馮葉彬+陳魯閩

[摘要] 目的 探討不同的阿奇霉素序貫療法治療兒童肺炎支原體感染的臨床療效。 方法 按隨機(jī)數(shù)字法將隨機(jī)選取2016年1月—2017年1月在該院診治的100例肺炎支原體感染患兒分為觀察組50例和對(duì)照組50例，兩組患者均接受口服10 mg/kg阿奇霉素治療，1次/d。其中對(duì)照組連續(xù)服藥 3 d后，停4 d，之后再服用3 d；觀察組則連續(xù)服藥 5 d后，停4 d，再服用3 d。以開始治療至第14天為觀察結(jié)點(diǎn)。 結(jié)果 觀察組總有效率為94.0%，明顯高于對(duì)照組的80.0%（P<0.05）；觀察組MP-IgM轉(zhuǎn)陰率為96.0%，對(duì)照組為82.0%，兩組MP-IgM轉(zhuǎn)陰率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與治療前比較，治療后兩組患者的EOS、IgE、IL-3均顯著下降（P<0.05），且治療后觀察組的EOS（215.47±24.58）×104/L、IgE（92.52±10.46）IU/mL、IL-3（167.35±23.96）ng/L均明顯低于對(duì)照組EOS（289.83±56.09）×104/L、IgE（125.82±14.17）IU/mL、IL-3（301.89±23.99）ng/L（P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用阿奇霉素治療兒童肺炎支原體感染時(shí)，首次口服5 d阿奇霉素序貫療法療效優(yōu)于首次口服3 d，不良反應(yīng)無變化，可在臨床上廣泛使用。

[關(guān)鍵詞] 阿奇霉素；序貫療法；兒童肺炎支原體肺炎；療效

[中圖分類號(hào)] R72 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）12（c）-0130-04

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical curative effect of different azithromycin sequential therapy in the treatment of mycoplasma pneumoniae pneumonia in children. Methods According to the random number method， 100 children with Mycoplasma pneumoniae infection treated in this hospital from January 2016 to January 2017 were random divided into observation group（50 cases） and control group（50 cases）. Both groups received oral administration of 10 mg/kg azithromycin treatment， 1 time/d. The patients in the control group continued to take medication for 3 d and stopped for 4 days， and then continuing again for 3 d. The patients in the observation group continued to take medication for 5 d and stopped for 4 d before taking 3 d. To start treatment until the 14th day and which was regarded as the observation node. Results The total effective rate in the observation group was 94.0%， which was significantly higher than that in the control group 80.0%（P<0.05）. The negative rate of MP-IgM in the observation group was 96.0% and that in the control group was 82.0%. The difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with before treatment， the EOS， IgE and IL-3 of the two groups were significantly decreased （P<0.05）， and the levels of EOS （215.47±24.58）×104/L IgE（92.52±10.46）（IU/ml）， IL-3（167.35±23.96）（ng/L） were significantly lower than those of the control group（289.83±56.09）×104/L and IgE（125.82±14.17）IU/mL， IL-3（301.89±23.99）ng/L（P<0.05）. Conclusion Azithromycin treatment of children with Mycoplasma pneumoniae infection， the first 5 days of oral azithromycin sequential therapy is better than the first oral administration of 3 days， no adverse reactions， which can be widely used in clinical practice.

[Key words] Azithromycin； Sequential therapy； Mycoplasma pneumonia in children； Curative effectendprint

近年兒童肺炎支原體感染的報(bào)道逐漸增多，兒童肺炎支原體感染潛伏期較長(zhǎng)，主要表現(xiàn)是咽炎、氣管炎以及毛細(xì)支氣管炎，有些患者僅僅表現(xiàn)為疲乏，有些患者會(huì)有食欲不振等其他不適癥狀[1]，初期患者常常表現(xiàn)為干咳，然后加重表現(xiàn)為劇烈咳嗽，常常少痰或者只有少量粘痰，嚴(yán)重者可發(fā)生肺炎支原體肺炎，肺炎支原體感染并發(fā)癥較多，嚴(yán)重者可致死亡，因此對(duì)兒童肺炎支原體感染要采取有效措施[2]。肺炎支原體感染可引起肺外其他器官的損害，使病情更加復(fù)雜，而且各個(gè)系統(tǒng)的臨床癥狀不同，缺乏特異性，在臨床上較易誤診、誤治。血清MP-IgM檢測(cè)是臨床上較常使用的特異性診斷方法，若MP-IgM>1：160或者動(dòng)態(tài)觀察時(shí)呈現(xiàn)倍數(shù)遞增就可確診；隨著《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)》（2015年版）[3]的發(fā)布，阿奇霉素序貫療法在治療兒童肺炎支原體感染時(shí)有較好的療效，但是在臨床上存在多種治療方案，筆者就其中兩種比較常見方案進(jìn)行臨床療效觀察，隨機(jī)選擇2016年1月—2017年1月該院的的患者100例，討論不同阿奇霉素序貫療法在兒童支原體感染中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇該院診治的兒童肺炎支原體肺炎患者100例，所有患者的MP-IgM檢測(cè)均為陽性，根據(jù)癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與影像檢查結(jié)果排除并發(fā)呼衰、心衰、肺不張、胸腔積液等的重癥病例，患者的病情穩(wěn)定，無明顯氣促以及呼吸困難等癥狀。將100例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各50例。其中觀察組中男30例，女20例；年齡2～14歲，平均（6.5±2.0）歲；病程2～4周，平均（3.1±0.5）周；對(duì)照組男31例，女19例，年齡1～13歲，平均（6.3±2.5）歲，病程2～5周，平均（3.5±0.5）周。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

所有患兒入院后均接受止咳、退熱、祛痰等常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合口服阿奇霉素（H20034169）治療，劑量為每次10 mg/kg，1次/d。其中對(duì)照組開始連續(xù)口服3 d后，停止4 d，之后再連續(xù)服用3 d，1個(gè)療程結(jié)束；觀察組則開始連續(xù)口服5 d后，停止4 d，之后再連續(xù)服用3 d，1個(gè)療程結(jié)束。以治療第14天為觀察結(jié)點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察治療效果：顯效：治療后患者相關(guān)臨床癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常，影像學(xué)表現(xiàn)為基本正?；蛘＃挥行В褐委熀蠡颊呦嚓P(guān)臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像學(xué)表現(xiàn)有改善；無效：治療后臨床癥狀無改善甚至加重，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)檢查結(jié)果均無改善[4]。治療后2個(gè)月、3個(gè)月隨訪復(fù)查MP-IgM滴度。治療前后采集患者清晨空腹肘部靜脈血5 mL，檢測(cè)比較兩組患者治療前后免疫功能變化情況，具體指標(biāo)包括血清嗜酸粒細(xì)胞（EOS）計(jì)數(shù)、免疫球蛋白（IgE）和白細(xì)胞介素-3（IL-3）。EOS使用血球分析儀常規(guī)分類法檢測(cè)，IgE檢測(cè)時(shí)以3 000 r/min離心3 min，使用西門子的BN-II特定的蛋白儀進(jìn)行檢測(cè)，用 ELISA法（酶聯(lián)免疫吸附法）進(jìn)行，IL-3離心速度為3 000 r/min，離心時(shí)間為10 min，同樣使用ELISA法。

1.4 不良反應(yīng)

觀察患者不良反應(yīng)情況發(fā)生情況：皮疹、胃腸道不適（惡心、腹瀉或者食欲不振等等）、肝功能異常等等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，用[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，組間比較使用χ2檢驗(yàn)，用（x±s）表示計(jì)量資料，比較使用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的療效比較

觀察組治療顯效28例，有效19例，無效3例，治療總有效率為94.0%（47/50），對(duì)照組治療顯效15例，有效27例，無效10例，總有效率80.0%（40/50），療效明顯高于后者（P<0.05），見表1。

2.2 隨訪MP-IgM結(jié)果

治療后觀察組48例MP-IgM轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率為96.0%，對(duì)照組41例轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率為82.0%，前者M(jìn)P-IgM轉(zhuǎn)陰率明顯高于后者（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后免疫功能變化比較

肺炎支原體是一個(gè)超敏抗原，常會(huì)伴隨肺外器官累及，甚至引起嚴(yán)重的自身免疫性疾病，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸有深遠(yuǎn)的影響，因此治療過程中要密切觀察血清嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（EOS）、免疫球蛋白（IgE）、白細(xì)胞介素-3（IL-3）等過敏介質(zhì)、自身免疫介質(zhì)的變化來進(jìn)一步調(diào)整治療方案。治療前兩組患者IgE、EOS、IL-3比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組患者的上述3項(xiàng)指標(biāo)水平均顯著降低，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療后觀察組的EOS、IL-3、IgE均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)

觀察組治療過程中3例發(fā)生胃腸道反應(yīng)，2例發(fā)生皮疹；對(duì)照組治療過程中2例發(fā)生胃腸道反應(yīng)，1例發(fā)生皮疹，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組高，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

兒童肺炎支原體肺炎是兒科較常見的疾病之一，若不及時(shí)治療會(huì)產(chǎn)生較多并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。肺炎支原體是小兒的呼吸道感染主要的病原體之一[5]。在臨床上患者常常表現(xiàn)為無定性的發(fā)熱，常常亞急性起病，或者咳嗽較嚴(yán)重，可引起較多器官損害，例如：出現(xiàn)猩紅熱皮疹、游走性關(guān)節(jié)炎或者非特異性肌痛、損害心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等等[6]。由于環(huán)境污染等較多因素影響，肺炎支原體感染的發(fā)生率逐漸上升[7]。支原體肺炎的預(yù)后與較多因素有關(guān)：患者的免疫情況、抗生素的敏感程度、是否合并有嚴(yán)重的并發(fā)癥、年齡以及感染病原體的數(shù)量和毒力大小[8]。支原體既不同于細(xì)菌也與病毒不同，屬于兩者之間的一種生物，它與細(xì)菌有相似之處，它可以生長(zhǎng)繁殖即使是在無細(xì)胞的培養(yǎng)基，并不是必須要寄宿在細(xì)胞內(nèi)，可以自己進(jìn)行分裂繁殖。支原體能夠隨著飛沫傳播侵入到呼吸道，通過較多機(jī)制破壞黏膜上皮細(xì)胞，使細(xì)胞腫脹變性、使纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，從而影響呼吸道黏膜的清除能力，而且可以產(chǎn)生有毒的代謝物質(zhì)可使纖毛細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)減弱，并且損害肺部細(xì)胞，使氣道發(fā)生水腫，浸潤甚至產(chǎn)生膿性分泌物，嚴(yán)重者甚至?xí)茐臍獾辣旧淼慕Y(jié)構(gòu)[9]。機(jī)體感染支原體后會(huì)發(fā)生免疫反應(yīng)，產(chǎn)生的相應(yīng)抗體會(huì)進(jìn)一步形成對(duì)除呼吸道以外的靶器官有損害作用的免疫復(fù)合物，導(dǎo)致肺外器官發(fā)生病變，影響小兒的生長(zhǎng)發(fā)育[10]。支原體無細(xì)胞壁，是由DNA、RNA以及蛋白質(zhì)構(gòu)成，有些通過作用于病原體的細(xì)胞壁的抗生素作用并不敏感。臨床上常使用喹諾酮類、四環(huán)素類或者大環(huán)內(nèi)酯類等藥物治療肺炎支原體感染。四環(huán)素類、喹諾酮類藥物對(duì)機(jī)體損害較大，可產(chǎn)生較多的不良反應(yīng)，使用較少，臨床上主要以大環(huán)內(nèi)酯類治療支原體肺炎[11]。大環(huán)內(nèi)酯類是通過對(duì)干擾病原體蛋白質(zhì)的合成起作用的[12]。endprint

紅霉素曾經(jīng)是治療肺炎支原體感染的首選藥物，紅霉素是大環(huán)內(nèi)酯類第一代藥物，能夠有效的降溫、止咳、控制臨床癥狀，但是紅霉素的療程較長(zhǎng)，耐受性也比較差，產(chǎn)生較多的副作用，口服治療時(shí)吸收率比較低，對(duì)胃腸道的刺激較大，而且可導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高，靜脈滴注是注射部位較疼痛，會(huì)導(dǎo)致靜脈炎，在臨床上受到了很大的限制[13]。阿奇霉素是第二代大環(huán)內(nèi)酯類，其具有強(qiáng)大的細(xì)胞穿透能力，可通過與核糖體的50s亞單位結(jié)合來影響RNA翻譯成蛋白質(zhì)這一過程，從而對(duì)蛋白質(zhì)的合成具有抑制作用，進(jìn)而可抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)和增殖。阿奇霉素在組織中的半衰期為68 h，在組織及細(xì)胞中濃度是血濃度的10～100倍，血藥濃度較高，抗菌譜也較廣[14]，阿奇霉素組織滲透力較強(qiáng)，能夠快速吸收進(jìn)入血內(nèi)，快速滲入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)達(dá)到較高的濃度，阿奇霉素在體內(nèi)的分布比較廣泛，在感染部位濃度更高，尤其在支氣管、肺部感染處濃度更加高，支原體屬于細(xì)胞內(nèi)的微生物，阿奇霉素能起到較好的抗菌作用[15]，能夠快速的控制癥狀。阿奇霉素的毒性也較低，不良反應(yīng)較少，阿奇霉素雖然主要通過肝腎進(jìn)代謝，但大部分的藥物主要經(jīng)糞便排出體外，對(duì)肝腎損害較少，有研究表明[16]阿奇霉素的療效及安全性較優(yōu)于紅霉素。但由于阿奇霉素靜脈注射制劑含有酯化物，對(duì)肝臟特別是嬰兒肝臟一定的損害，故其注射劑的使用，特別是對(duì)嬰兒，《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)》（2015年版）[3]認(rèn)為要慎重，目前臨床上對(duì)排除重癥的兒童肺炎支原體肺炎，采用的往往是首次口服幾天的阿奇霉素后，休息4 d，再口服3 d的序貫療法；但首次口服持續(xù)時(shí)間有幾種方案。在該研究通過對(duì)首次口服5 d和3 d的兩種序貫療法的比較，得出的結(jié)論是首次口服5 d休息4 d再口服3 d的方案治療效果較首次口服3 d的顯著，總有效率，MP-IgM轉(zhuǎn)陰率，EOS、IgE、IL-3下降均更好，且不良反應(yīng)無明顯改變，與較多學(xué)者研究結(jié)果較一致。

綜上所述，在治療兒童支原體肺炎感染時(shí)采用阿奇霉素序貫療法，先口服5天，停4天再口服3天療效較好，不良反應(yīng)較少，在臨床上可廣泛使用，但是研究?jī)?nèi)容較少，可針對(duì)靜滴阿奇霉素的序貫療法進(jìn)行研究。

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（收稿日期：2017-10-21）endprint