劉劍偉，蔣衛(wèi)平

（廣西南寧市第二人民醫(yī)院 脊柱外科，廣西 南寧 530031）

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是骨科術(shù)后，尤其是大手術(shù)后一種常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，一般多發(fā)生在下肢大手術(shù)，如髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)。最常見(jiàn)于下肢及下腔靜脈血栓形成，尤其是髂-股靜脈血栓形成[1-2]。藥物預(yù)防被認(rèn)為是髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防下肢DVT最有效的方法之一。目前最常應(yīng)用的預(yù)防藥物是低分子肝素和利伐沙班。但使用低分子肝素需要注射給藥，患者依從性較差。利伐沙班是新型口服高選擇性Xa因子抑制劑，已被廣泛應(yīng)用于髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防DVT的發(fā)生，與低分子肝素比較，具有良好的有效性和安全性[3]。但目前圍手術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)開(kāi)始使用利伐沙班預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT形成效果的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不多。本研究通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究選取2014年1月-2016年10月在南寧市第二人民醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者150例，探討圍手術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)開(kāi)始使用利伐沙班預(yù)防DVT的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者150例，其中股骨頭缺血壞死95例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎55例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C、D 4組，A組術(shù)前72 h使用利伐沙班，B組術(shù)前48 h使用利伐沙班，C組術(shù)前24 h使用利伐沙班，D組術(shù)后6 h使用利伐沙班。患者的年齡、體重指數(shù)、性別、疾病譜及伴發(fā)內(nèi)科合并癥等情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見(jiàn)表1。

表1 4組患者一般情況比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞55歲；因股骨頭缺血壞死、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎需要進(jìn)行關(guān)節(jié)置換。排除標(biāo)準(zhǔn)：①B超檢查DVT術(shù)前已經(jīng)存在；②伴有惡性腫瘤或腦血管疾??；③需要使用抗凝藥物治療伴有出血性疾病者；④凝血功能異常者。

1.3 研究方法

所有手術(shù)均采用全身麻醉，由同一組醫(yī)生行外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)置換術(shù)。口服利伐沙班，10 mg，1次／d，至術(shù)后14 d。A組術(shù)前72 h開(kāi)始使用，B組術(shù)前48 h開(kāi)始使用，C組術(shù)前24 h開(kāi)始使用，D組術(shù)后6 h開(kāi)始使用。除按上述方法口服利伐沙班外，手術(shù)結(jié)束后8 h即開(kāi)始使用雙下肢間歇充氣加壓裝置至術(shù)后14 d，2次/d，1 h/次。

1.4 觀察指標(biāo)

所有手術(shù)患者均由超聲檢查技師在術(shù)前和術(shù)后第5～10天行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，明確是否發(fā)生血栓以及發(fā)生部位。觀察術(shù)后傷口引流量及是否有癥狀性肺栓塞發(fā)生，是否有黑便、咯血、腦出血、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

A、B、C、D 4組手術(shù)時(shí)間及圍手術(shù)期出血量之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后DVT發(fā)生情況

術(shù)后第5～10天經(jīng)彩色多普勒超聲檢查A組40例患者發(fā)生DVT 1例，發(fā)生率為2.5%；B組36例，發(fā)生DVT 4例，發(fā)生率為11.1%；C組38例，發(fā)生DVT 5例，發(fā)生率為13.2%；D組36例，發(fā)生DVT 11例，發(fā)生率為30.6%。A組術(shù)后DVT發(fā)生率與其他3組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組最低；B組與C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；D組術(shù)后DVT發(fā)生率與其他3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），D 組最高。

表2 4組手術(shù)時(shí)間及圍手術(shù)期出血量比較

2.3 術(shù)后DVT處理

術(shù)后確診DVT患者，即停用間歇充氣加壓裝置，改用低分子肝素治療劑量100 AxaIU/kg進(jìn)行抗凝。患者臥床、患肢制動(dòng)，觀察患肢腫脹消退情況，經(jīng)治療癥狀均好轉(zhuǎn)，患肢腫脹消退，皮溫正常?；颊呔鶡o(wú)癥狀性肺栓塞發(fā)生，無(wú)消化道出血等嚴(yán)重出血性事件出現(xiàn)。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)DVT是多因素共同作用下誘發(fā)的疾病，其病因主要為靜脈血流滯緩、血管壁異常和血液高凝狀態(tài)[4]。髖關(guān)節(jié)置換多為高齡患者，常有糖尿病、高血壓等內(nèi)科合并癥，關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致行走活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)僵硬，長(zhǎng)期臥床易出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間被動(dòng)體位、過(guò)度牽引或旋轉(zhuǎn)下肢都會(huì)在一定程度上對(duì)局部血管內(nèi)膜、血管壁造成損傷，組織因子釋放導(dǎo)致外源性凝血途徑激活[5]。據(jù)報(bào)道，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后如未采取預(yù)防措施DVT發(fā)生率高達(dá)42%～57%，因此，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外骨科醫(yī)生均主張?jiān)趪中g(shù)期采取藥物治療預(yù)防DVT的發(fā)生。

低分子肝素和利伐沙班是目前應(yīng)用最廣泛的2種抗血栓形成藥物，低分子肝素需要注射給藥容易引起皮下血腫的發(fā)生，有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用低分子肝素后DVT發(fā)生率仍處在10%～20%的高位[6]。新型口服抗凝藥物利伐沙班是一種強(qiáng)效口服Xa因子（FXa）抑制劑，可以快速競(jìng)爭(zhēng)性的與游離FXa和凝血酶原酶復(fù)合物中的FXa結(jié)合，具備高效、安全、抗凝作用窗口寬、口服給藥、與藥物食物相互作用較小等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)多中心大樣本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)普通人群關(guān)節(jié)置換術(shù)后的預(yù)防效果較好，目前臨床上已廣泛用于髖膝關(guān)節(jié)置換和胸腰椎骨折手術(shù)后DVT的預(yù)防[7-8]。臨床對(duì)照研究結(jié)果顯示利伐沙班預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT比低分子肝素更為有效，且嚴(yán)重性出血事件的發(fā)生率更低[9-10]。與傳統(tǒng)的低分子肝素相比，利伐沙班基于可預(yù)期的藥代動(dòng)力學(xué)特征有可固定的每日劑量，勿需按體重調(diào)整劑量，不需要凝血功能監(jiān)測(cè)，出血相關(guān)并發(fā)癥少，對(duì)老年患者凝血相關(guān)指標(biāo)影響小，是關(guān)節(jié)置換患者藥物抗凝的較好選擇[10-11]。然而對(duì)于利伐沙班何時(shí)應(yīng)用才能更好地預(yù)防DVT形成而又不增加出血性并發(fā)癥發(fā)生率尚未進(jìn)行相關(guān)研究。

2012年出版的ACCP第9版指南關(guān)于圍手術(shù)期預(yù)防DVT初次給藥時(shí)間，建議為髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前至少12 h。周筠等[6]研究發(fā)現(xiàn)患者入院后第1天即開(kāi)始口服利伐沙班抗凝，術(shù)后DVT發(fā)生率降低，無(wú)出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，具有良好的安全性。本研究通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究結(jié)果顯示，利伐沙班可有效預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生，本研究A組從術(shù)前72 h開(kāi)始使用利伐沙班，術(shù)后DVT發(fā)生率比B、C、D組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。D組術(shù)后6 h開(kāi)始使用利伐沙班，術(shù)后DVT發(fā)生率最高，故早期應(yīng)用利伐沙班具有更好的臨床效果。此外早期應(yīng)用利伐沙班圍手術(shù)期并不增加潛在出血風(fēng)險(xiǎn)，A組圍手術(shù)期出血量雖然比其余3組稍高，但4組之間比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著年齡的增長(zhǎng)老年患者血液中血小板的性質(zhì)逐漸發(fā)生改變，血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的抗栓物質(zhì)減少而促凝物質(zhì)增加，纖維蛋白原的含量日益增高，再加上高血壓、糖尿病、冠心病、關(guān)節(jié)疼痛及行走活動(dòng)受限等血栓形成的高危因素[12]，關(guān)節(jié)置換患者DVT形成的病理基礎(chǔ)顯然在術(shù)前已長(zhǎng)期存在，預(yù)防DVT應(yīng)從術(shù)前早期開(kāi)始。

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