謝雅娜 李 兵 冀建峰 肖秋金

近十幾年來，隨著人們健康意識的不斷提高和超聲技術(shù)的不斷進步，甲狀腺癌的檢出率逐年升高[1-2]，但存在過度診斷和過度治療[1,3]。對于已經(jīng)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌各種指南均主張手術(shù)治療[4]。因此，術(shù)前超聲檢查確定有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位、數(shù)目，對于臨床醫(yī)師選擇手術(shù)方式及術(shù)后恢復都有重要的指導意義[5-6]。本研究對我院經(jīng)手術(shù)證實58例甲狀腺癌患者的96個頸部淋巴結(jié)聲像圖進行回顧性分析、總結(jié)，旨在提高術(shù)前超聲對甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)的檢出率，現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年6月至2016年10月住院治療的甲狀腺癌患者58例，其中女性35例，男性23例，年齡17～62歲，平均年齡(38.2±7.6)歲。超聲檢查發(fā)現(xiàn)58例患者共有96個頸部腫大淋巴結(jié)；雙側(cè)淋巴結(jié)腫大患者為24例，單側(cè)腫大患者為34例。經(jīng)手術(shù)和病理證實，48例患者的81個腫大淋巴結(jié)為甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；10例患者的15個腫大淋巴結(jié)為反應性增生腫大淋巴結(jié)。

1.2 儀器及方法

超聲檢查采用SIEMENS S2000彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率為7～9 MHz。檢查時患者取去枕平臥位，采用直接掃查法，淋巴結(jié)腫大診斷標準為最大直徑超過5 mm，記錄腫大淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、有無鈣化、有無囊性變、血流以及彈性成像等特征性改變。

1.3 統(tǒng)計學處理

本研究采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05(雙側(cè))為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究58例甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的病理分型：乳頭狀癌50例(86.2%)，濾泡狀癌5例(8.6%)，未分化癌2例(3.4%)，髓樣癌1例(1.8%)。

超聲檢查顯示：81個甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)中68個(83.9%)呈圓形或類圓形，長徑/短徑<2；13個(16.1%)呈橢圓形，長徑/短徑≥2。15個反應性增生的淋巴結(jié)中13個呈橢圓形(86.7%)，長徑/短徑≥2；2個(13.3%)呈類圓形，長徑/短徑<2。2個淋巴結(jié)呈融合狀。

淋巴結(jié)內(nèi)部回聲：81個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中66個(81.5%)高回聲淋巴門結(jié)構(gòu)消失；32個(39.5%)呈不均勻高回聲；14個(17.3%)內(nèi)部囊性變；45個(55.5%)內(nèi)可見微小鈣化。15個反應性增生淋巴結(jié)中：13個(86.7%)內(nèi)部呈均勻低回聲，可見正常高回聲的淋巴門結(jié)構(gòu)，2個(13.3%)淋巴結(jié)內(nèi)部回聲欠均勻，淋巴門結(jié)構(gòu)不清；所有反應性增生淋巴結(jié)內(nèi)未見囊性變及微小鈣化。

81個甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)中有51個記錄到有彩色多普勒信號，38個血供豐富(74.5%)，內(nèi)部少血供13個(25.5%)；15個反應增生性腫大淋巴結(jié)中有15個淋巴結(jié)有彩色多普勒信號，2個血供豐富(13.3%)，內(nèi)部少血流或無血流信號13個(86.7%)。

聲觸診彈性成像(VTI)示81個甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)中30個(37.0%)表現(xiàn)為硬結(jié)節(jié)，15個反應增生性腫大淋巴結(jié)中1個(6.7%)表現(xiàn)為硬結(jié)節(jié)。

2種頸部腫大淋巴結(jié)相比較，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)以內(nèi)部稍高回聲為主，常出現(xiàn)囊性變、微小鈣化及血供豐富較為多見，實性腫大淋巴結(jié)聲觸診彈性成像常表現(xiàn)為硬結(jié)節(jié)。見表1。

表1 58例甲狀腺癌患者的頸部淋巴結(jié)超聲特征(個，%)

注：*為與反應性增生比較，P<0.05；#為與反應性增生比較，P<0.01。

3 討論

近年來，甲狀腺癌的檢出率逐年升高，有學者認為與人們的健康意識和超聲技術(shù)的不斷提高有關(guān)[1-2]，也有學者認為與人們的飲食結(jié)構(gòu)的變化和環(huán)境污染的加重相關(guān)[7-8]。對于甲狀腺癌的診斷和治療盡管存在各種爭論，但甲狀腺癌患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，國內(nèi)外的指南均主張根治性手術(shù)治療[4]。研究表明，甲狀腺乳頭狀癌患者體檢僅有30%的患者發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，而術(shù)后病理檢查卻可見高達80%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[9]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位以中央?yún)^(qū)及下頸側(cè)區(qū)為主[10-11]。因此術(shù)前超聲準確判斷頸部有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，很大程度上可以減少手術(shù)的盲目性，減少再次手術(shù)的發(fā)生，從而避免對患者身體造成不必要的損害和加重患者的經(jīng)濟負擔。所以甲狀腺癌術(shù)前淋巴結(jié)超聲檢查是否存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對甲狀腺癌的分類診斷、手術(shù)方式的選擇及術(shù)后的隨訪都有重要的指導意義[12-13]。

分化型甲狀腺癌以甲狀腺乳頭狀癌居多，而較大直徑的乳頭狀癌約75%發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[9]，本研究發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例中50例(86.2%)為乳頭狀癌。本資料顯示甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)中有68個為圓形或類圓形(83.9%)，長徑/短徑<2，但是由于反應性增生淋巴結(jié)也存在一部分呈圓形或類圓形；雖然多數(shù)(75%)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)可檢出豐富的血流信號，大多數(shù)(86.7%)反應性增生淋巴結(jié)內(nèi)表現(xiàn)為少血流或無血流，但兩者之間的聲像圖存在交叉現(xiàn)象；VTI示轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)中30個(37.0%)為硬結(jié)節(jié)，而反應性增生僅1個(6.7%)為硬結(jié)節(jié)，在兩者鑒別中有一定的價值[14]，但VTI成像受儀器的限制且容易受其它干擾因素(如頸動脈搏動、呼吸等)的影響。因此上述三項指標特異度不高，不能成為鑒別診斷的重要依據(jù)，與其他學者的研究結(jié)果相似[15]。

與頸部正常淋巴結(jié)、反應性增生淋巴結(jié)及其它非甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)皮質(zhì)為低回聲不同，本組研究顯示甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)皮質(zhì)常呈稍高回聲或不均勻稍高回聲，約占39.5%，亦有學者報道了這種超聲表現(xiàn)[16-17]，其中尤以彌漫性硬化型甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)常見[16]。淋巴結(jié)內(nèi)囊性變者17.4%，淋巴結(jié)內(nèi)含微小鈣化者55.5%；而反應增生性腫大淋巴結(jié)卻常以低回聲為主，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)內(nèi)囊性變及微小鈣化存在，與文獻報道相近[15]。病理鏡下檢查顯示微小鈣化是病例中砂粒體的體現(xiàn)，與甲狀腺癌內(nèi)的微小鈣化一致；而淋巴結(jié)囊性變是甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的特征性表現(xiàn)[18-19]，提示有組織壞死存在。因此超聲顯示頸部淋巴結(jié)皮質(zhì)呈稍高回聲、內(nèi)部囊性變及微小鈣化均高度提示惡性病變可能性大，尤其是稍高回聲及部分囊性變淋巴結(jié)的實性部分內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，其惡性概率將進一步升高。因此我們認為以上三項均可成為超聲檢查甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的特征性表現(xiàn)。

綜上所述，甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)超聲檢查具有特征性表現(xiàn)，其中頸部淋巴結(jié)皮質(zhì)呈高回聲、內(nèi)部囊性變及微小鈣化具有較高的特異性，且有較低的儀器依賴性，有助于提高甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)的超聲檢出率，對甲狀腺癌的診斷、治療具有重大意義，可在臨床廣泛推廣應用。

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