師曉娟 劉學梅 高 潔 王勝利 訾永紅

肝血管瘤是1種較為常見的肝臟良性腫瘤，臨床上以海綿狀血管瘤最多見，病人多無明顯的癥狀，臨床通過B超檢查或在腹部手術中發(fā)現(xiàn)，一般隨著血管瘤增大會出現(xiàn)臨床癥狀(≥5 cm)[1]，目前臨床治療主要以手術治療為主，手術方式包括：血管瘤切除術、血管瘤縫扎術、肝動脈結扎術、微波固化術、射頻治療、肝動脈栓塞術等[2]，但是隨著醫(yī)學技術以及人們觀念的改變，對于手術的要求比較，需要創(chuàng)傷小，效果好等優(yōu)勢。微波消融(microwave ablation,MA)是1種微波介入治療方式，使用微波在微波針的某一點上含有1個1毫米大小的“微型微波爐”[3]，由它釋放的微波磁場可以使周圍的分子高速旋轉運動并摩擦升溫，從而使組織凝固、脫水壞死，達到治療的目的，但肝血管瘤治療仍處于發(fā)展階段，關于治療方案的療效及安全性尚不明確。本研究超聲引導下經(jīng)皮微波消融治療肝血管瘤療效及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①患者均經(jīng)過B超、MRI或者CT等檢測確診，部分患者具有一定的臨床癥狀或體征。②患者均為現(xiàn)患病例，并且可以收到患者完整檢查和治療資料。③符合倫理道德，本次研究至少不會對患者產(chǎn)生危害。排除標準：①患有肝部其他嚴重疾病，或惡性疾病者。②患有精神或者意識障礙性疾病，無法配合研究者。③依從性差，或者拒絕參加研究者。

選取我院2014年1月到2016年1月所收治的60例肝血管瘤患者，其中男性25例，女性35例，年齡34～55歲，平均(41.23±3.45)歲，病程0.5～2年，平均(1.23±0.89)年，瘤體直徑4～6 cm，平均(5.65±1.24)cm，根據(jù)不同手術方法，將其分為微波消融術組和開腹肝切除組，每組患者30例，兩組患者在性別、年齡、瘤體直徑、病程等一般資料如表1所示，經(jīng)過統(tǒng)計學分析，P>0.05，故具有可對比。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 治療方法

1.2.1 微波消融術組 取患者仰臥位，術前30 min采取肌內注射異丙嗪、氯丙嗪及格拉司瓊等給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理及止吐，利多卡因局部麻醉后，通過超聲引導定位、穿刺，若血管瘤毗鄰膈肌，需先讓患者深呼吸、屏氣，上移膈肌，防止穿刺針損傷膈肌。行全身麻醉處理，利用腹腔鏡探查病灶，采取B超輔助定位，選擇路徑穿刺，確定微波前端裸露芯線位置，實施微波消融，若腫瘤位置特殊，或直徑超過4 cm,則采取兩圓相交消融手術，保證全面覆蓋瘤體，完成手術后，置管引流。

1.2.2 開腹肝切除組 行插管全麻處理，選擇右側肋緣下方作切口，若瘤體處于左半肝處，適當延長切口方向，游離肝臟韌帶，預置阻斷帶，辨別診斷肝管、肝動脈及門靜脈。利用直角彎鉗從第一肝門前通過肝實質，由后方穿出，預置阻斷帶，阻斷瘤體相應側血流。切開肝被膜，沿著瘤體及正常組織間隙，分離瘤體表面，利用鉗夾將腫瘤供應血管切斷、結扎，剝除肝血管瘤，縫扎止血。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、肝功能變化及術后發(fā)生情況等，并進行組間數(shù)據(jù)對比。肝功能變化(術前、術后)：谷丙轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST，aspartate transaminase)，AST正常值是4～40 U/L(單位每升)，ALT正常參考值 為0～40 U/L；患者隨訪半年觀察治療效果。

治療效果評價(WHO實體瘤標準)[4]：①完全緩解(CR)：所有可見病變完全消失并至少維持4周以上；②部分緩解(PR)：腫瘤病灶最大兩徑的乘積縮小50%以上，并維持4周以上；③好轉(MR)：腫瘤病灶最大兩徑乘積縮小25%以上，但<50%，無新病灶出現(xiàn)；④穩(wěn)定(SD)：腫瘤病灶的最大兩徑乘積縮小25%或增大<25%，無新病灶出現(xiàn)；⑤復發(fā)(RE):腫瘤病灶的最大兩徑乘積增大25%或出現(xiàn)新病灶，緩解率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%?；颊呔S訪6個月觀察患者血管瘤復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標對比

微波消融術組患者的各項手術指標(手術時間、術中出血量、住院時間)均明顯優(yōu)于開腹肝切除組(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患者肝功能改善及治療效果對比

干預前ALT、AST組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后微波消融術組ALT低于開腹肝切除組，AST高于開腹肝切除組，并且兩種術后均降低趨向正常范圍，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3；經(jīng)過治療后微波消融術組緩解率為80.00%，高于開腹肝切除組的70.00%，但是差異統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患者手術相關指標對比

表3 兩組患者肝功能改善對比

注：與術前相比，*為P<0.05。

表4 兩組治療效果比較(例，%)

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

兩組不良反應主要包括切口感染、肝功能衰竭、腹腔出血、膽瘺等，其中微波消融術組發(fā)生率為6.7%，低于對照組的20.0%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5?；颊唠S訪半年后微波消融術組復發(fā)1例，復發(fā)率為3.30%；開腹肝切除組復發(fā)6例，復發(fā)率為20.00%，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=3.123,P=0.039)。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比(例，%)

3 討論

肝血管瘤是1種常見良性腫瘤疾病，近幾年隨著人們健康意識加強，常規(guī)體檢不斷普及，此種疾病檢出率日益提高[5]，該病一般無需特殊處理，若患者有手術指征，則采取手術治療，傳統(tǒng)手術方法是開腹肝切除治療，該手術雖治療徹底，但創(chuàng)傷大，難度高，并發(fā)癥多，治療時間長，患者心理壓力大[6]。近幾年，隨著醫(yī)學技術的廣泛應用，微創(chuàng)技術被廣泛應用于臨床治療中，微波消融術是肝膽外科1種常見微創(chuàng)技術，效果可觀[7]，本研究就上述兩種手術方案進行探討研究。

血管瘤通常是在胚胎發(fā)育過程中，血管發(fā)生異常而形成的，無平滑肌組織，血流速度慢，淤積血流，超聲引導下經(jīng)皮微波消融手術作為1種新興技術，有效產(chǎn)熱區(qū)范圍大[8]，在機體傳輸過程中，不受組織炭化、電阻率影響，可使得瘤體達到最高溫度，在短時間內產(chǎn)生消融區(qū)，并且消融區(qū)形態(tài)規(guī)則，定位實時準確，創(chuàng)傷小，可協(xié)同治療較大腫瘤，安全性高，是1種有效、安全的微創(chuàng)方法[9-10]。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，微波消融術患者手術時間、術中出血量、住院時間及肝功能指標均明顯優(yōu)于開腹肝切除組，主要是因微波消融術組操作簡短，無需切除肝葉，創(chuàng)傷小，手術時間短，術中出血量少，肝功能恢復快，主要表現(xiàn)為ALT、AST酶水平正常等，有助于患者術后整體恢復；兩種患者手術方式均具有一定的緩解率，但是常規(guī)開腹術并發(fā)癥發(fā)生率較高，并且術后具有一定復發(fā)率，因此微波消融術治療具有絕對優(yōu)勢，與文獻報道相似[11]。有研究報道指出，目前超聲引導下經(jīng)皮微波消融治療對于直徑5～6 cm的血管瘤治療效果最好，而針對直徑過大的肝血管瘤，治療效果尚需更加長期深層次研究[12]。

總而言之，經(jīng)本次初步研究認為，超聲引導下經(jīng)皮微波消融治療肝血管瘤是1種有效、安全的治療途徑，是對肝血管瘤1種有效的臨床補充，但由于本研究樣本量少，有選擇偏倚的可能，缺乏科學性，仍需進一步深入探討研究，總結手術適應征、治療原則及長遠療效，以指導臨床。

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