王振榮，李宜學(xué)，郭劍，吳劍華

（河北省唐山市婦幼保健院1.檢驗(yàn)科，2.生殖中心，河北 唐山 063000）

支原體是在人類泌尿生殖系統(tǒng)感染中最為常見(jiàn)的微生物，尤其在接受體外受精-胚胎移植（in vitrofertilization and embryo transfer，IVF-ET）治療的不孕患者中支原體感染占有較大的比重，很多學(xué)者研究認(rèn)為，生殖系統(tǒng)支原體感染與不孕癥關(guān)系密不可分?；颊甙l(fā)病時(shí)，支原體主要黏附在泌尿生殖道表面黏膜，損害表層細(xì)胞，引發(fā)女性尿道炎，進(jìn)而宮頸炎。如果炎癥沒(méi)有得到控制，上行感染時(shí)，會(huì)引起輸卵管炎及子宮內(nèi)膜炎等，亦可造成生殖道免疫屏障損傷，引起局部或全身的免疫反應(yīng)，產(chǎn)生抗精子抗體（antisperm antibody，ASA）或?qū)е录?xì)胞因子等發(fā)生變化，進(jìn)而導(dǎo)致不孕[1]。近年來(lái)，關(guān)于接受IVF-ET治療的患者進(jìn)入周期前，是否需要常規(guī)進(jìn)行分泌物支原體檢測(cè)及陽(yáng)性結(jié)果是否會(huì)對(duì)臨床結(jié)局造成負(fù)面影響等問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外學(xué)者做的研究并不多，且結(jié)果不一致。孟艷等[2]報(bào)道，助孕治療前女性支原體陰性者臨床妊娠率較陽(yáng)性者稍高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即宮腔內(nèi)支原體感染并不影響IVF-ET的臨床結(jié)果。而WITTRMER等[3]持相反觀點(diǎn)，認(rèn)為不孕癥女性支原體檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)，即使經(jīng)過(guò)合理的抗生素治療，也會(huì)影響胚胎種植率，因此建議取消IVF周期。關(guān)于男性支原體感染，范宇平等[4]認(rèn)為，男方生殖道支原體培養(yǎng)陽(yáng)性對(duì)IVF的正常受精率、異常受精率、正常卵裂率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率均沒(méi)有明顯影響。而有學(xué)者認(rèn)為不孕癥男性患者精液中支原體陽(yáng)性可影響IVF結(jié)局，建議常規(guī)篩查及治療。故本研究就本地區(qū)情況展開(kāi)研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)2012年5月-2015年4月唐山市婦幼保健院生殖中心接受IVF-ET治療的1 237例患者進(jìn)行分泌物支原體檢查，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)局分成雙方陰性（A組，n=966）、僅女方陽(yáng)性（B組，n=145）和僅男方陽(yáng)性（C組，n=126）3組。

1.2 標(biāo)本處理

無(wú)菌棉拭子采集，送檢。收到標(biāo)本后，1 h內(nèi)接種（血平板、中國(guó)藍(lán)平板、淋球菌培養(yǎng)平板），5%～10%二氧化碳CO2的培養(yǎng)箱中36℃培養(yǎng)18～24 h，根據(jù)陽(yáng)性菌初期鑒定，由PhoenixTM100全自動(dòng)鑒定藥敏分析儀進(jìn)一步鑒定。

1.3 研究方法

1.3.1 控制性促排卵 根據(jù)患者個(gè)體差異選擇采用長(zhǎng)方案/短方案進(jìn)行促排卵，當(dāng)有2個(gè)卵泡直徑在20 mm以上時(shí)，當(dāng)晚上臂皮下注射艾澤250μg，36～38 h后取卵。

1.3.2 精液準(zhǔn)備、受精 取卵日男方用肥皂清洗雙手和陰莖，手淫取精于一次性無(wú)菌杯中，采用密度梯度離心加上游法處理。IVF患者所得卵母細(xì)胞培養(yǎng)2～4 h加精；單精子顯微注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）患者卵母細(xì)胞培養(yǎng)4 h，行ICSI操作。

1.3.3 胚胎發(fā)育與評(píng)級(jí) 使用Vitrolife培養(yǎng)液進(jìn)行體外培養(yǎng)。加精后17～18 h拆蛋觀察，記錄受精情況。D3進(jìn)行卵裂期胚胎評(píng)級(jí)，評(píng)級(jí)根據(jù)Veeck胚胎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，1～2級(jí)且卵裂球數(shù)目7～8個(gè)為優(yōu)質(zhì)胚胎[5]。

1.3.4 移植與移植后處理 第3天行胚胎移植，移植數(shù)目為2個(gè)，剩余胚胎換液繼續(xù)培養(yǎng)，第5天有囊胚形成則玻璃化冷凍保存。移植后給予黃體酮等黃體支持，移植后第14天檢測(cè)血人絨毛膜促性腺激素（Humanchorionicgonadotropin，hCG），確定生化妊娠與否。移植后第35天，進(jìn)行B超聲檢查，確定是否臨床妊娠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用WHONET軟件處理培養(yǎng)結(jié)果。應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況比較

A、B兩組不孕患者中，年齡、不孕年限、基礎(chǔ)卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、子宮內(nèi)膜厚度、Gn天數(shù)、Gn量、取卵數(shù)以及成熟卵子（MⅡ期卵細(xì)胞）數(shù)目差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

A、C兩組不孕患者中，年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、子宮內(nèi)膜厚度、Gn天數(shù)、Gn量、取卵數(shù)以及成熟卵子數(shù)目差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 3組患者臨床結(jié)局比較

從統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，A、B兩組的正常受精率、異常受精率、卵裂率、卵裂期優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率、種植率、宮外孕率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、低體重兒出生率等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；移植后可利用胚胎進(jìn)行囊胚培養(yǎng)，結(jié)果顯示囊胚形成率、優(yōu)質(zhì)囊胚率以及冷凍率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

如表3所示，另從統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，A、C兩組的正常受精率、異常受精率、卵裂率、卵裂期優(yōu)

質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率、種植率、宮外孕率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、低體重兒出生率等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；移植后可利用胚胎進(jìn)行囊胚培養(yǎng)，結(jié)果顯示囊胚形成率、優(yōu)質(zhì)囊胚率以及冷凍率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 A、B兩組患者基礎(chǔ)臨床資料 （±s）

表1 A、B兩組患者基礎(chǔ)臨床資料 （±s）

MⅡ期卵數(shù)/個(gè)A 組（n=966） 30.6±3.92 31.9±4.22 4.9±3.24 10.13±2.04 6.35±2.04 11.29±1.89 32.75±9.57 12.45±4.39 10.62±3.94 B 組（n=145） 31.2±4.23 32.6±4.59 4.7±3.65 9.77±2.25 6.53±1.85 11.45±1.76 31.55±9.21 13.15±4.18 11.13±3.85 t值 1.701 1.841 -0.681 1.954 1.002 0.959 -1.415 1.8 1.458 P值 0.089 0.066 0.496 0.051 0.316 0.338 0.157 0.072 0.145組別 女方年齡/歲 男方年齡/歲 不孕時(shí)間/年 子宮內(nèi)膜厚度/mm （pmol/L） Gn天數(shù)/d Gn用量/支 獲卵數(shù)/個(gè)基礎(chǔ)FSH/

表2 A、C兩組患者基礎(chǔ)臨床資料 （±s）

表2 A、C兩組患者基礎(chǔ)臨床資料 （±s）

MⅡ期卵數(shù)/個(gè)A 組（n=966） 30.6±3.92 31.9±4.22 4.9±3.24 10.13±2.04 6.35±2.04 11.29±1.89 32.75±9.57 12.45±4.39 10.62±3.94 C 組（n=126） 30.5±3.81 31.3±4.35 4.5±3.36 10.01±2.38 6.61±1.91 10.98±1.55 32.89±8.78 12.85±4.57 10.88±4.15 t值 -0.27 -1.496 -1.298 -0.609 1.355 -1.765 0.156 0.957 0.692 P值 0.787 0.135 0.195 0.543 0.176 0.079 0.876 0.339 0.489組別 女方年齡/歲男方年齡/歲不孕時(shí)間/年子宮內(nèi)膜厚度/mm （pmol/L） Gn天數(shù)/d Gn用量/支 獲卵數(shù)/個(gè)基礎(chǔ)FSH/

表3 A、B兩組實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的比較 %

表4 A、C兩組實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的比較 %

3 討論

嚴(yán)格來(lái)講支原體是一種原核微生物，處于細(xì)菌和病毒之間，它感染人體時(shí)不侵入血液和組織，只是寄居在泌尿生殖道或呼吸道上皮細(xì)胞表面的受體上，從宿主細(xì)胞吸收營(yíng)養(yǎng)，釋放有毒代謝產(chǎn)物，造成寄居細(xì)胞受損，進(jìn)而組織損傷。引起生殖道感染的支原體最常見(jiàn)是人型支原體（mycoplasma hominis，Mh）及解脲脲原體（ureaplasma urealyticum，Uu），在社會(huì)可生育人群中，生殖道支原體感染患者占15%～21%，而在女性不孕癥患者中支原體感染明顯增高，Uu為50%～80%，Mg為17%～19.6%，Mh為19.2%，男性不孕患者的支原體檢出率中，Mg為0.9%，Uu為5%～42%，Mh為23.8%[6]。

女性支原體感染與輸卵管性不孕密切相關(guān)[7]，可導(dǎo)致輸卵管炎癥和瘢痕形成，影響輸卵管蠕動(dòng)功能和通暢性，造成不孕。支原體也會(huì)引起男性不育，多數(shù)結(jié)果[8]顯示支原體感染從各種途徑對(duì)精子、精漿造成不良后果，感染對(duì)有些精液參數(shù)沒(méi)有影響，比如精液量、活率以及形態(tài)。而對(duì)精子活動(dòng)力影響極大，支原體吸附在精子表面，會(huì)導(dǎo)致精子的活力降低、運(yùn)動(dòng)速度減慢和甚至?xí)淖兙拥倪\(yùn)動(dòng)方式，使VCL、VAP、VSL明顯降低，相反BCF會(huì)明顯升高；支原體可引起精子頂體膜受損，影響精子形態(tài)，使頂體酶遭受破壞從而引起男性不育[9]。也有報(bào)導(dǎo)支原體感染會(huì)影響精液液化時(shí)間，使精液液化異常率增高。也有研究認(rèn)為，支原體感染與男性生育力之間不存在必然的聯(lián)系，在排除其他影響因素的前提下，陽(yáng)性患者與陰性者的精子參數(shù)差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在本研究中，可以排除不孕患者本身因素對(duì)IVF臨床妊娠結(jié)局的影響，因?yàn)?組患者的平均年齡、基礎(chǔ)FSH和內(nèi)膜厚度差異也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從數(shù)據(jù)結(jié)果分析可以看出，女方有支原體感染和無(wú)感染者之間的正常受精率、異常受精率、卵裂率、卵裂期優(yōu)質(zhì)胚胎率、種植率、囊胚形成率、優(yōu)質(zhì)囊胚率及冷凍率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；男方有支原體感染和無(wú)感染者之間的正常受精率、異常受精率、卵裂率、卵裂期優(yōu)質(zhì)胚胎率、種植率、囊胚形成率、優(yōu)質(zhì)囊胚率及冷凍率差異也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可以得出結(jié)論，不論女方還是男方生殖道支原體感染，對(duì)卵子受精及胚胎早期發(fā)育都沒(méi)有明顯影響。統(tǒng)計(jì)臨床妊娠率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率及低體重兒出生率，女方支原體感染組與支原體檢測(cè)陰性組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，男方支原體感染與無(wú)感染兩組之間差異也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明不論生殖道支原體感染女方還是男方，對(duì)臨床妊娠結(jié)局及妊娠后期均沒(méi)有明顯影響。本研究認(rèn)為，支原體感染組和無(wú)支原體感染組之間流產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明接受IVF治療后發(fā)生流產(chǎn)與支原體生殖道感染無(wú)直接關(guān)系。

分析本研究結(jié)果出現(xiàn)的原因，可能有以下幾點(diǎn)：①IVF過(guò)程中，精液會(huì)經(jīng)過(guò)密度梯度離心再加2次洗滌處理，去除了活動(dòng)力差（可能是吸附了支原體而活力受影響）的精子，并且剔除了其中的大部分雜質(zhì)（可能含有支原體或其有毒產(chǎn)物），降低了支原體感染的機(jī)會(huì)；實(shí)驗(yàn)人員選卵、授精、換液、移植等一系列操作中，移動(dòng)卵子或胚胎時(shí)都注意盡量少帶原環(huán)境中的液體，減少了攜帶性感染的可能性。②配子和受精卵不用經(jīng)過(guò)輸卵管的運(yùn)輸，輸卵管感染對(duì)胚胎的影響大大降低。③IVF過(guò)程中，配子結(jié)合和早期胚胎發(fā)育均在體外完成，避免了感染引發(fā)的免疫應(yīng)答對(duì)配子和胚胎的影響。④IVF臨床妊娠結(jié)局受很多復(fù)雜因素的影響，這些可能會(huì)對(duì)本實(shí)驗(yàn)最終結(jié)果產(chǎn)生或多或少的影響。

綜上所述，從本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)看，支原體陽(yáng)性對(duì)IVFET的臨床結(jié)局無(wú)明顯影響，但具體實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)上仍顯示有一定影響的可能性?？傊?，支原體陽(yáng)性至少不是IVF的禁忌證，進(jìn)一步說(shuō)，在患者無(wú)主觀癥狀的情況下，支原體檢查不是必須的，更不必在IVF術(shù)前投入大量抗生素治療。由于本研究樣本數(shù)量的局限，此結(jié)果僅作為參考，上面推測(cè)分析的原因有待進(jìn)一步大量研究數(shù)據(jù)的積累和論證。

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