吳利榮 韓 陽(yáng) 譚 明

宮頸癌(cervical cancer)屬于婦科常見惡性腫瘤，好發(fā)年齡為30～55歲[1]。早期宮頸癌患者多無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，隨著病情的發(fā)展加重，患者出現(xiàn)陰道接觸性出血、不規(guī)則陰道流血、陰道排液等癥狀，晚期患者隨著癌灶的累及，出現(xiàn)尿頻、尿急、貧血、惡病質(zhì)等繼發(fā)癥狀[2]。近年來(lái)，隨著人類生活習(xí)慣的改變及宮頸細(xì)胞學(xué)篩查技術(shù)的普遍應(yīng)用，其發(fā)病率逐年增高，且年輕化趨勢(shì)明顯[3]。晚期宮頸癌患者治療難度較大，臨床復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率高，嚴(yán)重影響女性患者生命安全與健康[4]。

臨床中，早期宮頸癌患者多給予手術(shù)治療，臨床治愈率較高；對(duì)于晚期宮頸癌患者而言，其病灶散播轉(zhuǎn)移，手術(shù)治療邊界模糊，單純手術(shù)及放療效果均欠佳，臨床建議綜合治療[5]。近年來(lái)，隨著盆腔血管介入治療技術(shù)的不斷普及應(yīng)用，髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療與子宮動(dòng)脈化療栓塞等成為此類患者的主要輔助治療手段，聯(lián)合手術(shù)治療可以得到滿意臨床療效[6]。盆腔血管介入治療可以明顯縮小宮頸癌瘤體，周圍浸潤(rùn)病灶及局部淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶得以消除，腫瘤分期降低，患者重新獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，手術(shù)切除率有效提高，同時(shí)降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生存期限，改善預(yù)后[7]。本研究對(duì)我院2012年5月至2015年7月期間收治的283例晚期宮頸癌患者于術(shù)前分別給予髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療與子宮動(dòng)脈化療栓塞治療，旨在進(jìn)一步探討其臨床療效及安全性，為臨床綜合治療的方案選擇提供科學(xué)理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年5月至2015年7月我院283例晚期宮頸癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為觀察組(n=142)和對(duì)照組(n=141)。觀察組，年齡28～73歲，平均年齡(51.86±6.34)歲；病理類型：鱗癌93例，腺癌35例，腺鱗癌11例，小細(xì)胞癌3例；按2000年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(The International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)臨床分期標(biāo)準(zhǔn)：ⅠB期25例，Ⅱ期87例，Ⅲ期26例，ⅣA期4例；分化程度：高分化73例，中分化59例，低分化10例。對(duì)照組，年齡31～74歲，平均年齡(52.47±7.05)歲；病理類型：鱗癌95例，腺癌37例，腺鱗癌7例，小細(xì)胞癌2例；FIGO臨床分期：ⅠB期27例，Ⅱ期88例，Ⅲ期23例，ⅣA期3例；分化程度：高分化69例，中分化60例，低分化12例。兩組患者年齡、病理分型、FIGO臨床分期及分化程度等一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合2011年《子宮癌診斷》中關(guān)于晚期宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)陰道鏡、宮頸細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)確診；②卡式功能狀態(tài)(Karnofsky，KPS)評(píng)分≥70分；③預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥5個(gè)月；④患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度腹部或盆腔感染，伴有其他惡性腫瘤，或腫瘤并發(fā)癥者；②合并心、肝、腎等重要臟器功能異常等；③不能耐受介入治療者。

1.3 治療方法

所有患者入院完成相關(guān)檢查，常規(guī)消毒，局部麻醉，Seldinger技術(shù)完成股動(dòng)脈插管。觀察組患者給予子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，導(dǎo)管超選擇插入雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影，雙側(cè)子宮動(dòng)脈給予明膠海綿栓塞。對(duì)照組患者給予髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療術(shù)，導(dǎo)管超選擇插入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影。所有患者化療方案均以鉑類為主聯(lián)合化療，卡鉑350 mg/m2，博來(lái)霉素30 mg/m2，環(huán)磷酰胺600 mg/m2于介入化療或栓塞后靜脈注射。化療藥物沿導(dǎo)管注入，明確血供，合理分配藥物，對(duì)照組藥物注入注意避開臂上動(dòng)脈。所有患者術(shù)后靜臥24 h，加壓包扎6 h，3周為1個(gè)療程。于介入治療后2周給予常規(guī)婦科檢查及盆腔CT，評(píng)價(jià)治療效果，確定下一步治療方案。對(duì)于符合手術(shù)治療者行宮頸癌根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)患者病理結(jié)果給予放療等；若患者仍未達(dá)到手術(shù)要求，則于第一次介入治療后間隔一個(gè)月給予第二次介入治療后評(píng)估效果，給予宮頸癌根治術(shù)治療。所有患者隨訪1年。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

⑴臨床療效評(píng)定：依據(jù)WHO實(shí)體腫瘤客觀判定標(biāo)準(zhǔn)[9]：①完全緩解(Complete response，CR)：所有可測(cè)量大小的腫瘤病灶完全消失；②部分緩解(Partial response，PR)：腫瘤體積縮小>50%，未發(fā)現(xiàn)新病灶；③病情穩(wěn)定(stable disease,NC)：腫瘤體積改變≤25%，未發(fā)現(xiàn)新病灶；④進(jìn)展(progressive disease,SD)：腫瘤體積增大>50%，或者出現(xiàn)新腫瘤。有效率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。⑵KPS評(píng)分用于評(píng)定生活質(zhì)量改善程度：①改善，評(píng)分增加≥10分；②穩(wěn)定，評(píng)分增加<10分；③降低，評(píng)分減少≥10分。生活質(zhì)量改善率(%)=生活質(zhì)量改善例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑶記錄兩組介入治療術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況及隨訪1年后患者生存率、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組患者臨床有效率(73.24%)顯著高于對(duì)照組的46.10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.649，P=0.000)(表1)。

2.2 兩組介入治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組介入治療后，惡心嘔吐、貧血、血小板下降及白細(xì)胞下降等不良反應(yīng)相比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。就發(fā)熱及腹痛而言，觀察組發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(χ2=28.352，P=0.000；χ2=30.789，P=0.000)(表2)。

表1 兩組臨床療效比較(例,%)

表2 兩組介入治療后不良反應(yīng)比較(例，%)

2.3 兩組1年生存、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況比較

觀察組1年生存率(96.48%)明顯高于對(duì)照組的90.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.638，P=0.031)；兩組局部復(fù)發(fā)率比較，觀察組(14.08%)低于對(duì)照組(24.82%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.082，P=0.024)；兩組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.678，P=0.410)(表3)。

表3 兩組1年生存率、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況比較(例，%)

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

觀察組生活質(zhì)量改善率35.92%，明顯高于對(duì)照組的25.53%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.671，P=0.008)(表4)。

表4 兩組生活質(zhì)量比較(例，%)

3 討論

近年來(lái)，隨著社會(huì)節(jié)奏不斷加快，人類健康體檢及宮頸癌普查等工作廣泛開展，女性宮頸癌患者逐年增多，年輕化趨勢(shì)明顯[10]。臨床中，根治性手術(shù)仍是主要治療手段，但考慮到患者年輕化的因素，除有效根治疾病外，應(yīng)最大限度保留患者生殖功能，提高患者生存質(zhì)量。對(duì)晚期宮頸癌患者而言，多數(shù)患者存在局部腫塊大、周圍組織浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及脈管癌栓等，手術(shù)失敗率較高[11]。因此，手術(shù)聯(lián)合放化療等綜合治療措施得以推廣應(yīng)用，成為治療新趨勢(shì)?；熆梢杂行а娱L(zhǎng)患者生存期限，但全身化療毒副作用大，部分患者無(wú)法耐受，臨床效果欠佳。

腫瘤屬于血管生成依賴性疾病，其治療的主要原則為抑制腫瘤新生血管的生成，介入治療正是抓住了此重點(diǎn)，阻止腫瘤生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移，控制疾病發(fā)生發(fā)展[12]。髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療使化學(xué)藥物經(jīng)過(guò)導(dǎo)管進(jìn)入腫瘤供血?jiǎng)用}，有效提高局部藥物濃度，減少體循環(huán)及正常組織藥物分布，延緩化療藥物的清除速率，藥物局部作用時(shí)間延長(zhǎng)，腫瘤體積縮小，宮旁浸潤(rùn)改善，降低腫瘤臨床分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率，減輕患者全身毒副反應(yīng)的發(fā)生，在臨床中得以廣泛開展應(yīng)用，使原本不符合手術(shù)要求的患者重新獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，提高此類患者的臨床治愈率，有效改善預(yù)后[13-14]。子宮動(dòng)脈化療栓塞是在灌注化療的基礎(chǔ)上加用動(dòng)脈栓塞，對(duì)腫瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈選擇性阻斷，腫瘤細(xì)胞缺血、缺氧，變性壞死，進(jìn)一步殺傷腫瘤細(xì)胞，提高腫瘤局部控制率[15]。采用明膠海綿作為栓塞劑，并與抗癌藥物混合成為藥物微球，使藥物在網(wǎng)隙中長(zhǎng)時(shí)間滯留并緩慢釋放，藥物微球阻斷血流作用與緩釋作用相協(xié)調(diào)，增加滲透性及藥物敏感性，使化療藥物有效作用時(shí)間延長(zhǎng)[16]。有研究顯示，子宮動(dòng)脈化療栓塞后殘留細(xì)胞活性下降明顯。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床有效率、1年生存率及生活質(zhì)量改善率均顯著高于對(duì)照組，局部復(fù)發(fā)率較低，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率兩組未見差異。另一方面，子宮動(dòng)脈化療栓塞患者會(huì)更多的出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等綜合征[17]。本研究?jī)山M介入治療后，出現(xiàn)惡心嘔吐、貧血、血小板下降及白細(xì)胞下降等毒副反應(yīng)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但發(fā)熱及腹痛的發(fā)生率，子宮動(dòng)脈化療栓塞組明顯高于髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療組。

就兩種介入治療方式選擇而言，需根據(jù)患者臨床分期綜合判斷。對(duì)于ⅠB期、ⅡA期患者而言，腫瘤病灶僅局限于宮頸，血供主要來(lái)源于雙側(cè)子宮動(dòng)脈，故子宮動(dòng)脈化療栓塞可以有效提高局部濃度，完全覆蓋病灶以殺傷腫瘤細(xì)胞[18]。對(duì)于ⅡB期及以上分期患者而言，腫瘤病灶已經(jīng)不僅僅局限于宮頸，可能已侵犯至宮旁組織等，此類患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯升高，雙側(cè)子宮動(dòng)脈、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈均成為腫瘤細(xì)胞的主要血供來(lái)源，此時(shí)則考慮給予雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療，盡量避免遺漏周圍病灶[19]。

綜上所述，子宮動(dòng)脈化療栓塞治療晚期宮頸癌患者近期臨床療效顯著，患者1年生存率升高，局部復(fù)發(fā)率降低，生活質(zhì)量得以改善，但發(fā)熱、腹痛等栓塞綜合征較為常見。臨床中，我們?cè)谶x擇介入治療方案時(shí)，還應(yīng)綜合考慮患者臨床分期，綜合確定治療方案。

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