-α可直接作用于脂肪組織，抑制脂肪細(xì)胞的分化及脂肪合成，促進(jìn)脂肪降解，還可通過NF-κB信號通路促進(jìn)肌肉降解[9]。IL-6由TNF-α誘導(dǎo)產(chǎn)生，可激活肝急相蛋白反應(yīng)[10]，使骨骼肌蛋白分解加速，協(xié)調(diào)TNF-α在癌癥惡液質(zhì)發(fā)生過程中的作用。

醋酸甲地孕酮是孕激素合成衍生物，能增加食欲、體質(zhì)量，增加患者對化療的耐受力，其機制可能是誘導(dǎo)下丘腦產(chǎn)生神經(jīng)肽，從而刺激食欲，調(diào)節(jié)飽食中樞，減少神經(jīng)沖動的發(fā)放；促進(jìn)體內(nèi)脂肪細(xì)胞分化，誘導(dǎo)脂肪的合成；促進(jìn)蛋白質(zhì)同化作用，提高能量的攝取效率[11]。同時對于TNF-α、IL-6等細(xì)胞因子活性具有抑制作用。沙利度胺可抑制TNF-α的表達(dá)，從而降低IL-6水平，通過抑制NF-κB途徑下調(diào)COX-2水平，對血管生成也有抑制作用[12]，抗腫瘤活性較強，同時能有效減少惡液質(zhì)患者惡心、失眠癥狀的發(fā)生，增加食欲，提高體重。因此具有抗腫瘤和改善食欲的雙重作用[13]。

目前，大部分研究表明藥物的聯(lián)合使用能顯著增加抗惡液質(zhì)的療效。EPA與塞來昔布聯(lián)用可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增加體重，增強肌肉力量[14]，EPA聯(lián)合醋酸甲地孕酮可提高患者總蛋白、白蛋白的水平，增加體質(zhì)量[15]。塞來昔布、醋酸甲地孕酮和左卡尼丁三藥聯(lián)合使用在瘦組織群和一般指標(biāo)上收益明顯，安全性良好[16]。

本研究采取醋酸甲地孕酮聯(lián)合沙利度胺的方案治療晚期癌癥惡液質(zhì)，結(jié)果表明，相比于單用醋酸甲地孕酮，兩者聯(lián)合使用能更明顯地增進(jìn)患者食欲，提高體質(zhì)量，改善KPS評分、相關(guān)生化指標(biāo)、T淋巴細(xì)胞亞群水平(P<0.05)。綜上所述，醋酸甲地孕酮與沙利度胺聯(lián)合使用能有效提高晚期癌癥惡液質(zhì)患者的生活質(zhì)量，增強免疫功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

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