余曉敏 丁恒 冉慧霞

[摘要]總結(jié)3例低血糖誘發(fā)心室電風(fēng)暴的急救護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)嚴(yán)密觀察病情，積極配合搶救，及時(shí)有效地進(jìn)行心理干預(yù)，積極預(yù)防低血糖的發(fā)生。3例患者均搶救成功，經(jīng)過(guò)治療護(hù)理順利出院。

[關(guān)鍵詞]低血糖；心室電風(fēng)暴；護(hù)理

心血管疾病合并糖尿病患者的血糖控制水平與其預(yù)后密切相關(guān)，然而強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血糖目標(biāo)值的同時(shí)，也增加了低血糖的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。低血糖可誘發(fā)心率失常，甚至心室電風(fēng)暴。心室電風(fēng)暴是指24h內(nèi)自發(fā)2次或2次以上室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)，并需要緊急電復(fù)律或電除顫等救治的急性危重性癥候群，可嚴(yán)重威脅患者的生命。本文總結(jié)了我院3例低血糖誘發(fā)心室電風(fēng)暴事件的護(hù)理體會(huì)，為今后低血糖誘發(fā)心室電風(fēng)暴患者的護(hù)理提供思路，積累經(jīng)驗(yàn)。

1臨床資料

1.1一般資料：3例均為男性，年齡68～75歲，符合WHOII型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并發(fā)急性心肌梗死2例，心功能不全伴心房顫動(dòng)1例，其中2例患者皮下注射胰島素，1例患者口服格列齊特緩釋片及拜糖蘋(píng)。致低血糖因素：降血糖藥物所致2例，食物攝入量過(guò)少所致1例。

1.2治療方法：3例患者出現(xiàn)心室顫動(dòng)/尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)均用電除顫，平均電擊4.6次，配合靜脈使用鹽酸艾司洛爾、胺碘酮、利多卡因等抗心律失常藥物，并及時(shí)糾正低血糖。3例患者均搶救成功，于治療期間均未出現(xiàn)低血糖及嚴(yán)重室性心律失常。

2護(hù)理

2.1密切觀察病情：低血糖的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，且主要取決于血糖降低的絕對(duì)程度、年齡、耐受性、血糖下降的速度，若短時(shí)間內(nèi)血糖水平下降很快，雖當(dāng)時(shí)血糖水平在正常或高于正常范圍仍可出現(xiàn)急性低血糖反應(yīng)。低血糖反應(yīng)可表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、心悸、四肢發(fā)抖、饑餓感、頭暈、煩躁等神經(jīng)癥狀。患者使用胰島素等降糖藥期間，多種因素可使血糖水平發(fā)生明顯變化，其并存疾病的癥狀及口服β-受體阻滯劑易掩蓋低血糖癥狀。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，預(yù)防低血糖引發(fā)心律失常。特別指出，睡眠可使交感腎上腺對(duì)低血糖反應(yīng)遲鈍，而導(dǎo)致夜間低血糖延長(zhǎng)和程度加重，亦可表現(xiàn)為次日空腹高血糖，若繼續(xù)降糖易造成嚴(yán)重后果，因此需加強(qiáng)夜間血糖監(jiān)測(cè)，高度警惕夜間無(wú)癥狀低血糖的發(fā)生。同時(shí)，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、心率、心律、血壓、呼吸變化，正確識(shí)別竇性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)的多形、多源或RonT室性早搏、ST段較前抬高或壓低、T波較前增高或增深、新出現(xiàn)U波異常等電風(fēng)暴的預(yù)兆表現(xiàn)。加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理，備好床旁除顫儀及搶救物品。

2.2搶救配合：心室電風(fēng)暴發(fā)作時(shí)患者均出現(xiàn)意識(shí)喪失、四肢抽搐、大動(dòng)脈搏動(dòng)未及，心電監(jiān)護(hù)示心室顫動(dòng)/尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，立即于雙向波150J除顫。心律轉(zhuǎn)復(fù)后再發(fā)心室顫動(dòng)/尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，于反復(fù)電除顫。為防止患者皮膚灼傷，除顫儀電極板上均勻涂抹導(dǎo)電糊，在允許范圍內(nèi)每次變換電極板擺放位置。必要時(shí)粘貼除顫電極片，盡可能節(jié)約搶救時(shí)間，減少放電對(duì)皮膚的損害。正確選用抗心律失常藥物，能有效協(xié)助電除顫，控制電風(fēng)暴的發(fā)作和減少其復(fù)發(fā)。鹽酸艾司洛爾為超短效β-受體阻滯劑，能安全有效控制電風(fēng)暴，可作為治療電風(fēng)暴的首選藥物。胺碘酮能有效抑制發(fā)作性室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)，可與鹽酸艾司洛爾聯(lián)合應(yīng)用。3例患者均給予艾司洛爾負(fù)荷量0.5mg/kg·min靜脈推注后以0.05mg/kg·min持續(xù)微泵泵入。1例患者聯(lián)合使用胺碘酮150mg加0.9%氯化鈉溶液20ml靜脈推注后以胺碘酮300mg加0.9%氯化鈉溶液50ml以10ml/h持續(xù)微泵泵入。鹽酸艾司洛爾、胺碘酮均可引起低血壓及減慢心率，使用過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密注意血壓及心率變化，持續(xù)給藥者可使用微量泵，輸注過(guò)程中密切觀察穿刺部位皮膚，注意防止藥物外滲或引發(fā)靜脈炎。2例患者電風(fēng)暴發(fā)作前出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，查血糖分別為2.8mmol/L、3.3mmol/L，1例患者發(fā)作時(shí)查血糖2.9mmol/L。3例均于50%葡萄糖40～60ml靜脈注射，每15～30min監(jiān)測(cè)血糖，未改善者再重復(fù)應(yīng)用，必要時(shí)于10%葡萄糖靜脈滴注。3例患者血糖恢復(fù)至正常范圍內(nèi)時(shí)除顫效果明顯提高，并于0.5～1.0h后電風(fēng)暴停止發(fā)作。查心電圖均顯示較電風(fēng)暴發(fā)作前無(wú)明顯改變，未發(fā)生急性心肌缺血。2例患者分別于5h、8h后再次出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，查血糖分別為2.6mmol/L，2.9mmol/L，隨即再發(fā)意識(shí)喪失，四肢抽搐，心電監(jiān)護(hù)示心室顫動(dòng)，立即于電除顫、糾正低血糖等緊急救治。在心律轉(zhuǎn)復(fù)后需進(jìn)行合理的心肺腦復(fù)蘇治療，以保證重要臟器的血液供應(yīng)。

2.3心理護(hù)理：患者經(jīng)歷頻繁的電除顫、軀體的疼痛及預(yù)后的未知，易產(chǎn)生恐懼、絕望、焦慮、煩躁等不良情緒，可使兒茶酚胺、腎上腺素過(guò)度分泌，加劇電風(fēng)暴發(fā)作，因此心理護(hù)理非常必要及迫切。護(hù)士應(yīng)關(guān)心安撫患者，穩(wěn)定情緒，以同理心對(duì)待患者，并進(jìn)行全面心理評(píng)估，給予及時(shí)有效的心理干預(yù)，使患者重拾信心，積極配合治療。同時(shí)，鼓勵(lì)患者家屬參與患者的心理護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)。

2.4低血糖的預(yù)防及護(hù)理：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)，重視和加強(qiáng)飲食教育，了解低血糖的癥狀、危害及救治措施，提高患者治療依從性及自我管理能力。根據(jù)患者的年齡、身高、體重、病情、營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣，準(zhǔn)確計(jì)算每日的總熱量，制定個(gè)體化的飲食治療方案。對(duì)老年糖尿病且合并心、腦、腎等器官疾病的患者，降糖的目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬，空腹不超過(guò)8mmol/L即可，餐后2h的血糖不超過(guò)10mmol/L即可。合理控制降糖速度，防止藥物蓄積引起自發(fā)性低血糖。應(yīng)用胰島素和促進(jìn)胰島素分泌劑治療時(shí)，應(yīng)注意與其他藥物的相互作用，如水楊酸類(lèi)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等可以加強(qiáng)降糖作用。嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用胰島素或降糖藥物，準(zhǔn)確掌握給藥的時(shí)間、劑量，指導(dǎo)患者及時(shí)進(jìn)食。對(duì)于胃納差的患者，注意監(jiān)測(cè)血糖，建議進(jìn)食后根據(jù)飲食量調(diào)整胰島素的劑量再行注射。對(duì)于腹瀉、嘔吐、發(fā)熱、感染的患者應(yīng)減量用藥或停藥。對(duì)于需空腹的患者，避免其注射胰島素或口服降糖藥物引發(fā)低血糖。告知患者不要因漏服或自測(cè)血糖增高而盲目加大降糖藥物的劑量。易發(fā)生低血糖的患者應(yīng)隨身攜帶糖果或餅干。指導(dǎo)患者規(guī)律飲食，少量多餐，選擇適宜的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)從小到大，循序漸進(jìn)，避免空腹運(yùn)動(dòng)及過(guò)度節(jié)食，戒煙酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

3小結(jié)

低血糖誘發(fā)心室電風(fēng)暴的具體機(jī)制尚未完全闡明。糖尿病患者合并心血管疾病為低血糖發(fā)生心律異常改變的基礎(chǔ)，低血糖可引發(fā)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，而心室電風(fēng)暴與交感神經(jīng)過(guò)度興奮有著密切的關(guān)系，并且低血糖時(shí)能量產(chǎn)生減少，心肌能量供給不足，心臟的自律性、興奮性、傳導(dǎo)性發(fā)生紊亂，同時(shí)降低了心室顫動(dòng)閾值從而促進(jìn)室性心律失常的發(fā)生。在臨床診治及護(hù)理工作中應(yīng)高度重視低血糖及誘發(fā)心室電風(fēng)暴的危險(xiǎn)，護(hù)理上應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，積極配合搶救，盡早電除顫和電復(fù)律，及時(shí)糾正低血糖，準(zhǔn)確使用抗心律失常藥物，做好心理護(hù)理，盡全力挽救患者的生命并改善其預(yù)后。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬糖尿病相關(guān)知識(shí)的教育，預(yù)防低血糖的發(fā)生，避免低血糖引發(fā)致命性心律失常。