楊晶晶

【摘 要】 2017年4月8日，首都北京響應(yīng)落實(shí)國(guó)務(wù)院改革政策，實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革，引領(lǐng)全國(guó)醫(yī)改邁開(kāi)大步進(jìn)入全面改革階段。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)入新時(shí)期，財(cái)務(wù)管理工作是醫(yī)院管理的命脈，新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作產(chǎn)生了不可估量的影響。

【關(guān)鍵詞】新醫(yī)改；財(cái)務(wù)管理；成本核算；分級(jí)診療

一、新醫(yī)改下建立健全內(nèi)部控制制度促進(jìn)公立醫(yī)院健康發(fā)展

《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中提到，健全財(cái)務(wù)管理制度，完善內(nèi)部控制機(jī)制，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的財(cái)務(wù)控制和監(jiān)督，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的主要任務(wù)之一。新醫(yī)改是對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的一項(xiàng)新挑戰(zhàn)，同時(shí)也是督促財(cái)務(wù)管理部門反思不足、完善內(nèi)部控制的良好機(jī)遇。內(nèi)部控制制度是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要組成部分，通過(guò)完善、嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)部控制制度可以監(jiān)督醫(yī)院的合法經(jīng)營(yíng)、健康發(fā)展，促進(jìn)提高醫(yī)療服務(wù)水平，規(guī)范財(cái)政資金的合理使用，保證財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)信息的真實(shí)有效性。根據(jù)目前公立醫(yī)院情況，內(nèi)部控制制度存在很大不足，在執(zhí)行上也缺乏力度。第一，應(yīng)提高公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和內(nèi)控意識(shí)。領(lǐng)導(dǎo)班子作為醫(yī)院指導(dǎo)方向領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)起到標(biāo)桿作用，防控風(fēng)險(xiǎn)在公立醫(yī)院的生存發(fā)展中起著重要作用，領(lǐng)導(dǎo)班子應(yīng)從自身做起，加強(qiáng)內(nèi)控學(xué)習(xí)，努力創(chuàng)造良好的內(nèi)控制度內(nèi)環(huán)境。第二，應(yīng)建立健全的內(nèi)控制度并嚴(yán)格執(zhí)行。新醫(yī)改環(huán)境下公立醫(yī)院面臨極大生存挑戰(zhàn)，建立健全的內(nèi)控制度可使醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)合理、管理科學(xué)，并起到在醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展道路上及時(shí)糾偏的作用。同時(shí)，內(nèi)控制度的健全應(yīng)得到有效的執(zhí)行力支持，只有得到嚴(yán)格并完整執(zhí)行內(nèi)控制度才能真正發(fā)揮其作用。第三，內(nèi)控制度的執(zhí)行情況應(yīng)納入醫(yī)院績(jī)效考核，內(nèi)部控制績(jī)效考核是對(duì)執(zhí)行力度的量化，建立內(nèi)控制度績(jī)效考評(píng)可以幫助醫(yī)院了解不足，發(fā)現(xiàn)漏洞?？己酥袘?yīng)建立適合醫(yī)院自身的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每項(xiàng)考核賦予標(biāo)準(zhǔn)分值。

二、新醫(yī)改下公立醫(yī)院加強(qiáng)成本核算工作的必要性

新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院成本核算的影響大致有三方面：第一，在2017年國(guó)務(wù)院就宣布取消了互聯(lián)網(wǎng)藥品交易B證、C證和互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)企業(yè)（簡(jiǎn)稱醫(yī)藥電商A證）審批，以及《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》和《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)展改革委衛(wèi)生部等部門關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)的通知》等各項(xiàng)政策表明了國(guó)家對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推進(jìn)和支持。所以公立醫(yī)院在廣泛社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品銷售電商及實(shí)體經(jīng)營(yíng)店的沖擊下，提升其高效、低能耗的發(fā)展運(yùn)作效率成為競(jìng)爭(zhēng)之下的必然趨勢(shì)。第二，國(guó)務(wù)院《關(guān)于印發(fā)<醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案>》指出：“推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，適當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，降低藥品、醫(yī)用耗材和大型設(shè)備檢查價(jià)格?！贬t(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定與醫(yī)療成本密切相關(guān)，物價(jià)部門在制定項(xiàng)目?jī)r(jià)格時(shí)會(huì)以醫(yī)院的平均成本作為定價(jià)的重要依據(jù)，在此之下，醫(yī)院成本核算的更要求精細(xì)化、功能化，使成本核算有助于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定。此次北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革對(duì)435項(xiàng)服務(wù)價(jià)格進(jìn)行調(diào)整目的就在于使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)結(jié)構(gòu)更加合理化，平衡病患和醫(yī)院的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也成為保證醫(yī)院成本控制有效性手段。第三，公立醫(yī)院成本數(shù)據(jù)是各大公立醫(yī)院財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的集合，國(guó)家財(cái)政部門、醫(yī)療衛(wèi)生管理部門在對(duì)數(shù)據(jù)集合進(jìn)行篩選、整理、分析之后，確定了哪些項(xiàng)目應(yīng)該進(jìn)行經(jīng)常性補(bǔ)償、專項(xiàng)補(bǔ)償?shù)?，也就是成本核算?shù)據(jù)為探索改革財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制提供了基礎(chǔ)。實(shí)現(xiàn)財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的功能整合后，有助于管理部門制定指導(dǎo)方向和意見(jiàn)。由此，新醫(yī)改下成本核算工作的加強(qiáng)不但有助于醫(yī)院自身管理水平的提高，更有助于社會(huì)醫(yī)療服務(wù)水平的提高，也是財(cái)政部門、醫(yī)療管理部門監(jiān)管的依據(jù)。

三、提高資產(chǎn)管理水平從而提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力

新醫(yī)改的提出從根本上改變“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，公立醫(yī)院不再依靠開(kāi)藥賺錢，而是從自身角度出發(fā)改善其經(jīng)營(yíng)狀況，其中很重要的一點(diǎn)就是提高資產(chǎn)管理水平。第一，提高資產(chǎn)使用效率，發(fā)揮每項(xiàng)資產(chǎn)的能動(dòng)性。顧名思義字長(zhǎng)使用效率就是資產(chǎn)利用的有效性和充分性。有效性是指使用的后果，是一種產(chǎn)出的概念；充分性是指使用的進(jìn)行，是一種投入概念。對(duì)于醫(yī)院來(lái)講，資產(chǎn)使用的有效性在于臨床人員使用資產(chǎn)的效果，通過(guò)醫(yī)院的資產(chǎn)管理是不能改變其有效性的，但是通過(guò)資產(chǎn)管理是可以提高資產(chǎn)使用的充分性的。如何提高資產(chǎn)使用的充分性？首先，從源頭出發(fā)，優(yōu)化資產(chǎn)購(gòu)置管理。資產(chǎn)采購(gòu)應(yīng)進(jìn)行需求、可行性、使用效果等前期論證，經(jīng)過(guò)多方審批程序后通過(guò)多家供應(yīng)商價(jià)格對(duì)比選擇性價(jià)比高的進(jìn)行采購(gòu)。其次，使用過(guò)程管理。資產(chǎn)管理部門應(yīng)規(guī)范化資產(chǎn)申領(lǐng)辦法，嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)用流程，防止浪費(fèi)情況發(fā)生。同時(shí)，資產(chǎn)管理部門應(yīng)協(xié)同大財(cái)務(wù)做好資產(chǎn)核算工作，嚴(yán)格做到賬賬相符，賬實(shí)相符，并定期進(jìn)行財(cái)產(chǎn)物資盤點(diǎn)。最后，資產(chǎn)處置更新管理。資產(chǎn)在達(dá)到使用年限或技術(shù)落后不能滿足科室需求的情況下應(yīng)考慮進(jìn)行處置管理。資產(chǎn)管理部門應(yīng)結(jié)合使用部門準(zhǔn)確判斷、嚴(yán)格執(zhí)行資產(chǎn)報(bào)廢流程，正確處理資產(chǎn)報(bào)廢工作有助于提高資產(chǎn)管理效率。第二，改變公立醫(yī)院依靠進(jìn)口設(shè)備、藥物、材料、試劑的狀況，提高國(guó)產(chǎn)自主產(chǎn)品的使用率。新醫(yī)改政策鼓勵(lì)重大藥物、診斷試劑、高端診療設(shè)備等的研發(fā)，實(shí)施國(guó)產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備發(fā)展應(yīng)用試點(diǎn)示范項(xiàng)目，促進(jìn)生物醫(yī)藥戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展。公立醫(yī)院應(yīng)從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度考慮改變依賴進(jìn)口資產(chǎn)的生存模式，依據(jù)新醫(yī)改國(guó)策，不但通過(guò)提高國(guó)產(chǎn)自主產(chǎn)品的使用率，降低成本，改善經(jīng)營(yíng)成果，還從宏觀上促進(jìn)了國(guó)產(chǎn)設(shè)備、生物產(chǎn)品的產(chǎn)業(yè)發(fā)展。第三，優(yōu)化內(nèi)部資源配置。資產(chǎn)管理部門應(yīng)協(xié)調(diào)各臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔或職能科室部門使用需求對(duì)資產(chǎn)進(jìn)行配置管理，以防科室資產(chǎn)配置大于其需求，造成資產(chǎn)使用浪費(fèi)或者小于其使用需求造成科室不能完全發(fā)揮其創(chuàng)造效益水平。

四、分級(jí)診療促進(jìn)公立醫(yī)院搭建財(cái)務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)構(gòu)架

“以藥補(bǔ)醫(yī)”是我國(guó)20世紀(jì)50年代在國(guó)家財(cái)力不足對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)助有限的情況下制定的政策，即藥品加成銷售機(jī)制。此項(xiàng)機(jī)制導(dǎo)致了公立醫(yī)院的趨利性和對(duì)藥品收入的依賴性，醫(yī)生多開(kāi)藥，多提成，病人用藥負(fù)擔(dān)重，醫(yī)患矛盾增加，慢慢導(dǎo)致了醫(yī)院背離了其原本的公益性作用。此次改革將其徹底取消，并設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立從根本上實(shí)現(xiàn)了分級(jí)診療。國(guó)家進(jìn)行分級(jí)診療改革的最大目的就是把更多的患者留在基層， 通過(guò)把醫(yī)療資源和費(fèi)用流向基層來(lái)強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 從而使我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)從 “倒三角” 的變?yōu)?“正三角”。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，實(shí)施改革半年，三級(jí)醫(yī)院門急診量減少11.5%，二級(jí)醫(yī)院門急診量減少3.9%，而一級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加14.7%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)增加20%以上。二級(jí)、三級(jí)公立醫(yī)院門急診量的減少，改善了病患大醫(yī)院掛號(hào)難、看病難的問(wèn)題，但是同時(shí)分級(jí)診療對(duì)公立醫(yī)院的收入水平卻構(gòu)成了很大沖擊。根據(jù)盈虧平衡點(diǎn)計(jì)算公式，公立醫(yī)院可以根據(jù)自身支出水平、改革后平均門診、住院次均費(fèi)用計(jì)算出盈虧平衡點(diǎn)上的門診和住院就診人次，當(dāng)實(shí)際就診人次低于平衡點(diǎn)上的數(shù)量時(shí)醫(yī)院很可能虧損。此時(shí)，為了應(yīng)對(duì)此情況，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)搭建財(cái)務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)，及時(shí)對(duì)各科室及全院財(cái)務(wù)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。財(cái)務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)應(yīng)包括收入水平、成本控制水平、次均費(fèi)用水平、藥占比、衛(wèi)生材料占比、床位周轉(zhuǎn)率水平、資產(chǎn)使用水平等，剔除一次性變動(dòng)對(duì)數(shù)據(jù)采集影響，采取橫向?qū)Ρ群涂v向?qū)Ρ鹊姆椒ǎ瑢?duì)各科室、全院甚至項(xiàng)目財(cái)務(wù)績(jī)效情況進(jìn)行考核。

綜上所述，新醫(yī)改帶來(lái)了機(jī)會(huì)，也帶來(lái)了變革，變革引領(lǐng)創(chuàng)新，公立醫(yī)院在今后的發(fā)展中任重道遠(yuǎn)。在回歸公益性并同時(shí)注重效益性的今天，財(cái)務(wù)管理工作凸顯了其在醫(yī)院管理中的重要地位。財(cái)務(wù)工作者應(yīng)不斷探索適應(yīng)新醫(yī)改的財(cái)務(wù)工作方法，為了最終實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展而努力。

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