張斌 褚振亮 江力勤 王迎 鮑軼

[摘要]目的探討阿司匹林及氯吡格雷聯(lián)用西洛他唑治療攜帶CYP2C19*2功能缺失基因及血小板高反應(yīng)性（high on-treatment platelet reactivate，HPR）急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndreme，ACS）患者的療效。方法選取接受（percutaneous coronary intervention，PCI）治療的ACS患者334例，檢測CYP2C19*1、*2等位基因及血小板聚集率。根據(jù)術(shù)后1周血小板反應(yīng)性分組，A組（n=206）為快代謝型且不合并HPR組，給予阿司匹林及氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)雙抗治療；B組（n=128）為攜帶CYP2C19*2功能缺失基因且合并HPR組，給予阿司匹林，氯吡格雷及西洛他唑三聯(lián)抗血小板藥治療。檢測兩組患者血小板聚集率變化及隨訪主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）及出血事件。結(jié)果CYP2C19*2功能缺失等位基因攜帶者頻率43.62%，B組24周后，血小板聚集率較1周時明顯下降，與A組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（45.61±3.65 vs 48.11±6.92，P>0.05），隨訪24周，兩組MACE和出血事件發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論采用阿司匹林及氯吡格雷聯(lián)用西洛他唑治療方案可改善攜帶CYP2C19*2功能缺陷基因及血小板高反應(yīng)性ACS患者的療效，且出血事件無明顯增加。

[關(guān)鍵詞]CYP2C19；氯吡格雷；西洛他唑；血小板反應(yīng)性

阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療已成為急性冠狀動脈綜合征（ACS）及經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但臨床研究及實踐發(fā)現(xiàn)，4.00%～30.00%的患者服用常規(guī)劑量氯吡格雷后未能獲得充分的抗血小板作用，即血小板功能檢測提示血小板高反應(yīng)性（high on-treatment platelet reacti-vate，HPR），也就是所謂的“氯吡格雷抵抗現(xiàn)象”，臨床不良事件（MACE）如心血管死亡、心肌梗死、支架內(nèi)血栓、腦卒中等增多。研究表明，攜帶氯吡格雷代謝相關(guān)CYP2C19*2功能缺失基因尤其是純合子患者1年臨床不良事件風(fēng)險顯著升高，術(shù)后不良事件發(fā)生率是野生型的3.58倍，在中國人群，將血小板功能檢測與基因型測定相結(jié)合可能提高缺血事件預(yù)測效能。本研究旨在觀察及評價阿司匹林及氯吡格雷聯(lián)用西洛他唑治療攜帶CYP2C19*2功能缺陷基因的血小板高反應(yīng)性（HPR）急性冠狀動脈綜合征PCI患者的療效。

1資料與方法

1.1一般資料：選取我院2015年1月至2016年12月的ACS并接受PCI治療的患者424例，最終納入334例患者（20例失訪，3例終止雙聯(lián)抗血小板藥物，67例CYP2C19基因測定中慢代謝型但無HPR者，或為快代謝型但存在HPR者，或攜帶CYP2C19*3*3或*1*3基因者被剔除），其中男284例（85.03%），女50例（14.98%），平均年齡（57.32±7.64）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合最新的美國心臟聯(lián)合會（American Heart Association，AHA）/美國心臟病學(xué)會（American College of Cardiologv ACC）制定的ACS診療指南；（2）年齡大于18歲；（3）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）兩周內(nèi)服用過氯吡格雷者；（2）氯吡格雷或阿司匹林過敏，不能耐受或有抗血小板治療禁忌；（3）術(shù)前已接受抗凝或溶栓治療，術(shù)前或術(shù)中已應(yīng)用血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑；（4）嚴(yán)重肝、腎功能不全；（5）嚴(yán)重感染；（6）血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤；（7）嚴(yán)重精神疾病；（8）預(yù)期壽命小于1年。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，符合倫理學(xué)要求。

1.2方法：記錄患者一般資料[年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）]、冠心病危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙）、輔助檢查結(jié)果[總膽固醇、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、空腹血糖、肌酐、尿酸]及冠狀動脈造影資料（支架數(shù)目、病變支數(shù)、是否為多支病變）。

1.2.1分組及給藥：A組（n=206）為快代謝型且不合并血小板高反應(yīng)性（HPR）組，給予腸溶阿司匹林100mg/次，1次/天，氯吡格雷75mg/次，1次/天。B組（n=128）為攜帶CYPC19*2功能缺失基因且合并血小板高反應(yīng)性（HPR）組，給予腸溶阿司匹林100mg/次，1次/天，氯吡格雷75mg/次，1次/天，西洛他唑100mg/次，2次/天。

1.2.2檢測方法：所有人選者術(shù)后1周均給予阿司匹林及氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板，阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊治療，PCI術(shù)前、即刻及術(shù)后1周及24周清晨空腹采靜脈血，應(yīng)用AggRAM型血小板聚集儀，由專人測試20umol/L二磷酸腺苷（adenosine diphos ohate，ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集率：服用氯吡格雷300mg至少24小時以上，應(yīng)用光學(xué)比濁法（light transmittance aggregome-try，LTA）以20umol/1 ADP為誘導(dǎo)劑測定血小板聚集率（platelet aggregation，PA），根據(jù)治療1周后血小板聚集率大于64.50%為血小板高反應(yīng)（HPR）。所有入選者術(shù)前留取靜脈血標(biāo)本送中心實驗室行CYP2C19基因多態(tài)性檢測。采用基因芯片技術(shù)，使用BaiOCYP2C19基因檢測試劑盒（DNA微陣列芯片法），BaiOBR-526-24全自動雜交儀，BaiO BE-2.0生物芯片識讀儀，BaiO基因芯片圖像分析軟件，BaiOCYI2C19基因型分析軟件，檢測CYP2C19*1、*2等位基因，快速代謝型：攜帶CYP2C19等位基因*1的純合子，即CYP2C19*1/*1；中、慢代謝型：攜帶1個或2個CYP2C19*2功能缺失（10ss-of-function，LOF）等位基因即CYP2C19*1/*2或CYP2C19*2/*2。

1.2.3隨訪及觀察指標(biāo)：MACE、支架內(nèi)血栓、因心絞痛再入院、出血事件。MACE事件包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中及緊急靶血管血運重建。出血事件：大出血定義為致死的或臨床明顯的出血，需輸血或住院處理的出血；中等出血定義為較明顯的出血，但不需要輸血或住院處理；小出血定義為牙齦出血或直徑<2cm的皮下出血。隨訪時間為1、3、6個月，隨訪方式為電話或門診隨訪，由專人負(fù)責(zé)記錄患者心血管終點事件，統(tǒng)一填寫隨訪表格。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理：運用SPSS17.0版統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床基線資料比較：A、B兩組在性別構(gòu)成、年齡、BMI、HDL-C、LDL-C、吸煙、肌酐、高血壓病、糖尿病等臨床基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。兩組患者在多支病變、支架植入數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

2.2血小板聚集率比較：兩組患者術(shù)前血小板聚集率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1周A組與B組比較血小板聚集率下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后24周A、B組血小板聚集率均較術(shù)后1周有明顯下降，但兩組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），A組及B組術(shù)后1周較術(shù)前血小板聚集率均下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后24周較1周血小板聚集率進(jìn)一步下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 CYP2C19等位基因分布頻率：424例ACS患者中攜帶CYP2C19*1/*1（54.71%，232/424），攜帶CYP2C19*2（43.63%，185/424），其中CYP2C19*1/*2（143/185，77.30%），CYP2C19*2/*2（42/185，22.70%）。

2.4不良事件及出血事件：兩組患者24周均完成隨訪，MACE事件共20例，其中A組11例，B組9例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。出血性事件19例，均為中小出血，表現(xiàn)為鼻衄、牙齦出血皮、皮膚瘀斑及黑便，給予對癥處理及加強(qiáng)胃粘膜保護(hù)劑后癥狀緩解，兩組出血事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3討論

氯吡格雷是一種前體藥，經(jīng)腸道吸收后約85%～90%直接被酯化為無活性產(chǎn)物，僅10%～15%通過肝細(xì)胞CYP系統(tǒng)代謝成為活性藥物，因此，CYP系統(tǒng)，特別是CYV2C19對氯吡格雷活化的作用至關(guān)重要，攜帶CYP2C19功能缺失等位基因（特別是CYP2C19*2）的患者臨床預(yù)后較差，主要終點事件（支架內(nèi)血栓）顯著高于攜帶CYV2C19*1純合子，心血管死亡、心肌梗死、支架內(nèi)血栓、腦卒中等30天主要終點事件顯著升高，CYP2C19*2多態(tài)性與HPR顯著相關(guān)，Holut對10項研究進(jìn)行薈萃分析也表明，CYP2C19*2等位基因攜帶者發(fā)生MACE的風(fēng)險比非攜帶者高30%（P<0.01），單一CYV2C19*2基因突變與野生型相比，攜帶者的死亡率和支架內(nèi)血栓的發(fā)生均有顯著差異（均P<0.01）。西洛他唑是一種選擇性3型磷酸二酯酶抑制劑，通過抑制血小板細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶活性，使環(huán)磷腺苷（cyclic adeno-sine monophos phate，cAMP）的分解得到抑制，增加了cAMP的濃度，從而抑制了血小板的聚集，除了中等程度抗血小板作用以外，西洛他唑還具有擴(kuò)張血管，抑制平滑肌增值及調(diào)節(jié)血脂等多種生物學(xué)功能，一項Meta分析表明，在雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上加用西洛他唑可以顯著降低癥狀驅(qū)動性血運重建（ischemic tar-get-vessel revascularization iTVR）的發(fā)生率，即使是藥物支架植入術(shù)后，西洛他唑仍有助于減少高?；颊撸ㄈ绻跔顒用}長病變和糖尿?。┑膇TVR風(fēng)險，CILON-T研究表明，加用西洛他唑的三聯(lián)抗血小板組與雙聯(lián)抗血小板組相比能顯著降低CYP2C19 LOF基因攜帶者患者的HPR，但對未攜帶者無優(yōu)勢。

本研究根據(jù)攜帶CYP2C19*2功能缺陷基因及抗血小板治療后HPR將急性冠狀動脈綜合征PCI患者分為兩組，較單獨應(yīng)用基因分型或檢測血小板反應(yīng)性分組能更好地預(yù)測缺血事件，但由于已有多項研究表明，對于攜帶功能缺失功能等位基因或有高殘余血小板反應(yīng)性的患者，增加氯吡格雷劑量并不能減少MACE事件的發(fā)生，故由于倫理學(xué)原因未設(shè)置高劑量氯吡格雷對照組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組基線血小板聚集率無明顯差異，CYV2C19*2功能缺失等位基因攜帶者頻率為43.63%（185/424），CYP2C19*1/*1為54.71%（232/424），與既往亞洲人群研究結(jié)果相似。與A組相比，對攜帶CYP2C19*2功能缺陷基因及抗血小板治療后HPR患者給予阿司匹林及氯吡格雷聯(lián)用西洛他唑治療24周后，血小板聚集率較1周時明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示該方案可有效改善HPR。隨訪24周，兩組心源性死亡、非致命性心肌梗死、緊急靶血管血運重建、支架內(nèi)血栓等不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。出血事件在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)既往多項研究，CYP2C19*2功能缺陷基因及抗血小板治療后HPRACS患者主要心臟不良事件顯著增加，本研究結(jié)果提示，阿司匹林及氯吡格雷聯(lián)用西洛他唑治療可改善攜帶CYP2C19*2功能缺失基因的中慢代謝型患者臨床療效，且出血事件無明顯增加。