劉劍偉，蔣衛(wèi)平

（廣西南寧市第二人民醫(yī)院 脊柱外科，廣西 南寧 530031）

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是骨科術后，尤其是大手術后一種常見的嚴重并發(fā)癥，一般多發(fā)生在下肢大手術，如髖關節(jié)和膝關節(jié)手術。最常見于下肢及下腔靜脈血栓形成，尤其是髂-股靜脈血栓形成[1-2]。藥物預防被認為是髖、膝關節(jié)置換術后預防下肢DVT最有效的方法之一。目前最常應用的預防藥物是低分子肝素和利伐沙班。但使用低分子肝素需要注射給藥，患者依從性較差。利伐沙班是新型口服高選擇性Xa因子抑制劑，已被廣泛應用于髖、膝關節(jié)置換術后預防DVT的發(fā)生，與低分子肝素比較，具有良好的有效性和安全性[3]。但目前圍手術期不同時間點開始使用利伐沙班預防髖關節(jié)置換術后DVT形成效果的相關文獻報道不多。本研究通過前瞻性隨機對照研究選取2014年1月-2016年10月在南寧市第二人民醫(yī)院行髖關節(jié)置換手術患者150例，探討圍手術期不同時間點開始使用利伐沙班預防DVT的效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

行髖關節(jié)置換手術患者150例，其中股骨頭缺血壞死95例，髖關節(jié)骨關節(jié)炎55例。按隨機數字表法分為A、B、C、D 4組，A組術前72 h使用利伐沙班，B組術前48 h使用利伐沙班，C組術前24 h使用利伐沙班，D組術后6 h使用利伐沙班?；颊叩哪挲g、體重指數、性別、疾病譜及伴發(fā)內科合并癥等情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 4組患者一般情況比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：年齡＞55歲；因股骨頭缺血壞死、髖關節(jié)骨關節(jié)炎需要進行關節(jié)置換。排除標準：①B超檢查DVT術前已經存在；②伴有惡性腫瘤或腦血管疾?。虎坌枰褂每鼓幬镏委煱橛谐鲅约膊≌?；④凝血功能異常者。

1.3 研究方法

所有手術均采用全身麻醉，由同一組醫(yī)生行外側入路髖關節(jié)脫位，關節(jié)置換術?？诜ド嘲?，10 mg，1次／d，至術后14 d。A組術前72 h開始使用，B組術前48 h開始使用，C組術前24 h開始使用，D組術后6 h開始使用。除按上述方法口服利伐沙班外，手術結束后8 h即開始使用雙下肢間歇充氣加壓裝置至術后14 d，2次/d，1 h/次。

1.4 觀察指標

所有手術患者均由超聲檢查技師在術前和術后第5～10天行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，明確是否發(fā)生血栓以及發(fā)生部位。觀察術后傷口引流量及是否有癥狀性肺栓塞發(fā)生，是否有黑便、咯血、腦出血、消化道出血等嚴重并發(fā)癥出現。

1.5 統計學方法

采用SPSS18.0軟件進行統計學分析，計數資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用方差檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果

A、B、C、D 4組手術時間及圍手術期出血量之間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 術后DVT發(fā)生情況

術后第5～10天經彩色多普勒超聲檢查A組40例患者發(fā)生DVT 1例，發(fā)生率為2.5%；B組36例，發(fā)生DVT 4例，發(fā)生率為11.1%；C組38例，發(fā)生DVT 5例，發(fā)生率為13.2%；D組36例，發(fā)生DVT 11例，發(fā)生率為30.6%。A組術后DVT發(fā)生率與其他3組之間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），A組最低；B組與C組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；D組術后DVT發(fā)生率與其他3組比較差異有統計學意義（P＜0.05），D 組最高。

表2 4組手術時間及圍手術期出血量比較

2.3 術后DVT處理

術后確診DVT患者，即停用間歇充氣加壓裝置，改用低分子肝素治療劑量100 AxaIU/kg進行抗凝?；颊吲P床、患肢制動，觀察患肢腫脹消退情況，經治療癥狀均好轉，患肢腫脹消退，皮溫正常?；颊呔鶡o癥狀性肺栓塞發(fā)生，無消化道出血等嚴重出血性事件出現。

3 討論

研究發(fā)現DVT是多因素共同作用下誘發(fā)的疾病，其病因主要為靜脈血流滯緩、血管壁異常和血液高凝狀態(tài)[4]。髖關節(jié)置換多為高齡患者，常有糖尿病、高血壓等內科合并癥，關節(jié)疼痛導致行走活動受限、關節(jié)僵硬，長期臥床易出現血液高凝狀態(tài)，術中長時間被動體位、過度牽引或旋轉下肢都會在一定程度上對局部血管內膜、血管壁造成損傷，組織因子釋放導致外源性凝血途徑激活[5]。據報道，髖膝關節(jié)置換術后如未采取預防措施DVT發(fā)生率高達42%～57%，因此，近年來國內外骨科醫(yī)生均主張在圍手術期采取藥物治療預防DVT的發(fā)生。

低分子肝素和利伐沙班是目前應用最廣泛的2種抗血栓形成藥物，低分子肝素需要注射給藥容易引起皮下血腫的發(fā)生，有關研究發(fā)現應用低分子肝素后DVT發(fā)生率仍處在10%～20%的高位[6]。新型口服抗凝藥物利伐沙班是一種強效口服Xa因子（FXa）抑制劑，可以快速競爭性的與游離FXa和凝血酶原酶復合物中的FXa結合，具備高效、安全、抗凝作用窗口寬、口服給藥、與藥物食物相互作用較小等優(yōu)點。經多中心大樣本研究發(fā)現，對普通人群關節(jié)置換術后的預防效果較好，目前臨床上已廣泛用于髖膝關節(jié)置換和胸腰椎骨折手術后DVT的預防[7-8]。臨床對照研究結果顯示利伐沙班預防關節(jié)置換術后下肢DVT比低分子肝素更為有效，且嚴重性出血事件的發(fā)生率更低[9-10]。與傳統的低分子肝素相比，利伐沙班基于可預期的藥代動力學特征有可固定的每日劑量，勿需按體重調整劑量，不需要凝血功能監(jiān)測，出血相關并發(fā)癥少，對老年患者凝血相關指標影響小，是關節(jié)置換患者藥物抗凝的較好選擇[10-11]。然而對于利伐沙班何時應用才能更好地預防DVT形成而又不增加出血性并發(fā)癥發(fā)生率尚未進行相關研究。

2012年出版的ACCP第9版指南關于圍手術期預防DVT初次給藥時間，建議為髖膝關節(jié)置換術前至少12 h。周筠等[6]研究發(fā)現患者入院后第1天即開始口服利伐沙班抗凝，術后DVT發(fā)生率降低，無出血相關并發(fā)癥發(fā)生，具有良好的安全性。本研究通過臨床隨機對照前瞻性研究結果顯示，利伐沙班可有效預防髖關節(jié)置換術后DVT的發(fā)生，本研究A組從術前72 h開始使用利伐沙班，術后DVT發(fā)生率比B、C、D組低，差異有統計學意義。D組術后6 h開始使用利伐沙班，術后DVT發(fā)生率最高，故早期應用利伐沙班具有更好的臨床效果。此外早期應用利伐沙班圍手術期并不增加潛在出血風險，A組圍手術期出血量雖然比其余3組稍高，但4組之間比較差異并無統計學意義。隨著年齡的增長老年患者血液中血小板的性質逐漸發(fā)生改變，血管內皮細胞產生的抗栓物質減少而促凝物質增加，纖維蛋白原的含量日益增高，再加上高血壓、糖尿病、冠心病、關節(jié)疼痛及行走活動受限等血栓形成的高危因素[12]，關節(jié)置換患者DVT形成的病理基礎顯然在術前已長期存在，預防DVT應從術前早期開始。

[1]中華醫(yī)學會骨科學分會.預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南(草案)[J].中國矯形外科雜志,2009,2: 118-119.

[2]WARWICK D.New concepts in orthopaedic thromboprophylaxis[J].J Bone Joint Surg Br,2004,86(6): 788-792.

[3]ERIKSSON B I,BORRIS L C,FRIEDMAN R J,et a1.Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthrophsty[J].N Engl J Med,2008,358(26): 2765-2775.

[4]KYYRLE P A,EICHINGER S.Deep vein thrombosis[J].Lancet,2005,365(9465): 1163-1174.

[5]FREEDMAN K B,BROKENTHAL K R,FITZGERALD R H,et al.A meta-analysis of thromboembolic prophylaxis following elective total hip arthoplasty[J].J Bone Joint Sung Am,2000,82(7): 929-938.

[6]周筠,畢方剛,陳聚伍.利伐沙班與低分子肝素對骨折患者下肢深靜脈血栓預防的療效比較[J].中華實驗外科雜志,2015,32(12): 3187-3189.

[7]靖光武,葉樹楠,楊述華.髖關節(jié)置換后利伐沙班與低分子肝素預防下肢深靜脈血栓的比較[J].中國組織工程研究與臨床康復,2011,22(15): 4028-4031.

[8]吳祥,胡斯旺,徐義國,等.應用利伐沙班預防胸腰椎骨折后路手術術后靜脈血栓形成的臨床觀察[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2015,30(5): 516-517.

[9]KAKKAR A K,BRENNER B,DAHL O E,et a1.Extended duration rivarexaban venus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty:a double-blind randomised controlled trial[J].Lancet,2008,372(9632): 3l-39.

[10]TURPIE A G,LASSEN M R,DAVIDSON B L,et a1.Rivaroxaban veisus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty (RECORD4): a randomised trial[J].Lancet,2009,373(9676): 1673-1680.

[11]王昌耀,王英振,周東生,等.口服利伐沙班預防老年患者全膝關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成的隨機對照研究[J].中華關節(jié)外科雜志:電子版,2013,7(3): 336-340.

[12]張杰,陳平,榮冬明,等.人工關節(jié)置換術后并發(fā)深靜脈血栓形成的危險因素評估[J].中國矯形外科雜志,2016,24(11):1001-1005.