劉 羽 向莉娟 周德偉

宮頸癌術(shù)前分期決定著下一步治療方案的制定，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)(FIGO)提出的分期標(biāo)準(zhǔn)主要是通過(guò)觸診、陰道鏡、宮腔鏡或X線檢查進(jìn)行分期，缺點(diǎn)是主觀性較強(qiáng)，且往往不能準(zhǔn)確判斷宮旁浸潤(rùn)的范圍和深度，尤其是沒(méi)有考慮到淋巴結(jié)因素，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與宮頸癌的術(shù)前診斷、分期、治療及預(yù)后緊密相關(guān)[1]。除FIGO分期外，影像學(xué)分期受到關(guān)注。近年隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的飛速發(fā)展，CT技術(shù)對(duì)宮頸癌的術(shù)前診斷越來(lái)越成熟，特別是多層螺旋CT的密度分辨率和多平面重組后處理技術(shù)更為優(yōu)化，對(duì)宮旁浸潤(rùn)、盆壁侵犯、局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確判斷已非難事。本研究將128層螺旋CT用于宮頸癌的術(shù)前分期，并與FIGO分期和手術(shù)病理分期作對(duì)照，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月至2017年3月100例因腹痛、陰道分泌物增加、陰道不規(guī)則流血而入我院接受診治的女性患者，婦科檢查可見(jiàn)宮頸不同程度的增大、有硬質(zhì)菜花狀贅生物，均有明確的手術(shù)病理學(xué)診斷，排除合并其他原發(fā)腫瘤，臨床分期晚、無(wú)手術(shù)指征以及臨床資料不完整的患者?；颊吣挲g42～63歲，平均(45.1±7.9)歲。

1.2 儀器與檢查方法

GE OptimaCT 660功能型128層螺旋CT掃描設(shè)備，掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流150～200 mA，層厚0.625 mm。檢查前在陰道內(nèi)放置陰道栓，以使陰道壁形態(tài)更清晰，從而方便判斷有無(wú)陰道侵犯由恥骨聯(lián)合開(kāi)始向?qū)m體掃描，一次屏氣完成掃描，以避免呼吸偽影影響圖像質(zhì)量，必要時(shí)可行全腹掃描。均進(jìn)行增強(qiáng)掃描，用雙筒高壓注射器經(jīng)右側(cè)肘前靜脈注射非離子造影劑碘海醇(江蘇晨牌藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084434)2 ml/kg，速率4.0～5.0 ml/s，延遲1 min進(jìn)行掃描。將增強(qiáng)掃描圖像傳輸至syngoMMWP工作站，進(jìn)行多平面重建。由2名高資歷影像科醫(yī)師在對(duì)FIGO分期結(jié)果不知情的情況下進(jìn)行閱片，對(duì)CT分期作出判斷。術(shù)后根據(jù)2006年國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)(UICC)制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)病理分期。以手術(shù)病理分期為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)術(shù)前CT分期和FIGO分期的準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理本組數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與手術(shù)病理分期對(duì)照，F(xiàn)IGO分期的準(zhǔn)確率為64.0%(64/100)，CT分期的準(zhǔn)確率為80.0%(80/100)，CT分期的準(zhǔn)確率明顯高于FIGO分期(χ2=6.349，P=0.011)。

FIGO分期中，Ⅰa期檢出11例，5例未檢出，5例高估為Ⅰb期；Ⅰb期檢出16例，4例未檢出，3例高估為Ⅱa期；Ⅱa期檢出21例，6例低估為Ⅰb期，5例高估為Ⅱb期；Ⅱb期16例，4例高估為Ⅲa期，Ⅲa 4例低估為Ⅱb期。所有宮頸腫塊直徑均>35 mm，內(nèi)部呈片狀低密度區(qū)或點(diǎn)狀氣體密度影，增強(qiáng)掃描腫瘤的強(qiáng)化程度比殘損宮頸組織弱，尤其是腫瘤中心壞死或潰瘍區(qū)幾乎無(wú)強(qiáng)化。CT分期中，Ⅰa期檢出13例，3例未檢出，3例高估為Ⅰb期；Ⅰb期檢出20例，5例未檢出，1例低估為Ⅰa期；Ⅱa期檢出22例，5例高估為Ⅱb期；Ⅱb期檢出21例，3例高估為Ⅲa期；Ⅲa期4例，均正確分期。17例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為盆腔淋巴結(jié)>15 mm，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)>10 mm，且腫大的淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則，中央有更低密度區(qū)，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化[2]，后均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討論

FIGO為單純臨床診斷，由于僅僅是對(duì)病理表象進(jìn)行分析，難以明確腫瘤的大小、浸潤(rùn)深度及盆腔是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以準(zhǔn)確性較低，若要作出準(zhǔn)確判斷，一般需要醫(yī)生具有高超的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IGO對(duì)宮頸癌Ⅰa期～Ⅱa期的檢出率為54.7%，而對(duì)Ⅱb期及以上的檢出率更是低至21%[3]。本研究顯示，F(xiàn)IGO對(duì)宮頸癌分期總的準(zhǔn)確率只有64.0%，亦證實(shí)處于較低水平。

128層螺旋CT連續(xù)快速容積掃描結(jié)合增強(qiáng)掃描大大提高了病灶的增強(qiáng)效果，能夠準(zhǔn)確判斷腫瘤的生長(zhǎng)特征及侵犯情況，通過(guò)多平面重建技術(shù)能夠提供更多的診斷信息。報(bào)道顯示，多層螺旋CT對(duì)宮頸腫塊特征的顯示有時(shí)可與MRI相當(dāng)，對(duì)Ⅱb期以上的準(zhǔn)確性接近MRI[4]。本研究顯示，CT分期總的準(zhǔn)確率達(dá)到80.0%，與邱書(shū)珺等[5]研究相近，明顯高于FIGO分期。宮頸癌的CT征象具有一定的特異性，CT主要通過(guò)病灶體積、宮旁侵犯、陰道侵犯來(lái)對(duì)分期作出判斷[6]。Ⅰa、Ⅰb期易漏診，可能與CT對(duì)早期宮頸癌的顯示能力欠佳有關(guān)，早期宮頸癌多呈等密度，雖然有多平面重建技術(shù)，但主要征象仍是子宮頸增粗，對(duì)于體積較大的腫瘤則能比較輕易地顯示。CT能夠判斷宮旁侵犯，越晚期越容易診斷。宮旁侵犯能夠鑒別Ⅱa期、Ⅱb期，Ⅱb期一般已不建議手術(shù)，而是采用放療。當(dāng)侵犯陰道近端1/3，無(wú)宮旁浸潤(rùn)則提示為Ⅱa期，有宮旁浸潤(rùn)則提示為Ⅱb期，而已侵犯陰道下 1/ 3，尚未到達(dá)盆壁則提示為Ⅲa期[7]。本研究中CT未能對(duì)宮頸癌的分期作出完全正確的判斷，主要是對(duì)腫瘤分期的高估，Ⅱa期易高估為Ⅱb期，考慮為鑒別有無(wú)宮旁浸潤(rùn)對(duì)正確分期十分關(guān)鍵，但宮旁浸潤(rùn)缺乏特異性，如宮旁組織炎癥或子宮內(nèi)膜異位癥結(jié)節(jié)的存在均會(huì)影響對(duì)宮旁浸潤(rùn)的判斷[8]，帶來(lái)的假陽(yáng)性可能導(dǎo)致CT過(guò)度分期。報(bào)道顯示，CT對(duì)宮旁腫瘤浸潤(rùn)的誤判可能達(dá)到42%～70%[9]。而增強(qiáng)掃描和薄層能夠提高準(zhǔn)確率[10]。Ozsarlak等[11]研究中由于多層螺旋 CT 及增強(qiáng)掃描和薄層重建的應(yīng)用，使CT對(duì)宮旁侵犯的準(zhǔn)確率能夠達(dá)到76%～80%。

此外，CT對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷也是FIGO分期無(wú)法做到的。有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移決定著治療的策略，對(duì)于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而行淋巴結(jié)清掃術(shù)可增加血管神經(jīng)損傷、粘連及淋巴管囊腫等并發(fā)癥的發(fā)生率[12]，所以術(shù)前正確判斷有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，能夠避免切除不需切除的正常淋巴結(jié)，從而減少并發(fā)癥。

綜上，F(xiàn)IGO分期在宮頸癌分期中的局限性較大，準(zhǔn)確率低，甚至有學(xué)者認(rèn)為不應(yīng)將其作為常規(guī)的分期方法。CT目前已在臨床上廣泛應(yīng)用，對(duì)宮頸癌的分期雖然也有一定的誤判率，主要是對(duì)腫瘤分期的高估，但總的準(zhǔn)確率較高，能夠比較可靠地判斷宮頸癌的分期及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可作為FIGO分期的補(bǔ)充手段進(jìn)行推廣。

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